* В случае, если количество Поручителей (физических лиц

Заявление – анкета*
1. Запрашиваемая форма государственной поддержки
Сумма
Срок (мес.)
Форма государственной
поддержки
согласно Указу
Президента Чувашской
Республики
от 17.02.2005 г. № 15
Способ погашения кредита
Аннуитетные платежи
Дифференцированные платежи
1.
1.
3.
4.
В качестве обеспечения предлагаю:
Поручительства физических лиц
Поручительство юридического лица
Гарантия субъекта Российской Федерации
Гарантия муниципального образования
Залог недвижимого имущества
Залог транспортных средств
Залог мерных слитков драгоценных металлов
Залог ценных бумаг
Залог иного имущества
Начальный капитал, направляемый Кандидатом в качестве
оплаты части стоимости приобретаемого имущества
(не заполняется при оформлении заявления на выплату
единовременного пособия на первоначальное обустройство)
2. Сведения о Кандидате
Ф.И.О.
Дата рождения
|__|__||__|__||__|__|
Место рождения
Менялись ли Ф.И.О.
Да
Нет
В случае их изменения указать предыдущие Ф.И.О. с указанием причины и
даты изменения:
Паспорт
серия |______|-|___|
№ |__|__|__|__|__|__|
кем выдан
когда выдан
|__|__||__|__||__|__|
Адрес регистрации
|__|__|__|__|__|__|
Семейное положение
Холост / не замужем
В разводе
Женат / замужем
Вдовец / Вдова
телефон (вкл. код)
Брачный контракт
Да
Нет
Иждивенцы
кол-во
их возраст
Из них детей
кол-во
их возраст
В случае, если количество Поручителей (физических лиц) больше предусмотренного в заявлении-анкете,
ее необходимо дополнить соответствующими разделами и графами
*
Адрес проживания:
|__|__|__|__|__|__|
Собственное
По найму
У родственников
|____________|
Место работы:
телефон (вкл. код)
Должность:
3. Сведения о Поручителях (физических лицах)
Ф.И.О.
Степень родства
Менялись ли Ф.И.О.
В случае их изменения указать предыдущие Ф.И.О. с указанием причины и даты
изменения:
Да
Нет
Паспорт
Дата рождения
|__|__||__|__||__|__|
кем выдан
Место рождения
когда выдан
серия |______|-|___|
№|__|__|__|__|__|__|
|__|__||__|__||__|__|
Адрес регистрации
|__|__|__|__|__|__|
телефон (вкл. код)
Семейное положение:
Холост / не замужем
В разводе
Женат / замужем
Вдовец / Вдова
Адрес проживания:
|__|__|__|__|__|__|
Брачный контракт
Да
Нет
Собственное
По найму
Место работы:
Ф.И.О.
Иждивенцы
Из них детей
кол-во
их возраст
кол-во
их возраст
У родственников
|____________|
телефон (вкл. код)
Должность:
Степень родства
Дата рождения
Место рождения
|__|__||__|__||__|__|
Менялись ли Ф.И.О.
Да
Нет
Паспорт
серия |______|-|___|
№|__|__|__|__|__|__|
В случае их изменения указать предыдущие Ф.И.О. с указанием причины и даты
изменения:
кем выдан
когда выдан
|__|__||__|__||__|__|
телефон (вкл. код)
Адрес регистрации
|__|__|__|__|__|__|
Семейное положение:
Холост / не замужем
В разводе
Женат / замужем
Вдовец / Вдова
Адрес проживания:
|__|__|__|__|__|__|
Место работы:
Брачный контракт
Да
Нет
Собственное
По найму
Иждивенцы
Из них детей
кол-во
их возраст
кол-во
их возраст
У родственников
|____________|
Должность:
телефон (вкл. код)
4. Сведения о Поручителе (юридическом лице)
Наименование организации:
Основные реквизиты организации:
Адрес фактический
Контактный телефон
Факс
Банковские реквизиты
5. Среднемесячные доходы Кандидата и Поручителей (физических лиц) за
последний год
Среднемесячные доходы
Кандидат
Поручитель
Поручитель
Поручитель
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
по основному месту работы
по совместительству
Пенсия
сдача в аренду недвижимости
проценты , дивиденды
Гонорары
прочие (указать какие)
6. Среднемесячные расходы Кандидата и Поручителей (физических лиц) за
последний год
Среднемесячные расходы
подоходный налог
страховые взносы в пенсионные
фонды
профсоюзные взносы
алименты и т.п.
обслуживание кредитов
налоги (для ПБОЮЛ)
прочие (указать какие)
Кандидат
(Ф.И.О.)
Поручитель
Поручитель
Поручитель
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
7. Долговые обязательства Кандидата и Поручителей (физических лиц)
Обязательства по полученным формам государственной
поддержки
Кандидат
(Ф.И.О.)
Главный распорядитель бюджетных средств по оказанию
гос. поддержки
Дата оказания гос.поддержки
Вид гос.поддержки
Срок действия договора о работе Кандидата
производственной сфере в сельской местности
Обязательства по предоставленным
поручительствам
в
Поручитель
Поручитель
Поручитель
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
За кого дано поручительство
Кому дано поручительство
Обязательства по поручительству
Срок действия поручительства
Остаток задолженности по основному
обязательству, в обеспечение которого
дано поручительство
8. Сведения о жилье, для приобретения (строительства, реконструкции) которого испрашивается
государственная поддержка.
(Заполняется только Кандидатом. Для получения иных форм гос.поддержки этот раздел анкеты не заполняется).
Наименование
недвижимости
объекта
Вид объекта недвижимости
Единственная
для
проживания
Дополнительная
Адрес объекта
|__|__|__|__|__|__|
Сделка
Конкретная
Предполагаемая
Стоимость объекта недвижимости
По договору купли-продажи
(договору об инвестировании
строительства)
Предполагаемая
приобретаемого
недвижимости
цена
объекта
Сметная
стоимость
строительства
(реконструкции)
Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время Главным распорядителем бюджетных
средств по оказанию гос.поддержки всех сведений, содержащихся в Заявлении - анкете.
ПодписьКандидата:
(Ф.И.О.)
(подпись)
(Ф.И.О.)
(подпись)
(Ф.И.О.)
(подпись)
(Ф.И.О.)
(подпись)
Подпись поручителя:
Подпись поручителя:
Подпись поручителя:
_________________________________
“_____” __________________ 200___ г