Аномалии развития брюшной стенки (J. Dinei) 336
advertisement
Аномалии развития брюшной стенки Врожденные грыжи пуповины При грыжах пуповины часть органов брюшной полости помещается в расширенной пуповине и амниотическом мешке. При грыжах пуповины диаметром менее 5 см (omphalokele minor), как правило, в грыжевом мешке содержатся только петли тонких кишок. При грыжах же диаметром более 5 см (omphalokele major) грыжевой мешок имеет форму полушара и кроме кишок содержит и значительную часть печени. Содержимое грыжевого мешка покрыто тонкой пленкой амниона, в средине которой «начинается» пуповина. Этот амниотический мешок во время родов может лопнуть, в таких случаях отмечается эвентрация органов брюшной полости. Эта аномалия отмечается в 0,2°/оо случаев и часто сопровождается мальротацией. Малая грыжа пуповины При небольших грыжах пуповины, когда содержимое грыжевого мешка состоит только из петель тонкой кишки, немедленная операция сразу после рождения ребенка не представляет трудностей. Вблизи от границы амниона и кожи проводится кожный разрез, вскрывается брюшная полость и после перевязки пупочных сосудов содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость (рис. 5-250.), после чего проводится ступенчатое (послойное) закрытие операционной раны (рис. 5-256). Большие грыжи пуповины При крупных грыжах пуповины Gross предложил проводить двухэтапную операцию. Амниотический мешок обводится циркулярным разрезом, но сохраняется; кожный разрез продолжается вниз и вверх до лонной кости и мечевидного отростка (рис. 5-2ба). Затем по обеим сторонам кожа и подкожная клетчатка, насколько возможно, отпрепаровыва-ются со своего основания вбок так, чтобы кожа над мешком амниона могла быть сшита (рис. 5-266). Таким путем, собственно говоря, создается искусственная грыжа брюшной стенки, покрытая кожей; эта грыжа по мере растяжения брюшной полости становится все меньше и меньше. В возрасте же 1—2 лет, когда содержимоегрыжевого мешка при] надавливании руками уже может быть возвращено в брюшную полость, может быть проведена и вторая операция. Избыток кожи и амнион иссекаются, после чего проводится послойная реконструкция брюшной стенки. Эта операция проводится лишь в таких благоприятных случаях, когда кожа уже при рождении на обеих сторонах как бы находится на стороны амниотического мешка. Таким образом, края мобилизованной кожи могут быть соединены безо всякого натяжения. Консервативное лечение При крупных грыжах пуповины операция по Gross часто не может быть выполнена без значительного натяжения кожи. В таких случаях уже на протяжении многих лет проводится консервативное лечение по Grob. Амниотический мешок смазывается 2% меркурохромом, что приводит к его утолщению, сморщиванию и медленной эпи-телизации. Rehbein в тех же целях применяет антибиотические присыпки. Реконструктивная операция в таких случаях проводится в возрасте 1—2 лет. Однако во многих местах от такого лечения отказались, ибо было описано несколько случаев ртутного отравления. Многоэтапный способ Schuster По предложению Schuster в последние годы на передний план выступил еще один метод лечения больших грыж пуповины: покрытие их мешком 336 Рис. 5-25. Операция при пупочной грыже (omphalokele minor), а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого мешка; б) послойное закрытие брюшной стенки Рис. 5-26. Операция при большой пупочной грыже (omphalokele major) по Cross, а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи; б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона Рис. 5-27. Операция при большой пупочной грыже по Schuster. а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона; ^изготовление мешка из силастика;в^ подшивание края кожи к силастиковому мешку 337 из синтетического материала (силастика). В случае неповрежденного амниотического мешка проводится циркулярный разрез через кожу и все слои брюшной стенки, затем кожный разрез продолжается вниз и вверх (рис. 5-27а). К медиальному краю прямых мышц живота на обеих сторонах пришивается пластинка из силастика, обе пластинки над амниотаческой оболочкой сшиваются друг с другом (рис. 5-276). Кожа с двух сторон отпрепаровывается и по возможности без натяжения — подшивается к боковой части мешка из силастика (рис. 5-27в). Через несколько недель, когда содержимое мешка уже может быть возвращено в брюшную полость, мешочек из силастика вскрывается, содержимое его сдавливается шпателем, при этом часть его оказывается в брюшной полости, после чего мешок опять зашивается. Эта манипуляция повторяется до тех пор, пока органы брюшной полости постепенно не смогут разместиться в увеличившейся за это время брюшной полости. После третьей-четвертой операции кожа, мобилизованная по обеим сторонам, уже, как правило, может быть сшита. После этого проводится кожный разрез, органы брюшной полости окончательно размещаются в брюшной полости, остатки синтетического мешка удаляются, а брюшная стенка послойно сшивается. Этот способ может быть применен и при лопнувшем грыжевом мешке; конечно, в таких случаях синтетический мешочек покрывает непосредственно выпавшие органы, а не амнион. закрытие брюшной стенки, даже после отхождения мекония, возможны очень редко. В таком случае наиболее надежным также является применение способа Schuster: многоэтапной операции, состоящей из расширения отверстия в брюшной стенке вниз и вверх, покрытие выпавших кишок мешком из силастика, постепенное их оттеснение в брюшную полость. Операция при врожденной грыже пупка Врожденные грыжи пупка — результат недостаточного закрытия пупочного кольца. Грыжевой мешок, выпячивающийся через грыжевое кольцо между влагалищами прямых мышц живота, обычно имеет размер горошины или грецкого ореха. Врожденные пупочные грыжи у де- Рис. 5-28. Укрепление закрытия пупочного кольца полоской пластыря Операция при gastroschisis (paraomphalokele) Oastroschisis возникает при отсутствии средней части брюшной стенки на правой стороне нормально отходящей пуповины на участке 1 -6 см. Через это отверстие еще во время внутриутробной жизни выпадает значительная часть желудочно-кишечного тракта (от желудка до сигмо-видной кишки), стенки кишок и брыжейка утолщаются, возможно, даже слипаются. Во всех случаях эта аномалия сопровождается различной степени укорочением брыжейки и кишечного тракта. Эта аномалия встречается значительно реже, чем грыжи пуповины, от которых ее отличает парамедиальная локализация, нормальное отхождение пуповины, отсутствие амниотического мешка и выпадение всего желудочнокишечного тракта. Печень же, как правило, остается в брюшной полости. Операция должна быть проведена немедленно после рождения ребенка, чтобы предотвратить возможность инфицирования выпавших кишок. Выпавшие кишки с утолщенной стенкой и брюшная полость по своему объему весьма непропорциональны, а потому помещение выпавших органов в брюшную полость и первичное ступенчатое Рис. 5-29. Операция при врожденной грыже пупка. а) Кожный разрез в форме полукруга; 6) резекция жировой клетчатки и препаровка грыжевых ворот; в) шов брюшины после иссечения грыжевого мешка; г) закрытие грыжевых ворот п пришивание кожи к мышце 338 Рис. 5-30. Аномалии пупочно-кишечного протока: а) пупочно-кишечный свищ; б) пупочный свищ слизистой Кишинев cysta vitellina; г) пупочно-кишечная связка; д) Мекелев дивертикул вочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. Врожденные грыжи пупка склонны к спонтанному заживлению, ущемление их отмечается крайне редко, а потому спешить с проведением операции не следует. Спонтанному закрытию пупочного кольца способствует вдавливание пупка новорожденного в брюшную полость и склеивание полосками пластыря двух кожных складок по бокам от пупка поверх помещенного в пупочное кольцо марлевого тампона (рис. 5-28). Однако спонтанное заживление часто отмечается и без этого. Поэтому операцию обычно проводят только после достижения ребенком года, за исключением тех случаев, когда диаметр грыжевых ворот превышает 1 см. В этих случаях едва ли можно рассчитывать на спонтанное заживление. Операция проста. Кожа над пупком рассекается по полукругу примерно на половине окружности пупка (рис. 5-29а). Затем кожа пупка отделяется от грыжевого мешка, край же грыжевых ворот циркулярно отпрепаровывается (рис. 5-296). После резекции грыжевого мешка брюшина сшивается поперечными (рис. 5-29в), а грыжевые ворота — продольными узловатыми швам. Во избежание образования мертвого пространства середина внутренней поверхности кожи пупка подшивается ко дну раны (рис. 5-29 г). Кожная рана закрывается несколькими узловатыми швами или скрепками, пупок после наложения на него небольшого марлевого шарика придавливается к основанию с помощью полоски лейкопластыря. ком исчезает, от пупочно-кишечного протока не остается и следа. При патологическом развитии обратное развитие пупочно-кишечного протока полностью или частично задерживается, в результате чего возникают различные патологические состояния. Наиболее часто встречающиеся из них показаны на рис. 5-30. Наличие пупочно-кишечного свища (ductus omphaloentericus persistens; рис. 5-ЗОа) следует предполагать, если из пупка выделяется слизистокровянистое отделяемое, меконий или кал. Диагноз может быть подкреплен путем зондирования или рентгеновского исследования с контрастным веществом. Пупочный свищ должен быть закрыт оперативным путем сразу же после рождения ребенка, ибо в результате повышения впутрибрюшного давления может произойти выпадение пупочно-кишечного протока через свищевой ход. Вытягивая за собой через пупочное кольцо и подвздошную кишку, выпадая, проток может вызвать непроходимость кишечника. Операция несложна. Окаймляющим разрезом удаляется пупок, проникая через слои брюшной стенки, отпрепаровывают ход от пупка до подвздошной кишки. Этот ход поперечно отсекается с антимезентериальной стороны кишки, отверстие в кишке закрывается поперечными узловатыми серосерозными швами (рис. 5-31). На месте Аномалии развития пупочнокишечного протока Пупочно-кишечный проток (ductus omphaloentericus, синоним: ductus vitellointestinalis) в ранней фазе эмбрионального развития через пупок соединяет среднюю кишку, из которой позднее развивается подвздошная кишка, с желточным мешком. При нормальном развитии проток этот полностью атрофируется, соединение кишки с пуп- Рис. 5-31. Операция при пупочно-нишечном свище, а) Циркулярный разрез кожи; б) иссечение кишечного свища из противоположного брыжейке края подвздошной кишки; в) закрытие отверстия подвздошной кишки узловатыми серосерозными швами в поперечном направлении 339 иссеченного пупка брюшная стенка закрывается послойно. Пупочный свищ слизистой кишки (рис. 5-306) имеет в длину несколько миллиметров, это выстланный слизистой кишки ход, выделяющий слизистый секрет. Он идет от пупка в брюшную полость и слепо заканчивается. Оперативное вмешательство состоит в радикальном удалении свищевого хода и послойной реконструкции брюшной стенки. Недостаточное закрытие внешнего конца протока приводит к патологии, получившей название «слезящийся пупок». Она возникает, когда после отторжения культи пуповины в глубине пупка остается небольшое количество грануляционной ткани, которая отделяет серозную жидкость. Эта остаточная грануляционная ткань прижигается карандашом ляписа или соскабливается острой ложкой. Бывает, что концы пупочно-кишечного протока, как обращенный к пупку внешний, так и обращенный в сторону кишки внутренний, претерпевают нормальное обратное развитие, но средняя часть протока остается открытой, образуется киста. Такая киста — cysta vitellina (рис. 5-ЗОв) — может образоваться в любом месте между пупком и подвздошной кишкой. Как правило, это патологическое состояние не имеет симптомов, обычно кисту обнаруживают при оперативных вмешательствах, выполняемых совсем по иным показаниям. В таких случаях киста удаляется, иногда вместе со связкой, тянущейся к ней от пупка. Если после обратного развития пупочнокишечного протока остается бесполостная связка, то говорят о пупочно-кишечной связке (ligamentUm omphaloentericum) (рис. 5-ЗОг). Такая связка может иметь практическое значение, лишь поскольку она в течение жизни может в любое время вызвать странгуляционную непроходимость кишечника. Мекелев дивертикул (рис. 5-ЗОд) образуется из части пупочно-кишечного протока у его кишечного конца. Он встречается у 2—4°/о взрослого населения, т. е. является наиболее частой врожденной аномалией развития пупочнокишечного протока. О значении этой аномалии и ее оперативном устранении речь пойдет ниже (см. стр. 520). Рис. 5-32. Аномалии урахуса. а) Пупочно-пузырный свищ; б) пупочный свищ урахуса; в) внутренний свищ урахуса; г) киста урахуса формированию той или иной аномалии. Наиболее часто встречающиеся из этих аномалий показаны на рис. 532. Обычно эти аномалии сопровождаются сужением шейки мочевого пузыря и мочеточников; такие сужения могут явиться первопричиной того, что урахус частично или полностью остался открытым. Урахус, открытый по всей его длине — пупочнопузырный свищ (рис. 5-32а) встречается очень редко. В таких случаях отмечается периодическое выделение мочи из пупка. Свищевой ход не всегда можно зондировать, однако введенный зонд указывает направление к мочевому пузырю. Выявить расположение свищевого хода помогает впрыскивание в мочевой пузырь контрастного вещества. Оперативное вмешательство состоит в радикальном иссечении свищевого хода до верхушки мочевого пузыря. Отверстие, возникшее на мочевом пузыре, закрывается кетгутовыми швами, при этом нужно следить, чтобы шовный материал не касался просвета пузыря. Операция может быть успешной лишь при том условии, что до нее были устранены возможные сужения шейки пузыря или мочеточников. В пожилом возрасте пупочно-пузырный свищ возникает при обструкции нижних отделов мочеиспускательного канала, когда повышающееся Аномалии развития урахуса вследствие обструкции внутрипузырное давление Урахус — отрезок аллантоиса, идущий от открывает просвет не полностью закрытого урахуса. верхушки мочевого пузыря до пупка, после О пупочном свище урахуса (рис. 5-326) говорят в рождения человека преобразующийся в тех случаях, когда остается открытым только бесполостной тяж, ligamentum umbilicale пупочный конец этого протока. При этом в medianum. Эта связка образует складку области пупка можно видеть отделяемое, секретипариетальной брюшины (plica umbilicaUs mediana). При патологии обратное развитие урахуса полностью или частично задерживается, что ведет к 340 руемое урогенитальным эпителием, выстилающим свищевой ход. Оперативное лечение состоит в иссечении свищевого хода, имеющего длину в несколько миллиметров, вместе с удалением пупка, затем реконструкции брюшной стенки. Внутренний свищ урахуса (рис. 5-32в) означает, что открытым остается урахус на участке в несколько миллиметров при впадении в пузырь, возникает т. н. дивертикул пузыря. Оперативное его удаление обосновано лишь в случаях воспаления или образования камней. Наиболее частой аномалией развития урахуса является киста урахуса (рис. 5'32г), которая возникает, если оба конца протока закрыты, а средина его остается открытой. Если киста небольшая и содержимое ее стерильно, то она может оставаться бессимптомной. Однако киста может достигнуть размеров мужского кулака, в таких случаях наиболее правильно как можно скорее удалить ее, что возможно даже в грудном возрасте. Операция проводится внебрюшинно, без открытия брюшной полости, чем предупреждается возникновение перитонита. Если киста инфицируется, то наблюдается высокая температура, лейкоцитоз, чувствительность при надавливании в подпупочной области. При этом кисту легко диагностировать. В таких случаях возможно лишь широкое открытие абсцедирующей кисты. Если же в результате инфекции погиб и выстилающий полость кисты эпителий, операция может привести к полному выздоровлению. В противном случае в более поздний период следует удалить стенки кисты. Приложение. Техника обменных переливаний крови у новорожденных Обменные переливания крови у новорожденных обычно проводятся педиатрами, но на помощь может быть призван и хирург. Показанием для обменного переливания крови у новорожденного чаще всего служит гипербилирубинемия. Ее необходимо понизить с уровня, угрожающего возникновением ядерной желтухи, до уровня, при котором серое вещество мозга уже не повреждается. Для оценки уровня билирубина были составлены различные диаграммы, в которых учитывалась этиология гипербилирубинемии большой степени, зрелость и возраст новорожденного, клиническая картина и результаты лабораторных анализов. С учетом всех этих факторов было установлено, что при уровне билирубина сыворотки в 12—26 л<г/100 мл необходимо обменное переливание крови. Причинами гипербилирубинемии могут быть: 1) несовместимость по резус-фактору, 2) несовместимость по группе крови, 3) функциональная печеночная недостаточность (главным образом у преждевременно рожденных детей). Целью обменного переливания крови, кроме уже отмеченной необходимости понизить уровень билирубина, является удаление из крови ребенка находящихся в ней антител и замена сенсибилизированных эритроцитов на здоровые, функционально активные красные кровяные тельца. В редких случаях показаниями к обменным переливаниям крови являются септико-токсические состояния при различных заболеваниях, например, сепсис, обширные ожоги, отравления (са-лицилловые) и пр. Количество крови новорожденного составляет примерно 100 мл на кг веса тела. Обменное переливание крови требует трехкратного объема крови новорожденного, у недоношенных детей достаточно и меньшего количества крови. В случае несовместимости по резус-фактору переливается свежая резус-отрицательная кровь. При несовместимости по группе крови лучше всего переливать т. н. «искусственную кровь»: суспензию кровяных телец резус-негативного донора нулевой группы в плазме АБ. Переливается цитратная кровь. Поскольку высокое содержание цитрата вызывает дефицит кальция, что может привести к тетаническим судорогам, на каждые 100 мл переливаемой крови вводится и 2 мл 10°/, глюконата кальция. рН цитратной крови, как правило, сдвинута в кислую сторону, для нейтрализации ее необходимо вводить 2—3 мэкв NaHC03 на кг веса тела ребенка. Кровь для перфузии согревают до Температуры тела на водяной бане. До 5—7 дня после рождения легко выполнить обменное переливание крови через пупочную вену. Эта вена выделяется в результате препаровки верхнего конца культи пуповины, в просвет пупочной вены на глубину 5—8 см вводится полиэтиленовая трубка. Обменное переливание крови проводят в закрытой системе 5 или 10 мл-овыми шприцами. Обмен крови необходимо проводить очень медленно. 100 мл крови нельзя вводить менее чем за 15 минут. В ходе переливания крови нужно постоянно следить за кровообращением и дыханием новорожденного. Венозное давление при вертикальном положении полиэтиленовой трубки измеряется очень легко. По окончании перфузии обычно через канюлю вводят антибиотики. Целесообразно после обменного переливания крови наложить на кожу пупка Z-образный шов, чтобы при необходимости повторения переливания крови, сняв его, можно было бы вновь использовать пупочную вену. Через неделю после рождения, как правило, найти пупочную вену с открытым просветом уже не удается. В таких случаях обменное переливание крови проводят через большую подкожную вену бедра, которая отпрспаровывается на участке овальной впадины. Через эту вену как можно глубже вводят синтетическую канюлю, по возможности в нижнюю полую вену, и с помощью такой канюли выполняют обменное переливание крови. 341
