Договор номер………………. на проведение лечения с оплатой в полном объёме Заключён дня ……………………... в Жорах между: Клиникой Эндоскопической Хирургии ООО, находящейся по адресу: Жоры, ул. Банкова 2, зарегистрированной в Реестре Предприятий Районным Судом в Гливицах, Хозяйственный Отдел НСР с номером 0000096538, ИНН: 651-15-79-636, ОГРН 276894259-00022, представляемая: 1. Веслав Добровольски — Президент Управления 2. Хэнрик Нога — Вице-Президент Управления 3. Марек Ендрыщик — Вице-Президент Управления именуемой далее КЛИНИКОЙ и ………………………………………………………………………………………....проживающим в …….………………………….……. на ул. …………………………………….. с документом, удостоверяющим личность ….......серия……… номер……………………….. УЭК:……………………………….., именуемым далее ПАЦИЕНТОМ, был заключён договор следующего содержания: §1 На основании заявления ПАЦИЕНТА с датой………………………….. КЛИНИКА обязуется провести лечение ПАЦИЕНТА, заключающееся в проведении операции: ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… именуемой далее ОПЕРАЦИЕЙ. §2 1. ОПЕРАЦИЯ будет проведена на территории КЛИНИКИ в Жорах на ул. Банкова 2. 2. Клиника свидетельствует о том, что имеет все необходимые разрешения для проведения ОПЕРАЦИИ, а также диспонирует помещениями и медицинской аппаратурой, которые отвечают требованиям соответствующих нормативных актов, выданных Министром Здравоохранения и Социального Обеспечения. 3. ОПЕРАЦИЯ будет проведена с участием врача хирурга, имеющего соответствующую квалификацию и специализацию для данного вида ОПЕРАЦИИ. §3 1. ОПЕРАЦИЯ будет проведена дня …………………………… . Дата проведения ОПЕРАЦИИ может быть изменена с согласия обеих сторон. 2. Если проведение ОПЕРАЦИИ в назначенный день будет невозможно по причинам независимым от КЛИНИКИ, то КЛИНИКА обязана в срочном порядке сообщить об этом ПАЦИЕНТУ. 3. ПАЦИЕНТ имеет право отказаться от данного договора относительно проведения ОПЕРАЦИИ или согласовать новую дату её проведения. 4. В случае отступления ПАЦИЕНТА от договора, ПАЦИЕНТ обязан в срочном порядке сообщить об этом КЛИНИКЕ, в сроке не позднее 7 дней перед запланированной ОПЕРАЦИЕЙ. 5. Дата ОПЕРАЦИИ может быть также изменена по причине болезни ПАЦИЕНТА. §4 1. ПАЦИЕНТ обязан самостоятельно прибыть в КЛИНИКУ и также её покинуть после ОПЕРАЦИИ. 2. Прибывая на назначенную ОПЕРАЦИЮ, ПАЦИЕНТ должен иметь при себе предметы личного пользования, больничную одежду и средства личной гигиены в зависимости от потребностей ПАЦИЕНТА. §5 1. КЛИНИКА не несёт ответственности за потерю личного имущества ПАЦИЕНТА во время его пребывания в КЛИНИКЕ. §6 1. Время госпитализации после проведённой ОПЕРАЦИИ зависит от состояния здоровья ПАЦИЕНТА. 2. Дата выписки ПАЦИЕНТА из КЛИНИКИ назначает врач, проводящий ОПЕРАЦИЮ, согласовывая её с Главврачом КЛИНИКИ. 3. В обоснованных случаях, связанных с состоянием здоровья ПАЦИЕНТА, учитывая состояние его здоровья, Клиника оставляет за собой право перенесения ПАЦИЕНТА в другой медицинский центр с целью дальнейшего лечения. Данное решение принимает медицинский консилиум КЛИНИКИ. §7 1. Перед назначенной датой ОПЕРАЦИИ ПАЦИЕНТ должен ознакомиться со следующими документами: - анестезия A приложение номер 1 к договору, именуемое далее ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ АНКЕТОЙ, - ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК BO приложение номер 2 к договору, именуемое далее СОГЛАСИЕМ НА ОПЕРАЦИЮ. 2. После ознакомления с АНКЕТОЙ и СОГЛАСИЕМ НА ОПЕРАЦИЮ, ПАЦИЕНТ должен отвечать всем требованиям и условиям, содержащимся в документах, а также подтвердить это собственной подписью в указанных для ПАЦИЕНТА местах. 3. За достоверность информации, полученной от ПАЦИЕНТА и выполнение показаний в приложениях, отвечает ПАЦИЕНТ. 4. За последствия недостоверных данных и невыполнение рекомендаций, содержащихся в АНКЕТЕ, КЛИНИКА ответственности не несёт. 5. Обязательства, содержащиеся в §7 п. 1,2,3 в случае, когда ПАЦИЕНТ не имеет полной юридической способности, ложатся на его юридического представителя. 6. Предоперационная анкета и Согласие на операцию составляют интегральную часть данного договора. 7. Во время пребывания в КЛИНИКЕ ПАЦИЕНТ должен выполнять текущие рекомендации медицинского персонала. §8 Вознаграждение для КЛИНИКИ за лечение ПАЦИЕНТА: 1. Цена ОПЕРАЦИИ составляет…………………………………………………………..злотых, прописью………………………………………………………………………………… и будет оплачена из собственных средств ПАЦИЕНТА. 2. Цена за использование дополнительного оборудования и сверх стандартных имплантатов или медицинских материалов:…………………………………………………..……………..………… прописью: ………………………………………………………………………………… . 3. Цена госпитализации за каждые сутки - …………………………… . 4. После установления даты ОПЕРАЦИИ, ПАЦИЕНТ обязан в срочном порядке заплатить задаток в сумме ………………… в кассе или денежным переводом на счёт КЛИНИКИ. Данная оплата является основанием для вписания ПАЦИЕНТА в план операционных процедур. 5. Вознаграждение для КЛИНИКИ, указанное в § 8 п. 1 оплачивается перед датой ОПЕРАЦИИ, не позднее дня ОПЕРАЦИИ. 6. Вознаграждение для КЛИНИКИ, указанное в § 8 п. 2, 3 оплачивается после проведения ОПЕРАЦИИ, не позднее даты выписки ПАЦИЕНТА из КЛИНИКИ. 7. Если во время ОПЕРАЦИИ появится необходимость, которой Врач не мог предвидеть, т.е. проведение ОПЕРАЦИИ более дорогим методом с большим количеством имплантатов по цене, превосходящей 10% стоимости операционной процедуры, ПАЦИЕНТ обязан урегулировать необходимую сумму в полном объёме: однако если она не превышает 50% первоначальной суммы за ОПЕРАЦИЮ. Вознаграждение для КЛИНИКИ оплачивается на условиях § 8 п. 6. 8. В случае, если расходы за проведённую ОПЕРАЦЮ будут ниже, чем назначенная сумма в договоре, КЛИНИКА вернёт ПАЦИЕНТУ необходимую разницу в расходах. 9. Уплату платежа для КЛИНИКИ в форме денежного перевода следует направлять на банковый счёт: BNP PARIBAS Bank Polska S.A. 16 1600 1055 0002 3213 1068 7001 §9 В вопросах, не указанных в данном договоре, будут применены законы Гражданского Кодекса, Кодекса Врачебной Этики и другие законы, связанные с ведением врачебной практики. §10 Возможные споры между сторонами данного договора в первую очередь будут разрешаться путём примирения, в случае несогласия — через компетентный для КЛИНИКИ суд. §11 Договор составлен в двух экземплярах по одному для каждой из сторон. Клиника ………….…………………….……. подпись Пациент ……………………………………… подпись * В случае пациентов, не имеющих полной юридической способности, подписание договора ложится на их представителей или опекунов. Жоры, дня …………………………… Управлению Клиникой Эндоскопической Хирургии ООО находящейся по адресу: 44-240 Жоры, ул. Банкова 2 Заявитель:………………………………………………………………………………………… Адрес проживания:………………………………………………………………………………………….. Заявление о выражении согласия на лечение с оплатой в полном объёме Обращаюсь с просьбой о проведение хирургической процедуры с оплатой в полном объёме. Вместе с тем выражаю согласие на полное покрытие стоимости расходов, связанных с проведением лечения в Клинике Эндоскопической Хирургии ООО. Подав данное заявление, имею полное представление о том, что понесённые расходы на лечение не будут возмещены в рамках медицинского страхования. Заявитель: ..…….………………………………………….. Подпись, дата Выражаю согласие: ………………………………………….……….. Дата и подпись представителя Клиники Эндоскопической Хирургии ООО