3. Заявка

Приложение № 3
к Положению
о порядке предоставления займов
пайщикам – юридическим лицам
ЗАЯВКА
Просим Вас рассмотреть вопрос о предоставлении__________________________________ займа.
(наименование организации)
Дата оформления Заявки
«__» ______________ 201 г.
Заемщик
Основные реквизиты
Дата регистрации
Орган регистрации
ОГРН
ИНН
Местонахождение
(юридический адрес)
Почтовый
адрес
(фактический адрес)
e- mail
Телефон
Факс
Сфера деятельности
Отрасль
Основные поставщики
Основные покупатели/
заказчики
Лицензируемые виды
деятельности
Наличие счетов*
Наименование банка
Полное наименование организации
Краткое наименование
Прежние наименования и даты изменения
Указывается основная отрасль и вид деятельности
Указываются 5 основных поставщиков: наименование, основные условия расчетов, вид
приобретаемой продукции / услуги
Указываются 5 основных покупателей/заказчиков: наименование, основные условия
расчетов, вид поставляемой продукции / услуги.
Перечислить виды деятельности, осуществляемые в соответствии с лицензиями
Расчетный счет
Указать наличие/ отсутствие задолженности по оплате налогов и сборов( указать
Наличие
задолженности перед каких).
бюджетом
Размер
Уставного Указывается размер Уставного капитала в тыс. руб.
капитала
Акционеры / Участники
Указывается ОПФ и полное
Указывается (для резидентов):
Указывается доля в уставном
наименование юридических лиц /
- для юридического лица - ИНН;
капитале в % (обыкновенные /
ФИО физических лиц, владеющих 5% - для физического лица - дата привилегированные акции)
акций / долей и более
рождения (ч.м.г.), адрес постоянной
регистрации, серия, № паспорта,
когда и кем выдан.
Указывается (для нерезидентов):
- для юридического лица – дата
регистрации, №регистрации,
регистрирующий орган; адрес
местонахождения;
- для физического лица - дата
рождения (ч.м.г.), гражданство,
адрес проживания, № паспорта,
когда и кем выдан.
Конечный бенефициар бизнеса
Указывается ОПФ и полное
наименование, юридического лица /
ФИО физического лица,
являющегося фактическим
выгодоприобретателем,
получающим основной доход от
бизнеса .
В случае не представления сведений
о конечном бенефициаре
указывается причина отказа.
Указывается (для резидентов):
Указывается опосредованная доля
- для юридического лица - ИНН;
участия бенефициара в УК
- для физического лица - дата Заемщика
рождения (ч.м.г.), адрес постоянной
регистрации, серия, № паспорта,
когда и кем выдан.
Указывается (для нерезидентов):
- для юридического лица – дата
регистрации, № регистрации,
регистрирующий орган; адрес
местонахождения;
- для физического лица - дата
рождения (ч.м.г.), гражданство,
адрес проживания, № паспорта,
когда и кем выдан
Сведения о единоличном исполнительном органе-физическом лице
(обязательно оформление согласия физического лица на обработку персональных данных)
Ф.И.О.
Дата рождения (ч.м.г.)
Должность и дата вступления в нее
Адрес постоянной регистрации
Реквизиты документа,
Указывается серия, № паспорта, когда и кем выдан
удостоверяющего личность
Параметры кредитной сделки
Вид испрашиваемого займа:
Займ
Примечание
Указать на какой вид займа претендует компания
Изменение условий действующих
договоров (№№ и даты
действующих договоров)
Сумма займа
Срок займа
Целевое назначение займа (краткое описание проекта)
РАСКРЫТЬ : Характер предполагаемой сделки, договоры на поставку, наименование ценностей, сырья,
количество, цена, стоимость, срок окупаемости проекта планируемая
Экономическое обоснование проекта ( расчеты на период срока действия предполагаемого займа )
1 мес
Статьи доходов и расходов
2мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
И т.д. на
весь период
займа
Выручка от реализации (с НДС)
Затраты связаны с осуществлением
текущей деятельности ( расписать состав
затрат)
Предполагаемая прибыль от сделки
Проценты за пользованием займом /
сумма ОД, подлежащая возврат
Налог на прибыль
Чистая прибыль
Источник погашения займа(выручка от реализации продукции работ, услуг; реализация дебиторский
задолженности; реализация имущества, закупленного на средства займа; реализация иного имущества, с
указанием размеров планируемой выручки)
Обеспечение кредита
Вид обеспечения:
Вид обеспечения
Краткая характеристика
имущества /
Наименование поручителя
(гаранта)
Раскрыть по каждому
виду обеспечения (
залог, поручительство,
иное обеспечение)
Кредитная история заемщика
Стоимость / Сумма
Балансовая
стоимость
Залоговая
стоимость
Банк-кредитор
Сумма
(тыс.руб. в
эквиваленте)
Дата
погашения
по договору
Фактическая
дата
погашения
%%
ставка
(годовых)
Залоговое обеспечение
по договору
Задолженность по кредитам на день подачи заявки
Банк-кредитор
Сумма
Дата
Дата
(тыс.руб. в
получения
погашения
Обеспечение
по договору
%%
ставка
(годовых)
Примечание
(количество
пролонгаций и т.п.)
эквиваленте)
Дата
получения
кредита
кредита
Предоставление информации в Бюро кредитных историй
__________________________________________
_____________________________________________
(наименование заемщика)
(согласно, не согласно – нужное подчеркнуть)
На предоставление _________________________________ в бюро кредитных историй информации,
предусмотренной статьей 4 Федерального закона «О кредитных историях» №218-ФЗ от 30.12.2004г.
Код субъекта ____________________________________________________________________________________
(код субъекта кредитной истории состоит из букв русского и латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кода не должна
быть менее четырех знаков, максимальная не должна быть более пятнадцати знаков. Глава 2 п. 2.13 Указания ЦБ РФ от
31.08.2005 г. №1610-У)
Руководитель предприятия
(Подпись)
Главный бухгалтер
(Подпись)
М.П.
___________________
/ ___________________________ /
(Ф.И.О)
____________________
(Ф.И.О)
/ ____________________________ /