Для России проблема участия населения в оплате медицинской
advertisement
Оценка последствий введения новых форм участия населения в оплате медицинской помощи Селезнева Е.В. Научный сотрудник Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Для России проблема участия населения в оплате медицинской помощи является на сегодняшний день одной из самых актуальных. С начала 1990-х годов существует значительный разрыв между обязательствами государства по предоставлению бесплатных медицинских услуг и размерами их финансового обеспечения. Увеличение государственных расходов на здравоохранение во второй половине 2000-х годов не сдержало рост расходов населения на медицинские услуги и лекарства. Вплоть до последнего времени стоимость бесплатной медицинской программы помощи государственных населению не гарантий покрывается оказания государственным финансированием: в 2012 году дефицит средств составил 14,4% (Минздрав РФ, 2013). Сохраняющийся дефицит ресурсов обусловливает необходимость и неизбежность участия пациентов в финансировании оказания медицинской помощи. В существующей структуре расходов российского населения на лечение превалируют формы прямой оплаты (оплата в кассу, неформальные платежи). Вследствие асимметрии информации между пациентами и поставщиками медицинских услуг механизм прямой оплаты медицинских услуг не обеспечивает эффективного контроля качества оказываемых услуг и обусловливает высокие риски возникновения катастрофических по величине расходов. В данных условиях соплатежи являются своего рода компромиссом здравоохранения между пациентов необходимостью и страхованием привлечь населения к финансированию от возникновения катастрофических расходов на лечения. Перспективы введения соплатежей в России рассматриваются в работах Ф.Кадырова, Л.Попович, И.Шеймана, С.Шишкина (Шейман, 2000; Кадыров, 2004; Шейман, 2007; Шишкин, Попович, 2009). Однако на сегодняшний день отсутствуют непосредственные количественные оценки последствий соплатежей, и именно этим вопросам в первую очередь посвящена данная работа. Цель данной работы – оценить последствия введения различных схем участия населения в оплате медицинской помощи и лекарств. В ходе исследования были решены следующие задачи: 1) Предложена схема расчетов для оценки последствий введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь на основе данных опроса населения. 1 2) Произведен прогноз изменения объемов потребления медицинской помощи, расходов населения и бремени расходов, а также оценены возможные доходы системы здравоохранения в случае внедрения различных схем соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь и расходы системы на программу по возмещению части стоимости приобретенных лекарств. С точки зрения модели, лежащей в основе исследования, вводимая для населения сооплата сокращает реальные доходы пациентов на величину соплатежей, а вводимая компенсация расходов со стороны государства, напротив, увеличивает доходы. Индивиды реагируют на подобное уменьшение/увеличение доходов, сокращая или увеличивая потребление медицинских услуг и лекарств. При этом мерой реакции населения на описанное изменение уровня благосостояния является эластичность спроса на медицинские услуги или лекарства по доходу. Такие оценки эластичностей были получены в ходе регрессионного анализа данных РМЭЗ. Эластичности вычислялись по формуле b* I1 , Q1 где - эластичность спроса по доходу, b – регрессионный коэффициент при доходе, I1– среднее значение дохода до введения сооплаты, Q1 – среднее потребление (количество случаев обращения к врачу) до введения сооплаты. Для улучшения качества регрессионных моделей, на основании которых производился расчет эластичностей, использовались натуральные логарифмы величин. Оценивалось влияние не напрямую дохода, а натурального логарифма от величины душевых доходов в семье индивида. При моделировании спроса на медицинскую помощь использовался показатель натурального логарифма от количества посещений врача в год. Эмпирической базой исследования являются данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ. Оценки эластичность спроса на медицинские услуги по доходу были получены в ходе регрессионного анализа данных 18-20 волн РМЭЗ (2009-2011 годы). Прогноз последствий введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь произведен на данных РМЭЗ 2011 года. Панельный характер данных, используемых для изучения влияния дохода на потребление, позволил оценить как объединенные регрессионные модели, так и модели с индивидуальными эффектами. С точки зрения статистики, факторы спроса на медицинские услуги и лекарства наиболее адекватно описывают модели с фиксированным эффектом. 2 Согласно данным РМЭЗ, существует значимая и прямая зависимость потребления медицинской помощи и лекарств от величины доходов пациента. При этом потребление лекарств является более чувствительным к изменению дохода, нежели потребление медицинской помощи. Коэффициент эластичности спроса на медицинские услуги по доходу (логарифма потребления по логарифму дохода) для населения старше 18 лет составляет 0,99. Указанные значения являются верхними границами доверительных интервалов оценок эластичностей. Обращение к максимальным возможным значениям обусловлено стремлением зафиксировать как можно более широкий масштаб последствий введения новых форма сооплаты, как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Цена ошибки, недооценивающей последствия, является много большей, чем цена ошибки с переоценкой. На основании вычисленных значений эластичности производился прогноз последствий введения различных форм сооплаты. В работе проведена оценка последствий введения следующих форм сооплаты: 1) Соплатежи населения в виде фиксированной суммы за каждое посещение государственного медицинского учреждения при обращении за амбулаторной помощью. 2) Соплатежи населения в виде фиксированной суммы за каждый койко-день пребывания в государственном стационаре. С помощью разработанной схемы расчетов могут быть оценены последствия введения фиксированных соплатежей любого размера с освобождением от уплаты групп населения по признаку доходов, наличия инвалидности, занятости, состава семьи. В данной работе произведена оценка последствий одного определенного варианта для каждой из форм сооплаты, которые сам по себе не претендует на то, чтобы быть оптимальными. Тестировалось введение соплатежей в размере 30% от реальной стоимости 1 амбулаторного посещения и 1 койко-дня в стационаре в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской населению России на 2011 год. Уплате соплатежей за медицинскую помощь, амбулаторную и стационарную, «подлежало» населения трудоспособного возраста старше 18 лет с душевыми доходами выше прожиточного минимума и не имеющего инвалидности. Для каждой схемы были рассчитаны следующие показатели последствий. Для пациентов, подлежащих уплате соплатежей или получению компенсации расходов на лекарства: 3 изменение объемов потребления в ответ на удорожание или удешевление лечения для пациента в результате внедрения новых форм участия в оплате; изменение в расходах населения на лечение; изменение доли расходов на лечение в доходах домохозяйств; изменение количества пациентов, несущих катастрофические по величине расходы; увеличение расходов государственной системы здравоохранения и ее дополнительные доходы, созданные внедрением новых форм. При введении фиксированных соплатежей за каждое амбулаторной посещение в размере 75 рублей (30% от средней стоимости амбулаторного посещения в программе государственных гарантий) для населения трудоспособного населения старше 18 лет, не имеющего инвалидности и проживающего в семьях с доходами выше прожиточного минимума оплате медицинской помощи подлежат 59,7% совершеннолетних граждан. Среднее количество посещений в год среди пациентов, уплачивающих соплатежи, изменится не существенно – менее, чем на 1. Выявленная зависимость изменения потребления в ответ на соплатежи различной величины демонстрирует, что для изменения среднего количества посещений в год на величину, большую единицы, необходимо ввести соплатеж в размере порядка 2000 рублей за посещений. Душевые частные расходы на амбулаторную помощь в расчете на 30 дней на 1 пациента, подлежащего соплатежам, увеличатся на 20% - с 466,8 рубля до 562,5 рубля. Средняя доля расходов на амбулаторную помощь в душевых доходах увеличится в 1,3 раза – с 2,5% до 3,2%. При этом увеличение бремени расходов будет более ощутимым в группах населения с низкими доходами (рисунок 1). Доходы системы здравоохранения при введении данной схемы сооплаты составили бы 32,4 миллиардов рублей в ценах 2011 года, следовательно, смогли бы покрыть 13,6%1 дефицита программы государственных гарантий 2011 года. Таким образом, введение соплатежей за амбулаторную помощь приведет к умеренному сокращению потребления медицинской помощи, однако значительно увеличит расходы населения на данный вид медицинских услуг. 1 Совокупный дефицит территориальных программ государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи составил в 2011 году 238,0 миллиардов рублей (данные Доклада о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2011 году Министерства здравоохранения РФ) 4 5,0% 4,5% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1 (бедные) 2 3 До соплатежей 4 5 (богатые) После введения соплатежей Рис. 1. Средняя величина доли расходов на амбулаторную помощь в душевых доходах до и после введения соплатежей (среди пациентов, подлежащих соплатежам и обращавшихся за амбулаторную помощь в течение 30 дней до опроса) Источник: РМЭЗ Введение фиксированных соплатежей за каждый койко-день, проведенный в стационаре, в размере 480 рублей (30% от средней стоимости койко-дня в программе государственных гарантий) для населения трудоспособного населения старше 18 лет, не имеющего инвалидности и проживающего в семьях с доходами выше прожиточного минимума заставит доплачивать за лечение 42,3% пациентов стационаров. Поскольку тестируемая модель не предполагала, что пациент может повлиять на длительность пребывания в больнице, было сделано допущение, что соплатежи не изменят потребления стационарной помощи (вариант отказа от госпитализации не рассматривался в связи с отсутствием данных о влиянии стоимости лечения в стационаре на решение проходить лечение). Однако значительный рост величины и бремени расходов на лечение в стационаре позволяет спрогнозировать отказы от госпитализации и сопраженные с ними негативные эффекты для здоровья населения. Душевые частные расходы на стационарную помощь за 3 месяца в расчете на 1 пациента, подлежащего соплатежам, увеличатся в 3,8 раза - со 2200 рублей до 8300 рублей. Средняя доля расходов на стационарную помощь в душевых доходах увеличится в 4,1 раза – с 4,7% до 19,6%. Введение соплатежей увеличивает регрессивность распределения бремени расходов (рисунок 2). Количество пациентов с катастрофическими расходами на стационарную помощь возрастет в 5,3 раза - с 11,6% до 61,2%. Доходы системы здравоохранения при введении данной схемы сооплаты составили бы 59,2 миллиарда рублей в ценах 2011 г., что позволило бы сократить дефицит программы государственных гарантий на 24,9% (с 238,0 до 178,8 миллиардов рублей). 5 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 (бедные) 2 3 До соплатежей 4 5 (богатые) После введения соплатежей Рис. 2. Средняя величина доли расходов на стационарную помощь в душевых доходах до и после введения соплатежей Источник: РМЭЗ Одновременное введение описанных схем соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь сократит дефицит финансирования программы государственных гарантий на 38,5%. Существенным риском введения соплатежей является рост социальной напряженности (Селезнева, 2013). Как уже было упомянуто, лишь небольшая часть населения поддерживает введение соплатежей. Поддержка же данной меры напрямую зависит от того, насколько население связывает введение соплатежей с возможным улучшением доступности медицинской помощи. Негативное отношение населения к соплатежам может смягчить, например, сокращение неформальных платежей. Для этого часть собранных от соплатежей средств должна быть направлена на повышение оплаты труда медицинским работникам. При этом перечисляемые им средства не должны зависеть от объемов оказываемой им помощи, чтобы не стимулировать медицинских работников к увеличению объемов помощи. Наконец, при введении соплатежей государство столкнется с противоречием соплатежей норме Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый гражданин РФ имеет право на медицинскую помощь, предоставляемую бесплатно в государственных медицинских учреждениях. Введение соплатежей при получении медицинской помощи в государственных медучреждениях является серьезным политическим решением. Результаты проведенных расчетов демонстрируют возможности применения разработанной методики для анализа последствия введения различных вариантов соплатежей и компенсаций стоимости лекарств, параметры которых могут быть изменены. 6 Используемая литература 1. Кадыров Ф.Н. (2004) Соплатежи // Менеджер здравоохранения. №11. 2. Минздрав РФ (2012) Доклад о реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации в 2011 году. 3. Минздрав РФ (2013) Доклад о реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации в 2012 году. 4. Селезнева Е.В. (2013) Готовность населения к участию в оплате медицинской помощи / Сборник трудов XIV Апрельской международной конференции НИУ ВШЭ по проблемам развития экономики и общества. - М.: НИУ ВШЭ. 5. Шейман И.М. (2000) Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. №5,6 6. Шейман И.М. (2007) Платные медицинские услуги или фиксированные соплатежи? // Здравоохранение. №1. http://www.socpolitika.ru/rus/social_policy_research/analytics/document559.shtml 7. Шишкин С.В., Попович Л.Д. (2009) Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения / Научные труды ИЭПП, №125Р. 7
