Занятие 7. Иммунология воспалительных заболеваний полости

Занятие 7. Иммунология воспалительных заболеваний полости рта
1.Герпетическая инфекция (ВПГ)
2.Папиломавирусная инфекция
3.Кандидоз слизистых ротовой полости
Рецидивирующие инфекции ротовой полости
1.Герпетическая инфекция, кожно-слизистая форма
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex), распространены
повсеместно. Заражение вирусом герпеса 1 типа (HSV1, орофациальный тип) чаще
происходит в детском возрасте (от 1 до 5 лет) при контакте со слюной инфицированных
лиц, заражение вирусом герпеса 2 типа (HSV2, генитальный) – после начала половой
жизни.
Этиология. Вирус простого герпеса имеет диаметр 150-200 нм. Состоит из
двухцепочечной ДНК (80 генов), окруженной икосоэдрическим капсидом и белковой
оболочкой. Чувствителен к нагреванию (50-52°С), к УФО-излучению, этиловому спирту.
Устойчив к воздействию низких температур и высушиванию.
Патогенез и иммунитет. Первичной мишенью HSV1 являются эпителиальные
клетки. После непродолжительной репродукции в эпителии вирус мигрирует в
чувствительные ганглии, в которых размножается. Затем по аксонам чувствительных
нервов возвращается в эпителий и вызывает высыпания. Везикулы возникают вследствие
отслойки эпидермиса и содержат большое количество вируса. Если организм не способен
противостоять инфекции, возникает виремия и поражение внутренних органов.
Генерализованный герпес развивается в основном у новорожденных и больных с
иммунодефицитом. Для вирусов герпеса характерна пожизненная персистенция в нервных
клетках чувствительных ганглиев – тройничного, реже лицевого и блуждающего нервов.
Во время ремиссии геном вируса находится в латентном, неактивном состоянии.
Периодическая активация вируса и его распространение по нервным волокнам приводят к
появлению высыпаний. Провоцировать рецидивы могут различные факторы – травмы
ганглия, инсоляция, переохлаждение, стрессы, гормональные сдвиги, прием
иммунодепрессантов и сопутствующие инфекции. Для контроля инфекции имеет
значение как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Тяжелые формы чаще возникают
у больных с нарушениями Т-клеточного иммунитета.
Клиническая классификация.
Локализованные формы (герпетический стоматит, простой герпес кожи, язвеннонекротический герпес кожи и слизистых, герпетиформная экзема Капоши).
Генерализованные формы (энцефалит, серозный менингит).
Клинические проявления (кожно-слизистая форма).
Первичная HSV1инфекция часто протекает бессимптомно, но иногда наблюдается герпетический
гингивостоматит, реже – тонзиллит или фарингит. Стоматит проявляется в виде
пузырьков или язвочек, расположенных билатерально на эпителии слизистой оболочки
полости рта. Высыпания могут локализоваться на слизистой щек и неба, на языке.
Возможны воспаление и кровоточивость десен. Иногда инфекция распространяется на
губы и околоротовую область. Высыпаниям на слизистой полости рта обычно сопутствует
поднижнечелюстной лимфаденит, может быть повышение температуры. В течение 2-3
недель элементы заживают. Фарингит, как форма первичного герпеса встречается у детей
старшего возраста и клинически не отличим от фарингита другой этиологии.
При рецидивах герпеса высыпания чаще появляются на губах. При локализации в
ротовой полости всегда имеют односторонний характер. За 1-2 дня до появления везикул
отмечается чувство местного дискомфорта, жжение и зуд. Пузырьки вскрываются и
заживают за 1 неделю. У ослабленных больных возможно длительно не заживающее
поражение губ и соседних участков кожи.
Дифференциальный диагноз. Ветряная оспа, энтеровирусная инфекция
(герпангина), афтозный стоматит
Диагностика: ПЦР, РИФ (реакция иммунофлюоресценции), ИФА (IgM, IgG).
Лечение: При легком герпетическом стоматите терапия не обязательна,
необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта, при необходимости –
использование местных анестетиков. При среднетяжелой и тяжелой формах стоматита
назначается ацикловир 200 мг 5 р/сут. (у детей до 2-х лет 100 мг 5 р/сут) – 5 дней. У
взрослых – валацикловир (валтрекс) 500 мг 2 р/день 3-10 дней или фамцикловир (фамвир)
250 мг 3 р/день 5 дней).
Лечение рецидивов: ацикловир 200 мг 4 р/день 5 дней, валацикловир 500 мг 2
р/день 3-5 дней, фамцикловир 125 мг 2 р/сут. 5 дней.
Профилактика (супрессивная терапия): валацикловир 500 мг 1 р/сут. 4-12 мес.,
фамцикловир 250 мг 2 р/сут. до 1 года.
Профилактика (иммуномодулирующая терапия): при недостаточности Тклеточного звена иммунитета – полиоксидоний 6-12 мг ч/з день ректально №10
(доказательность В), изопринозин 50 мг/кг в 3-4 приема 10 дней, 10 дней перерыв, 3 курса
(доказательность С).
Папилломавирусная инфекция
Папилломавирусы человека (HPV) относятся к ДНК-содержащим вирусам и
насчитывают более 100 видов. Часть из них входит в состав нормальной микрофлоры
кожи.
Возбудитель передается через микротравмы кожи и слизистых контактно-бытовым
и половым путем. Инфицирование может происходить через слюну, хирургический
инструментарий, в результате орально-генитальных половых контактов.
Кофакторами для развития папилломавирусной инфекции являются курение,
частая смена половых партнеров, иммуносупрессия, болезни десен и зубов.
К основным клиническим проявлениям инфекции относят бородавки на коже или
дисплазии на слизистых оболочках полости рта или гениталий (кондиломы). Инфекцию
полости рта чаще вызывают HPV13 и HPV32.
Вирусы HPV16 и HPV18 имеют онкогенный потенциал и связаны с повышенным
риском рака шейки матки, а также со злокачественными образованиями носоглотки и
полости рта. Существует мнение, что с папилломавирусами связано 40-80% случаев рака
ротоглотки.
Патогенез и иммунитет. Папилломавирусы обладают выраженным тропизмом к
эпителию кожи и слизистых оболочек. Заражение клеток приводит к их трансформации,
напоминающей опухолевый рост.
Клинические проявления. Папилломы во рту имеют диаметр не более 1 см,
неровную поверхность, широкое основание («ножка»), розовый или белесый оттенок.
Могут локализоваться на небных дужках, миндалинах «ovule», языке, губах. Иногда
папилломы возникают на деснах и твердом небе у пациентов, которые носят неудобные
зубные протезы.
Диагностика: биопсия, цитологическое исследование, ПЦР
Лечение:
хирургическое,
электрокоагуляция,
криохирургия,
фотодинамическаяч терапия
Профилактика (иммуномодулирущая терапия): изопринозин 50 мг/кг/сут. в 3-4
приема 10 дней, 10 дней перерыв, 3 курса (доказательность С), иммунофан (50 мкг) 1
р/сут. в/м или ректально (100 мкг) 1 р/сут. 10 дней (доказательность С).
При бородавках на коже, кондиломатозе – имиквимод (альдара). Является
индуктором интерферона, увеличивает синтез ФНОα. Применяется местно 1 р/день, 2
раза в неделю – 16 недель.
Специфическая профилактика папилломавирусной инфекции – гардасил
(6,11,16,18 серотипы папилломавирусов), церварикс (16,18)
Кандидоз слизистых рот
овой полости
Грибы рода Candida обычно присутствуют на слизистой оболочке полости рта, их
часто обнаруживают на спинке языка, слизистой щек, зубных бляшках и зубных протезах.
Заболевание развивается при нарушении равновесия между защитными силами организма
и повреждающими факторами грибов.
Кандидоз полости рта имеет ряд предрасполагающих факторов:
 Возраст (дети до 6 мес. и пожилые лица)
 Травмирование слизистой оболочки (ношение зубных протезов)
 Лекарственная терапия (антибиотики, кортикостероиды, иммунодепрессанты)
 Недоедание
 Дефицит железа, витамина В12
 Сахарный диабет
 ВИЧ-инфицированность
 Лейкоз
 Ксеростомия
 Употребление пищи, богатой углеводами.
Патогенез и иммунитет. Существует два различных механизма развития
кандидоза: инвазивный и неинвазивный. Инвазивный путь обусловлен внедрением
нитчатой формы гриба в ткани. Микромицеты прикрепляются к эпителиальным клеткам
и проникают в эпителиальные слои, затем происходит инвазия за пределы базальной
мембраны, и, в условиях цитопении – лимфогематогенная диссеминация (системный
кандидоз с поражением внутренних органов). Неинвазивный кандидоз реализуется без
трансформации гриба в нитчатую форму. Грибы размножаются а просвете ротовой
полости, что вызывает развитие и углубление дисбиоза. К факторам врожденной
противогрибковой защиты относят барьерную функцию неповрежденной слизистой,
нормальную микрофлору полости рта, ток слюны и ее антибактериальные компоненты
(гистатины, комплемент). Большое значение в деструкции грибов имеют нейтрофилы.
Среди специфических механизмов в защите от грибов принимают участие оба звена
иммунитета – гуморальный (SIgA) и клеточный. Лица с первичным или вторичным Тклеточным иммунодефицитом очень восприимчивы к глубоким и поверхностным
микозам.
Клинические проявления
 Псевдомембранозный кандидоз (молочница) чаще поражает маленьких детей
и пожилых лиц, у других людей указывает на иммунодефицит. Развитию
псевдомембранозного
кандидоза
способствует
применение
ингаляционных
кортикостероидов у больных бронхиальной астмой. На слизистых оболочках образуются
кремово-белые бляшки, крошковидные налеты, легко снимающиеся шпателем. Под ними
обнаруживается покрасневшая слизистая оболочка, боль не характерна. Обычно
поражается мягкое небо, ротоглотка, язык, слизистая оболочка щек и десен.
 Эритематозный кандидоз. В зависимости от длительности заболевания
различают острый и хронический. Острую форму ранее называли атрофическим или
антибиотическим (после длительного курса системных или местных антибиотиков, а
также ингаляционных кортикостероидов). Единственная болезненная форма кандидоза.
При хроническом эритематозном кандидозе часто поражается слизистая оболочка неба
под полным или частичным верхнечелюстным протезом. Между поврежденной и
неповрежденной слизистой имеется четкая граница. Заболевание чаще развивается у лиц,
не снимающих протезы на ночь или имеющих старые протезы. Большое значение имеют
дефицит железа, витамина В12, сахарный диабет.
 Хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия). На
слизистых оболочках образуются неровные белые бляшки, не снимающиеся при
соскабливании, а также уплотнения, изъязвления. Обычно это двухсторонние очаги на
буккальных поверхностях. К факторам риска относят табакокурение, ношение протезов,
трение при жевании. Частота дисплазии эпителия при данном виде заболевания в 4-5 раз
выше, чем при других лейкоплакиях.
 Ангулярный хейлит. Заболевание проявляется эритемой, образованием корок и
трещин в уголках рта. В его развитии наряду с грибами участвуют также бактерии и
предрасполагающие факторы (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12,
сахарный диабет, ВИЧ, неудачные протезы). Возможно сочетание с оральным
кандидозом.
 Срединный ромбовидный глоссит. Candido-ассоциированное заболевание.
Ромбовидный очаг поражения располагается на спинке языка вблизи соединения
передних двух третей и задней трети.
Диагностика: Диагноз подтверждается микроскопией мазков, промывной
жидкости (нити мицелия) или культуральным методом (посев на среду Сабурова).
Лечение: пастилки с амфотерицином (10 мг) рассасывать 4 раза в день в течение
10-28 дней. Возможно местное применение геля с миконазолом на пораженные участки.
Больных инструктируют о необходимости снимать протезы на ночь и после очистки
погружать их в 2% р-ор хлоргексидина или 1% р-ор гипохлорита натрия.
Профилактика: бактериальные лизаты – имудон сублингвально по 2 т*3 р/день
14 дней (2-3 курса лечения в год) или исмиген по 1т*1 р/день натощак сублингвально 10
дней, 20 дней перерыв, 3 месяца.
Список литературы
1.Микробиология и иммунология для стоматологов: [пер. с англ.] / под ред. Р. Дж.
Ламонта, М.С. Лантц, Р.А. Берне, Д.Дж. Лебланка; пер. с англ. под ред. В.К. Леонтьева. –
М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с.
2. Recurrent aphthous stomatitis / L. Preeti, K.T. Magesh, K. Rajkumar, Raghavendhar
Karthik // J. Oral Maxillofac. Pathol. – 2011. – № 15(3). – P. 252–256. www.jomfp.in/article.asp
3. Recurrent Aphthous Stomatitis: An Update on Etiopathogenia and Treatment / Julieta
Ruiz Beguerie, Mariana Sabas // Journal of the Dermatology Nurses' Association. – 2015, Vol.7.
– № 1. – P. 8-12. nursingcenter.com/JournalArticle?Article_ID