Проявления герпетической инфекции в полости рта
реклама
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра терапевтической стоматологии О.И. Тирская Проявления герпетической инфекции в полости рта Учебное пособие Рекомендовано ФМС стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России в качестве учебного пособия для клинических ординаторов по специальности «Стоматология терапевтическая» Иркутск ИГМУ 2011 2 УДК 616.31:[616.523:616.9](075.9) ББК 56.612:55.142.27я77 П85 Рекомендовано ФМС стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 3 от 23.06.2011 г.) Составитель: О.И. Тирская - канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Рецензенты: Ю.М. Подкорытов - канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России В.А. Казимирский - канд. мед. наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Тирская, О.И. П85 Проявления герпетической инфекции в полости рта: учебное пособие / О.И. Тирская; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России. – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 39 с. В учебном пособии изложен комплексный подход к лечению больных рецидивирующими формами герпетической инфекции полости рта. Приведены возможности использования комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различную химиическую структуру и принципиально различный механизм действия, может приводить к усилению антивирусного эффекта. Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов по специальности «Стоматология терапевтическая» УДК 616.31:[616.523:616.9](075.9) ББК 56.612:55.142.27я77 © Тирская О.И., 2011 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………………………………………………………………….4 1. Этиология и эпидемиология ………………………………………………5 2. Патогенез инфекции, вызванной вирусом простого герпеса……………6 3. Классификация герпетической инфекции ……………………………….8 4. Клинические проявления ………………………………………………….9 5. Дифференциальная диагностика…………………………………………13 6. Лабораторная диагностика герпетической инфекции …………………16 7. Лечение герпетических инфекций……………………………………….18 7.1 Лечение в острый период болезни (рецидив)………………………….18 7.2 Терапия в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция, 8-15-й дни рецидива) …………………………………………………..21 7.3 Специфическая профилактика рецидивов герпетической инфекции с использованием герпетических вакцин (чаще инактивированных, рекомбинантных) через 2-3 месяца после окончания рецидива………………………………..22 7.4 Диспансерное наблюдение и реабилитация больных герпетической инфекцией…………………………..………22 8. Проявление поражений слизистой полости рта, вызванных другими представителями семейства герпевирусов...........................................................................22 8.1. Опоясывающий лишай…………………………………………………22 8.2. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные вирусом Эпштейна-Барра…………………………………23 8.3. Поражения, вызванные цитомегаловирусной инфекцией …………..24 8.4. Поражения, вызванные вирусом герпеса человека 8-го типа… …..26 9. Терапия герпетических поражений у беременных……………………..27 10. Терапия герпетических поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов..................................................................................................27 11. Роль герпетической инфекции в этиологии и патогенезе ряда заболеваний слизистой оболочки полости рта…………………………………………………..28 12. Средства терапии и профилактики герпетической инфекции (согласно этапам лечения)…………………………….…….29 12.1 Противовирусные препараты …………………………………………29 12.2 Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии………………………………...32 12.3 Иммуномодуляторы……………………………………………………33 12.4 Герпетические вакцины………………………………………………..33 Тестовые задания…………………………………………………………….34 Эталоны ответов к тестовым заданиям…………………………………….37 Рекомендуемая литература…………………………………………………38 4 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время известно 8 серотипов вирусов семейства Herpesviridae, выделеных от человека. Герпесвирусы широко распространены, они способны поражать многие органы и системы организма человека, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. Герпетический стоматит описан достаточно давно, но до настоящего времени лечение больных рецидивирующим герпесом представляет довольно сложную задачу. В ряде случаев, даже комплексная терапия больных не предотвращает рецидивов болезни и не оказывает существенного влияния на их частоту (В.А. Исаков, 1997; Л.Н. Хахалин, 1997). Основные герпесвирусы (от греческого «herpes» – ползучий) человека 1) Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) вызывает: • Лабиальный герпес • Герпес кожи и слизистых • Офтальмогерпес • Генитальный герпес • Герпетические энцефалиты и пневмониты 2) Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) вызывает: • Генитальный герпес • Неонатальный герпес 3) Вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса вызывает: • Ветряную оспу • Опоясывающий герпес 4) Вирус Эпштейн-Барр вызывает: • Инфекционный мононуклеоз • Назофариигиальная карцинома (чаще у китайцев) • Лимфома Беркитта (чаще у молодых африканцев) • Волосатая лейкоплакия 5) Цитомегаловирус. Поражает в основном внутренние органы, вызывая: • Врожденные поражения ЦНС • Ретинопатии • Пневмониты • Гепатиты • Сиаладениты 6) Вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов: • предполагают связь ВГЧ-6Б с внезапной экзантемой, • ВГЧ-7 – с синдром хронической усталости. 7) Вирус герпеса человека 8-го типа вызывает: • Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей • Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и СПИДом 5 Лимфопролиферативные заболевания: (лимфома первичного экссудата; многоочаговое заболевание Кастлема на). Таким образом, врач-стоматолог в своей практике может столкнуться с 45 типами семейства герпевирусов, однако наиболее часто это ВПГ-1. • 2. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Геном вируса простого герпеса (ВПГ) представлен линейной двунитевой ДНК с молекулярной массой 84–160 мD, содержащей около 80 генов. Вирусный геном упакован в капсид. Снаружи вирион покрыт трехслойной липопротеидной мембраной, между ней и капсидом находится еще одна оболочка, содержащая вирусные белки. ВПГ устойчив к действию низких температур, при которых сохраняет жизнеспособность десятилетиями. Вирус неустойчив к нагреванию: при температуре 50°С инактивируется через 30 мин., при 37°С – в течение 10 часов. Быстро разрушается под действием ультрафиолетовых, рентгеновских лучей, этилового спирта, эфира и других органических растворителей, протеолитических ферментов. На кожных покровах и влажных поверхностях различных предметов при комнатной температуре ВПГ выживает в течение 1–4 часов. Для вируса простого герпеса (ВПГ) 1 типа характерны: • короткий репродуктивный цикл, • высокая цитопатическая активность, • способность существовать в нервных ганглиях в латентной форме. Источником вируса герпеса могут являться: • больные люди с клинически видимыми проявлениями заболевания, • вирусоносители при латентной инфекции. В период вирусемии вирус обнаруживается в крови и моче, в различных биологических жидкостях в зависимости от локализации поражения: содержимом везикул, отделяемом эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, менструальной крови, околоплодных водах, вагинальном и цервикальном секретах, сперме. При латентной форме ВПГ также может присутствовать в биологических материалах, но в меньшем количестве. Пути передачи герпетической инфекции 1) Контактный путь передачи реализуется: • контактно-бытовым, • половым • парентеральным путями. Наиболее частый путь передачи инфекции для ВПГ-1 — контактнобытовой. Вирус передается через зараженные предметы: посуду, полотенце, игрушки, постельное белье, косметику. Возможна передача инфекции при поцелуях. 6 При генитальном герпесе ВПГ-2 передается половым путем, и большинство людей инфицируются с началом половой жизни. Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная ВПГ-1, не предотвращает заражения ВПГ-2, но тяжесть течения заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную и бессимптомную форму. В период вирусемии возможен парентеральный путь передачи инфекции (например, у наркоманов или при проведении медицинских манипуляций с использованием контаминированного инструментария при нарушении правил дезинфекции и стерилизации). 2) Вертикальный (от матери к плоду) реализуется: • Интранатально при генитальном герпесе у женщин во время прохождения плода по родовым путям. • Восходящим путем. • Трансплацентарно при любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении хронической у беременной, если имеется вирусемия. Если у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, риск инфицирования ВПГ ребенка составляет 40–50%; если у матери обострение герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже — менее 5%. 3) Воздушно-капельный (чаще при опоясывающем герпесе). 2. ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА 1. Первичное проникновение вирусов в организм осуществляется через слизистую оболочку или кожу, где и происходит его размножение. В инкубационный период, который продолжается от 2 до 17 дней, возможна первичная вирусемия и диссеминация вирусов в паренхиматозные органы и ткани, где они продолжают размножаться. Вирус внедряется в клетки эпителия, реплицируется и разрушает их. Пораженные клетки гибнут, происходит выброс биологически активных веществ, повреждение капилляров и соединительной ткани. На слизистых и коже появляются характерные везикулы. 2. Вирус эндоневрально, периневрально, интрааксонально проникает в чувствительные нервные окончания и в паравертебральные ганглии. В ядрах нейронов происходит репликация вируса. Помимо нейрогенного пути распространения герпетической инфекции, большое значение имеет гематогенный путь ее распространения в результате выраженного тропизма вируса к эритроцитам. ВПГ обнаруживается и на лимфоцитах, изменяет их хромосомный аппарат и функциональную активность. Зараженные клетки приобретают антигенные свойства. Затем по эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется. В продромальном периоде вирусы вторично выходят в кровеносное русло (вторичная вирусемия), в результате 7 чего вновь заносятся к слизистым оболочкам и коже - появляются новые высыпания. Наличие вируса в крови приводит к ряду изменений: лейкопении, сдвигу в лейкоцитарной формуле влево, повышению СОЭ, лимфоцитозу, нарушению свертываемости крови. 3. Через 2-4 недели после заражения при нормальном иммунном ответе происходит элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека. 4. При реактивации вируса происходит его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции). Возникает рецидив, возможна диссеминация инфекции. Предлагаются две гипотезы, объясняющие механизмы персистенции вируса простого герпеса и развитие рецидивов заболевания (В. Roizman, 1965). 1) Статическая гипотеза предполагает, что вирус герпеса находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Под влиянием «пускового фактора» вирус активируется и перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Роль «пускового фактора» может играть ослабление иммунологического контроля. 2) Динамическая гипотеза предусматривает постоянную репликацию и выброс из ганглия вируса герпеса. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывают микрофокусы инфекции, которые сдерживаются механизмами иммунологической защиты организма, что предупреждает рецидивы или ослабляет их проявления. Угнетение местного иммунитета способствует усилению репликации достигшего кожи вируса и возникновению рецидивов. При герпетической инфекции развивается недостаточность иммунной системы организма человека, связанная с ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Вируснейтрализующие антитела у пациента сохраняются в течение всей жизни, но они не могут предупредить возникновение рецидивов. По мере прогрессирования иммуносупрессии увеличивается частота рецидивов и распространенность очагов поражения. Процесс может принимать генерализованный характер (при ВИЧ-инфекции, терапии цитостатиками, глюкокортикоидами, лучевой терапии). Длительно протекающие или протекающие в тяжелой форме вирусные заболевания из-за вызываемых ими нарушений в иммунной системе рассматриваются в настоящее время как предраковые состояния. Патологическая анатомия Структурные изменения характеризуются увеличением в размерах пораженных клеток и их ядер, фрагментацией хроматина, краевым расположением его глыбок в ядре, просветлением центральной части ядра с наличием крупного базофильного или эозинофильного включения, а также мелкоглыбчатым распадом клеток. При наиболее выраженных альтеративных изменениях отмечается гибель отдельных клеток или их групп с 8 формированием очагов некроза. Помимо этого, выявляются расстройства кровообращения и некоторые другие неспецифические изменения. 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ 1. По механизму заражения Приобретенная первичная Врожденная рецидивирующ ая (вторичная) 2. По форме течения инфекционного процесса Латентная Локализов анная Распростран енная Генерализо ванная диссеминированная висцеральная Первичная герпетическая инфекция развивается при первом контакте человека с вирусом в любом возрасте и в 80–90% случаев протекает в субклинической форме. Наиболее частой формой первичного герпеса у детей является стоматит и острое респираторное заболевание. Могут наблюдаться различные поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаза. Для всех манифестных форм первичного герпеса характерен выраженный синдром интоксикации. Рецидивирующая герпетическая инфекция связана с активацией вируса, находившегося в организме человека в латентном состоянии. Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц. Локализация поражений при рецидивирующем и первичном простом герпесе обычно совпадают. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. Латентная - бессимптомная персистенция возбудителя, при которой нарушается полный цикл репродукции вируса и он находится в клетках хозяина в виде субвирусных структур. Локализованный простой герпес имеет ограниченную локализацию. 9 Распространенная форма характеризуется углублением очага поражения, его распространением сначала на близлежащие ткани, затем на отдаленные участки кожи и слизистых. Эта форма герпеса развивается у больных при иммунодефиците. При генерализованной герпетической инфекции выделяют висцеральную и диссеминированную формы. Висцеральная форма характеризуется поражением какого-либо органа или системы. Диссеминированная форма характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. Развивается эта форма герпеса у детей в возрасте до 1 месяца и при тяжелом иммунном дефиците. По локализации поражений различают: 1. Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвенно-некротический герпес, зостериформный герпес 2. Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит 3. Верхние дыхательные пути: острое респираторное заболевание 4. Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит 5. Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит 6. Нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит 7. Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит По тяжести течения заболевания Легкая Среднетяжелая Тяжелая 4. Клиника герпетических поражений слизистой оболочки полости рта ВПГ в полости рта может вызвать: первичную герпетическую инфекцию (острый герпес СОПР и губ) хронический рецидивирующий герпес СОПР и губ. 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 4.1. Stomatitis herpica acuta Стоматит, также как гингивит, фарингит и тонзиллит, является наиболее частым проявлением первичной инфекции, вызванной ВПГ-1, и чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста. Клинически выраженный первичный герпетический стоматит наиболее часто регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Дети до 6 месяцев к вирусу нечувствительны, что объясняется особенностями местного иммунитета СОПР. Инкубационный период заболевания обычно продолжается 6-8 суток, но может составлять от 2 дней до 4 недель. 10 Продромальный период (от нескольких часов до нескольких суток): В этот период при легкой форме (табл 1.)общие симптомы интоксикации могут отсутствовать. Возможно повышение температуры до 37°С при удовлетворительном состоянии. Для среднетяжелой формы характерно ухудшение самочувствия, аппетита, нервное возбуждение, капризы. Температура поднимается до субфебрильной. Возможны явления катаральной ангины или ОРВИ. Тяжелая форма проявляется всеми признаками острого инфекционного заболевания. Наряду с симптомами интоксикации—апатией, адинамией, головной болью, кожно-мышечной гиперестезией, наблюдаются функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы — аритмия, гипотония. Возможны носовые кровотечения, тошнота, рвота. Особенностью герпетической инфекции является раннее воспаление подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Катаральный период при легкой степени проявляется повышением температуры до субфебрильных значений, в полости рта — покраснением и незначительным отеком десен. Заболевание может окончиться катаральным гингивитом с повышенной кровоточивостью, минуя фазу высыпаний. При среднетяжелой степени симптомы общей интоксикации достигают пика, характерно повышение температуры до 38–39°С. Возможны явления ринита и конъюнктивита. В полости рта отмечается покраснение и отек всей слизистой оболочки. Катаральный гингивит может переходить в язвеннонекротический. Выражена гиперсаливация, наблюдаются вязкая слюна, запах изо рта, повышена кровоточивость слизистой оболочки. При тяжелой степени резко выражены симптомы интоксикации, снижение тургора кожи, цианоз, температура поднимается до 39–40°С. Характерны насморк, конъюнктивит, кашель. Симптомы в полости рта выражены в большей степени, чем при среднетяжелой форме. Возможные осложнения этого периода — развитие гипертермического синдрома и герпетического энцефалита. Период высыпаний характеризуется появлением на отечной и покрасневшей слизистой оболочке полости рта — губ, щек, языка, небных дужек, дна полости рта, миндалин, глотки и десен — одиночных или сгруппированных множественных мелких (1-2 мм) пузырьков с прозрачным содержимым. Пузырьки мутнеют, через 1–3 дня лопаются, и на фоне снижения температуры на их месте образуются эрозии и очаги некроза. Эрозии мелкие, округлой формы, с некрозом в центре, покрыты фибринозным налетом, они могут сливаться, образуя более крупные эрозии с фестончатыми краями. Характерна болезненность пораженных участков, затруднение при приеме пищи, слюнотечение. Возможно несколько последовательных волн высыпаний. Для легкой степени характерны одиночные высыпания на слизистой оболочке полости рта — не более 4–5. При среднетяжелой форме наблюдается до 20 очагов некроза; несколько волн высыпаний могут сочетаться с таковыми на кайме губ и коже вокруг рта. При тяжелой форме насчитывается до 100 очагов некроза на слизистой полости рта на разной стадии развития, со склонностью к 11 слиянию в обширные язвенные поверхности. Вовлекается также кожа лица, возможны высыпания на пальцах, слизистой оболочке гениталий и глаз. Табл. 1 Клинические проявления острого герпетического стоматита различной степени тяжести Степень тяжести интоксикации Количество элементов Появление элементов поражения Т° тела легкая средне-тяжелая тяжелая нет Заметные Выраженная признаки 2-5 До 20-25 До 100 и > сгруппированных сгруппированных пузырьков, пузырьков или пузырьков или сливающихся и эрозий эрозий образующих обширные эрозии возникают возникают возникают в однократно в 2-3 этапа 2-3 этапа Длительность до 37,5°С до 38,5°С чаще до 5 чаще до суток до 41°С 10-12 суток и более Период угасания. В этот период происходит очищение и эпителизация пораженных участков. Для легкой формы характерна эпителизация в течение 1–2 дней, однако катаральный гингивит может сохраняться еще 1–2 дня. При среднетяжелой форме эпителизация затягивается до 4–5 сут, при этом, наряду с воспалением и кровоточивостью десен, сохраняется лимфаденит и изменения формулы крови до 1–2 нед. При тяжелой форме заболевания указанные изменения носят более выраженный характер и могут держаться до 1 мес. 4.2. Herpes labialis acuta Локализация: граница красной каймы губ с кожей. Возникновению пузырьков предшествует ощущение зуда, онемения, жжения. Затем на отечно-гиперемированной коже появляются несколько сгруппированных пузырьков с прозрачным серозным содержимым, которое впоследствии мутнеет. После вскрытия образуются эрозии, покрывающиеся корочкой, под которой постепенно идет процесс эпителизации. Помимо местных проявлений, особенно у детей, при герпесе кожи могут быть признаки общей интоксикации: общая слабость, повышение температуры тела, головная боль и др. Через 6–9 дней от начала заболевания происходит 12 отпадение корочек, на их месте остается постепенно исчезающая пигментация. В типичных случаях весь процесс продолжается 1–2 недели. Заболевание сопровождается лимфаденитом. 4.3. Stomatitis herpica recidiva В большинстве случаев первый рецидив герпетического стоматита наступает менее чем через год после перенесенной острой инфекции. Факторы риска развития рецидивирующей герпетической инфекции: • наследственная слабость иммунитета к герпетической инфекции; • отягощенный внутриутробный и грудной периоды развития ребенка; • частые ОРВИ; • хронические заболевания ЛОР-органов; • заболевания глаз (кератиты, конъюнктивиты); • склонность к аллергическим реакциям, наличие экссу дативного диатеза; • наличие травмирующих факторов в полости рта; • тяжелая степень перенесенного ОГС. При рецидиве заболевания, по сравнению с первичным герпесом, синдром интоксикации выражен слабее или даже отсутствует. Это обусловлено наличием в организме антител к вирусу. Однако при наличии иммунного дефицита воспалительный процесс может распространяться вглубь слизистой оболочки, захватывать подлежащие ткани вплоть до их некротизации. Причины реактивации вируса: • переохлаждение, длительная инсоляция (УФоблучение), интоксикация, • авитаминоз, • травма слизистой оболочки, • аллергия, • стрессовые ситуации, переутомление, • хирургические вмешательства, • перенесенные грипп, пневмония, поражения зубов, тканей пародонта, • обострение хронических заболеваний • прием иммунодепрессантов (кортикостероиды, цитостатики). Клиника, как и при ОГС, характеризуется высыпанием мелких пузырьков на гиперемированном фоне. Возникновению пузырьков предшествует ощущение зуда, онемения, жжения, напряжения или боли. Типичная локализация высыпаний: граница красной каймы губ с кожей, кожа вокруг губ, крылья носа, твердое небо, десна, реже язык, щеки. Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах. Пузырьки с прозрачным 13 содержимым, располагающиеся группами. Пузырьки мутнеют, быстро вскрываются с образованием эрозий. Эрозии мелкие, округлой формы, покрыты фибринозным налетом, они могут сливаться, образуя более крупные эрозии с фестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Характерна болезненность пораженных участков. Эрозии на губах покрываются корками. Отмечается регионарный лимфаденит, сохраняющийся и после выздоровления. В зависимости от частоты рецидивов выделяют следующие формы рецидивирующего герпеса: • легкую (1-2 рецидива за 3 года), • среднюю (1-2 рецидива за год), • тяжелую (4-5 рецидивов за год или перманентно). 4.4. Поражение кожи При простом герпесе наиболее часто поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis) с указанной выше клинической симптоматикой. Однако существуют в атипичные формы кожных поражений: • Абортивная форма характеризуется появлением характерных для герпеса субъективных ощущений, но клиническая картина ограничивается развитием только эритемы и отека, без формирования пузырьков. • Отечная форма отличается резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать. • Зостериформный простой герпес, в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях), напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром выражен в меньшей степени. • Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений. • Язвенно-некротическая форма развивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно. • Герпетиформная экзема развивается у детей, реже у взрослых, страдающих простой экземой или атопическим дерматитом, а также имеющих иммунный дефицит. Заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 40°С, выраженным синдромом интоксикации. На коже появляются множественные эритематозно-пустулезные, папуло-везикулезные, буллезные высыпания. В дальнейшем образуются обширные эрозивные поверхности, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Заболевание протекает очень тяжело, возможен летальный исход. 14 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Аналогичные клинические симптомы могут наблюдаться при бактериальных и грибковых заболеваниях, травмах, приеме цитостатических медикаментозных препаратов, синдроме Стивенса-Джонсона. Основные дифференциально-диагностические критерии приведены в таблицах 2 и 3. Табл. 2 Дифференциальная диагностика острого герпетического стоматита Острый Аллергически герпетически й стоматит й стоматит Элемен Пузырьки, Эритема, ты эрозии, на пузыри, пораже губах- корки пузырьки, ния эрозии Пузырчат Многоформна Травматичес ка я кие экссудативная поражения эритема Пузыри, эрозии, корки, папулы, эритема Эрозия, язва слизистая губ, Любой участок Места щек, языка, СОПР травм небных дужек, дна полости рта, миндалин, глотки Слизистая губ, щек, переходная складка, дно полости рта, глаза, кожа Места травм (чаще слизистая губ, щек по линии смыкания зубов, язык) Пораже ние кожи Лицо, чаще Может быть область, прилегающая к красной кайме губ Подмышеч ные и паховые области, возможно шея Разгибательные Места травм поверхности кистей рук, голени, грудь – высыпания в виде «кокард». Состоян ие слизист ой гиперемиирова Разлитая нна, отечна, гиперемия, отек характерен гингивит Мало изменено Гиперемирована , отечна Начало заболев ания Острое, Контакт ухудшение аллергеном общего самочувствия, пузырькам предшествует ощущение зуда, онемения, жжения цитолог ия Гигантские многоядерные локализа ция Пузыри, эрозии Мало изменена с Медленное, Острое, может Связь с постепенно быть ухудшение травмирующи е общего м фактором состояния неспецифическо акантолити е воспаление, ческие 15 неспецифическо е воспаление неспецифическ ое воспаление клетки эозинофилия м\б клетки (Тцанка) Табл. 3 Дифференциальная диагностика проявлений хронического герпеса Хронический герпетически й стоматит Элемен ты пораже ния локализ ация Пузырьки, эрозии, корки Хроничес кий рецидиви рующий афтозный стоматит афта Пузырчат ка Хронический Многоформная рецидивирую экссудативная щий герпес эритема губ Траматичес кая эрозия Пузыри, эрозии пузырьки, корки Пузыри, эрозии, корки, папулы на коже, эритема граница Слизистая губ, кожи и щек, красной переходная каймы губ, складка, дно носогубная полости рта, складка, глаза, кожа крылья носа, щеки Эрозия Общее состояние не нарушено, пузырькам предшествуе т ощущение зуда, жжения Связь с травмирую щим фактором Десна, боковые поверхности языка, небо Слизиста Места я губ, травм щек, переходн ая складка, дно полости рта, язык Пораже Лицо, чаще нет Подмыше ние область, чные и кожи прилегающая паховые к красной области, кайме губ возможно шея Состоян гиперемииро венчик мало ие ванна, отечна гипереми изменено окружа и по краю ющей эрозии слизист ой Начало Общее Появлени Медленн заболев состояние не ю эрозий ое, ания нарушено, может постепен пузырькам предшест ное предшествуе вовать т ощущение ощущени зуда, е онемения, онемения, жжения жжения (меньше, чем при 16 Места травм (чаще слизистая губ, щек по линии смыкания зубов, язык) носогубная Разгибательные Места складка, поверхности травм крылья носа, кистей рук, щеки голени, грудь – высыпания в виде «кокард». небольшая гиперемирован мало гиперемия, а, отечна изменена инфильтраци я Острое, может быть ухудшение общего состояния Цитоло гия гигантские многоядерны е клетки герпесе) неспециф ическое воспален ие акантолит гигантские ические многоядерны клетки е клетки (Тцанка) неспецифическ ое воспаление неспецифи ческое воспаление 6. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В настоящее время наиболее часто используются следующие лабораторные методы: 1) методы выявления антигенов вирусов простого герпеса — иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ; 2) полимеразная цепная реакция (ПЦР); 3) цитоморфологические методы; 4) выявление антител с помощью ИФА (иммуноферментный анализ); 5) методы исследования и оценки иммунного статуса; 6) вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов про стого герпеса. Материалами, исследуемыми при выделении ВПГ в зависимости от локализации герпетических поражений могут быть содержимое везикул, соскоб клеток со слизистой, кровь. 1) Цитоморфологические методы заключаются в проведении световой микроскопии биологического материала после его окрашивания на предметном стекле определенным методом (по Папаниколу, по Селлеру-Павловскому, Романовскому-Гимзе и др.). Цитоморфологические методы являются быстрыми и дешевыми, но не позволяют дифференцировать изменения, вызванные ВПГ и другими герпесвирусами. Их чувствительность, по сравнению с культуральным методом, составляет всего 60%. Характерным при исследовании биологического содержимого пузырьков и соскоба с эрозий при герпетической инфекции является обнаружение гигантских клеток и внутриядерных включений. 2) Метод выделения вируса в культуре тканей является одним из наиболее чувствительных и специфичных методов диагностики герпетической инфекции. Чувствительность вирусологических методов 85-100%, специфичность 100%, время исследования 2-5 дней. Материалы от больного вносят в культуральные флаконы и наблюдают в течение 24 часов и более до полного развития цитопатического действия. Недостатком метода является необходимость получения культуры клеток, что не всегда возможно в вирусологических лабораториях по техническим причинам. 3) Метод обнаружения антигенов ВПГ в биологических субстратах является более доступным. Часто в практической работе используется метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с поликлональными или моноклональными антителами против ВПГ-1 и ВПГ-2. Исследуемый материал наносят на предметное стекло, фиксируют и затем проводят 17 иммуноцитохимическое исследование с помощью моноклональных или поликлональных антител. Метод ПИФ достаточно легко воспроизводим в обычной клинической лаборатории, не является дорогостоящим, чувствительность выше 80%, специфичность 90-95%. Метод ПИФ дает представление о морфологических свойствах клеток и изменении локализации антигенов ВПГ. Прямым признаком поражения клеток вирусами герпеса является обнаружение специфического свечения клеток. Косвенными признаками является: агрегация ядерного вещества, отслаивание кариолеммы; наличие т. н. «ядер-дырок», когда от ядра клетки остается только одна кариолемма; наличие внутриядерных включений. При постановке ПИФ врач получает не только качественную, но и количественную оценку состояния инфицированных клеток, что используют для оценки эффективности проводимой противовирусной терапии. 4) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является наиболее чувствительным и быстрым методом диагностики герпетической инфекции. ПЦР представляет процесс, состоящий из повторных циклов амплификации (копирования) специфической последовательности молекулы ДНК вируса с целью получения достаточно большого количества копий, которые могут быть выявлены обычными методами детекции. Очень высокая чувствительность метода ПЦР требует от врачей новых подходов к оценке результатов, полученных в лаборатории. Диагностическая значимость результатов во многом зависит от правильного взятия биоматериала для анализа из очагов поражения, адекватной предварительной подготовки биоматериала и своевременного проведения исследования. В качестве материала для исследования служит соскоб эпителиальных клеток с миндалин и мест поражений, кровь. Следует учитывать, что обнаружение в клинических пробах ДНК или РНК микроорганизмов, особенно возбудителей латентных инфекций, еще не означает наличия патологического процесса, не может автоматически интерпретироваться как диагноз заболевания и определять необходимость проведения этиотропной терапии. 5) Иммунофлюоресцентный метод. Мазки после специальной обработки флюоресцирующим препаратом просматривают под люминесцентным микроскопом. Положительным считается мазок, в котором содержится не менее 3 морфологически неизмененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией и типичной для ВПГ локализацией в ядре или ядре и цитоплазме одновременно. 6) Серологические методы лабораторной диагностики герпетической инфекции имеют незначительную диагностическую ценность. Наиболее часто для выявления антител к ВПГ используют иммуноферментный анализ (ИФА). Определяются комплексные антитела классов IgG и IgM, которые свидетельствуют об инфицированности человека и не всегда позволяют связать клинические проявления с ВПГ. Известно, что антитела к ВПГ выявляются у 90-97% обследованных лиц, не имеющих клинической симптоматики герпетической инфекции. Нарастание титров антител к ВПГ происходит в поздние сроки (через несколько недель) после заражения или реактивации 18 вируса и может не наблюдаться у иммунодефицитных больных. Титр антител не всегда соответствует клиническим проявлениям инфекции: у части бессимптомных носителей выявляются антитела в высоких титрах, тогда как у части пациентов с выраженной симптоматикой титры антител остаются низкими. 7. ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ Длительность, интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Выделяют 4 взаимосвязанных между собой этапа лечения (В.А. Исаков, Д.К. Ермоленко, 1991, 1996): 1) лечение в острый период болезни (рецидив). 2) терапия в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция, 8-15-й дни рецидива). 3) специфическая профилактика рецидивов герпетической инфекции с использованием герпетических вакцин. 4) диспансерное наблюдение и реабилитация больных герпетической инфекцией. 7.1 Лечение в острый период болезни (рецидив) Лечение на первом этапе складывается из общего и местного воздействия. 7.1.1 Общее лечение Рациональное питание больного занимает немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества и витамины, жидкой или полужидкой по консистенции, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением следует обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5%ным раствором анестезиновой эмульсии. Необходимо давать пациенту достаточное количество жидкости, особенно при интоксикации. В процессе еды следует назначать препараты, содержащие ферменты желудочного сока, так как при болях во рту рефлекторно падает ферментативная активность желез желудка. Препараты: 1) противогерпетические. Наилучший терапевтический эффект дает ацикловир (виролекс, зовиракс). Два ключевых свойства – высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека - позволяют считать АЦ препаратом первого ряда при лечении ГИ. 19 Используют и аномальные нуклеотиды второго поколения – валацикловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир). С меньшим эффектом можно применять специфические ингибиторы, тормозящие активность вируса, синтетического (бонафтон, теброфен, флореналь) или растительного (хелепин, алпизарин, госсипол, флакозид) происхождения. Эти группы противогерпетических препаратов подавляют только активную репликацию герпесвирусов, поэтому эффективны только в продромальный период и первые 2-3 суток заболевания. Разовое (курсовое) использование препаратов этой группы не предотвращает развитие рецидивов болезни, инфицирование родственным или новым типом герпесвирусов (В.А. Исаков и др., 1993; Л.Н. Хахалин, 1997). Режим дозировки всех препаратов смотри далее. 2) Интерферон или его индукторы. Интерферон блокирует синтез вирусспецифических белков, распознавая вирусные информационные РНК. К этой группе относятся препараты готового экзогенного интерферона (Реаферон-ЕС-Липинит) и стимуляторы выработки организмом собственного эндогенного интерферона (Полиоксидоний, Циклоферон, Анаферон). 3) В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 7-10 дней. 4) Природные антиоксиданты (витамины Е и С, кламин). Одним из механизмов снижения выработки интерферонов лейкоцитами больных рецидивирующей герпетической инфекцией является нарушение равновесия в системе «антиоксидантная активность – перекисное окисление липидов» (П.А. Джумиго, Т.Б. Семенова, 1990). В связи с этим в последнее время рекомендуется включать в терапию больных рецидивирующей ГИ препараты с антиоксидантной активностью. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) курсом 7-10 дней. 5) Гипосенсибилизирующие препараты (кларитин, зодак, ломилан), особенно при тяжелом процессе. 7.1.2 Местное лечение Перед каждым приемом пищи и процедурой обработки полости рта слизистую оболочку необходимо обезболить. Антисептическая обработка слизистой оболочки полости рта препятствует присоединению вторичной бактериальной инфекции. Применяют орошения полости рта раствором фурацилина 1:5000, 0,25% раствором хлоргексидина, 2% раствором миримистина, отваром ромашки после каждого приема пищи или обработку стоматологическим гелем Дентамет. Афты с некротическим налетом обрабатывают 1–2% раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), которые способствуют растворению нежизнеспособных тканей за счет расщепления белков. С первых дней развития заболевания и до периода угасания рекомендуется обрабатывать пораженные и неповрежденные участки слизистой оболочки полости рта противовирусными средствами 4–5 раз в день. 20 С этой целью используют 0,25% оксолиновую мазь, мазь ацикловир, 0,5%-ную теброфеновую мазь, зовиракс, растворы интерферона и неоферона. Гель «Пиралвекс» - противовирусное и противогрибковое действие. Можно назначить пациенту в виде спрея препарат Пропосол, обладающий противовирусным, антибактериальным, противовоспалительным, местным анестезирующим свойствами и заживляющим действием. В период угасания назначают кератопластические средства. Это прежде всего масляные растворы витамина А и В, облепиховое масло, каратолин, масло шиповника, мази с метилурацилом, кислородный коктейль. Особое внимание следует уделять гигиене полости рта. Чистку зубов рекомендуется проводить утром и вечером после приема пищи зубными щетками с мягкой щетиной с использованием противовоспалительных зубных паст. 21 ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Диета щадящая, обильное питье. Режим зависит от степени тяжести заболевания. При остром течении – постельный режим 4-6 дн. Обезболивающие (лидохлор, 5% анестезин в персиковом масле) Антимикробные (0,06% хлоргексидин, мирамистин 0,5% Н2О2) Противовирусные препараты: ацикловир, валтрекс, бонафтон и т.д. Некролитические (0,1-0,5% трипсин, ДНКаза) Нестероидные противовоспалительные (при температуре >39°С, болях): кетонал, индометацин, найз. Противовирусные мази (в первые 2-3 дня): 0,05% бонафтоновая, 0,5% адималевая, 0,5% ридоксоловая, крем ацикловир - на ВСЮ слизистую. Интерферон и его индукторы (виферон, циклоферон, неовир и т.д.) Гипосенсибилизирующие (кларитин, зодак, ломилан) Дезинтоксикационные (физр-р, полиглюкин) При тяжелом течении Антиоксиданты (витамины Е и С) при рецидиве Кератопластики (солкосерил дентальная адгезивная паста, актовегин и т.д.) ФИЗИОТЕРАПИЯ Лазеротерапия, КУФ, озонотерапия Антимикробные и фунгицидные (по показаниям) 7.1.3 Физиотерапевтическое лечение Низкоинтенсивная лазеротерапия. Параметры с противовоспалительным и обезболивающим действием (100-200 мВт\см2 по 25 мин) в ранней фазе; 100-400 мВт\см2 в развившейся фазе, по 1-2 мин, не более 14 процедур. В дальнейшем используются стимулирующие параметры (1100 мВт\см2 по 30-120 сек, не более 14 сеансов.) У ослабленных больных с вяло текущими изменениями - мощность 1-50 мВт\см2 по 30-120 сек. • 22 коротковолновое УФ-облучение эрозий или облучение их интегральным спектром. • Озонотерапия как общая, так и местная. • Фотогемотерапия – облучение крови ультрафиолетовым или лазерным светом (не ранее 5-7 дня заболевания или рецидива). • Общее УФ- облучение для повышения защитных сил и иммунологической реактивности организма Даже при применении современных схем комплексной терапии острых проявлений ГИ не всегда удается избежать повторного рецидивирования заболевания. В связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период. • 7.2 Терапия в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция, 8-15-й дни рецидива) При рецидивирующем герпесе после стихания острых явлений лечение необходимо продолжить. Основная цель второго этапа – это подготовка больного к вакцинотерапии. Препараты, назначаемые в этом периоде: • иммуномодуляторы. Назначение иммуномодуляторов предпочтительно не ранее 18-21-го дня при остром и 12-14-го дня при рецидивирующем герпесе (В.А. Исаков и др., 1993; Л.Н. Хахалин, 1997). • Адаптогены растительного происхождения (препараты женьшеня по 15-25 капель за 30 мин до еды, лимонника, аира, витамедина и др.). • При выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса коротким курсом (необходима консультация иммунолога). Проводится симптоматическое, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение, продолжается терапия хронических воспалительных заболеваний. Необходимо устранить очаги стоматогенной инфекции из пародонта, периодонта, придаточных пазух носа, ликвидировать сухость губ, возможность хронической травмы слизистой. Показано соблюдение режима труда и отдыха, диета должна быть разнообразной, богатой витаминами и микроэлементами. Продолжается применение средств с иммуномодулирующим эффектом (интерфероны и его индукторы). При выраженной иммуносупрессии необходима консультация иммунолога и может быть показано назначение препаратов тимуса (тималин по 10 мг внутримышечно ежедневно № 5). 7.3 Специфическая профилактика рецидивов герпетической инфекции с использованием герпетических вакцин (чаще инактивированных, рекомбинантных) через 2-3 месяца после окончания рецидива Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Вакцинацию проводят у 23 пациентов с частыми рецидивами после достижения стойкой клиникоиммунологической ремиссии (если это оказывается возможным). Можно использовать противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину с умеренной эффективностью, которую производит Санкт-Петербургский ИВС. Базовая схема вакцинации: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 1 раз в 4 дня, всего 5 инъекций. Через 10 дней после первого проводят второй курс. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации через 3-6-12 месяцев (И.Ф. Баринский и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин. Применение герпетической вакцины и циклоферона, а также герпетической поливакцины по 0,1 мг внутрикожно 1 раз в 3 дня № 5 совместно с гаммаглобулином по 3 мл 1 раз в 3 дня № 4 допускает вакцинацию в острой фазе или в первый же день обращения пациента в клинику при рецидиве (М.К. Русак, А.И. Каспина, В.А. Исаков, 2002). 7.4 Диспансерное наблюдение и реабилитация больных герпетической инфекцией Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторингом, санация хронических очагов инфекции, иммунореабилитация. Следует обратить внимание на закаливание организма, нормализацию питания, режима труда и отдыха, устранение стрессов и вредных привычек. Пациент должен быть информирован о провоцирующих факторах рецидива заболевания, чтобы попытаться установить, какие факторы способствуют обострению болезни у него. Необходимо рассказать пациенту о начальных симптомах ГИ, чтобы он мог как можно раньше начать применение ацикловира. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь избежать фазы образования эрозий. 8. ПРОЯВЛЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА, ВЫЗВАННЫХ ДРУГИМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ СЕМЕЙСТВА ГЕРПЕВИРУСОВ 8.1. Опоясывающий лишай Возбудителем является герпевирус 3 типа – Varicella-zoster. Наиболее часто поражаются грудные, шейный, пояснично-крестцовый, тройничный, лицевой нерв. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдаются при вовлечении II и III ветвей тройничного нерва. Заболевание часто развивается на фоне резкого снижения иммунитета. Клиника. Общие симптомы: лихорадка, недомогание, головная боль, парестезии и сильная боль по ходу пораженного нерва, имитирующая пульпит. Боль может сохраняться и после исчезновения высыпаний. Через 1-5 дней после появления болей возникают проявления на слизистой оболочки полости рта: одностороннее поражение в виде эритемы и везикул, напоминающее гроздь винограда. Везикулы вскрываются, образуя 24 болезненные эрозии с фестончатыми очертаниями, окаймленные венчиком гиперемии. Поражения кожи: везикулы на фоне эритемы, после вскрытия эрозии на коже покрываются корочками. Поражение одностороннее, по ходу пораженной ветви. Поражение не переходит за срединную линию, но может охватывать несколько участков кожи. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Осложнения: постгерпетическая невралгия, остеомиелит. Риск развития выше у пожилых пациентов, у пациентов с иммунодефицитами. Дифференциальный диагноз: 1. острый герпетический гингивостоматит. 2. некротический гингивостоматит. 3. ветряная оспа. 4. аллергический стоматит. 5. многоформная экссудативная эритема. Лечение. Больные должны быть изолированы и находиться на постельном режиме в течение недели. Больные с иммунодефицитом должны быть госпитализированы. 1. Противовирусные препараты: валацикловир, фамцикловир по1 г 3 р/сут и 500 мг 3 р/сут в течение 7 дней. Можно использовать ацикловир по 800 мг 5 р/сут в течение 7-10 дней. 2. Обезболивающие (баралгин, пенталгин), салицилаты. 3. Витамины В1 и В12, ганглерон для профилактики постгерпетических невралгий. 4. Интерферон, дезоксирибонуклеаза. 5. Местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение как при простом герпесе. 8.2. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Волосистая лейкоплакия. Доброкачественное поражение слизистой оболочки полости рта, которое наблюдается у пациентов с иммунодефицитами. Часто связано с ВИЧинфекцией. Клинические проявления. Субъективные ощущения отсутствуют. При осмотре выявляются белесоватые, слегка возвышающиеся бляшки, которые нельзя удалить от подлежащих тканей при поскабливании шпателем. Поверхность бляшек гофрированная, с вертикальными складками. Поражение часто двустороннее. Наиболее часто поражается язык, но могут поражаться и другие отделы полости рта. Диагноз подтверждается гистологически и полимеразной цепной реакцией. 25 Дифференциальный диагноз: 1. лейкоплакия 2. красный плоский лишай 3. хронический гиперпластический кандидоз. Лечение обычно не требуется. Если пациент настаивает на лечении из эстетических соображений, то необходимо предупредить больного, что после прекращения лечения, волосистая лейкоплакия часто рецидивирует. Назначают ацикловир (400-800 мг 4 р/сут в течение 1 месяца), валацикловир (500-1000 мг 2 р/сут в течение 1-2 месяцев), фамцикловир (250 мг 3 р/сут в течение 1 месяца). Наличие этого поражения у ВИЧ-инфицированных больных расценивается как неблагоприятный фактор. При лечении ВИЧинфицированных пациентов высокоактивными антиретровирусными препаратами волосистая лейкоплакия обычно подвергается обратному развитию. Лимфому Беркитта так же связывают с поражением вирусом ЭпштейнБарра. Заболевание может начинаться разнообразно: безболезненное увеличение или распухание лимфатических узлов в области головы и шеи в сочетании с кашлем и свистящим дыханием; боль и вздутие живота, напоминающие аппендицит; разнообразные симптомы, включающие увеличенные миндалины, боль в некоторых участках спины, маленькие комочки и шишки под кожей, в частности в паху. Постоянная или возвратная лихорадка, чувство общей слабости, боль в костях и потеря аппетита или уменьшение веса являются дополнительными, но не обязательными симптомами. В полости рта лимфома Беркитта локализуется на нижней челюсти. Перед ее образованием больные жалуются на зубную боль, изъязвление слизистой, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Рентгенологически наблюдается резорбция костной ткани. 8.3. Поражения, вызванные цитомегаловирусной инфекцией Медленная репродукция цитомегаловируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус может находиться в различных биологических секретах человека с острой или латентной формой заболевания. Цитомегаловирусная инфекция - оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вследствие риска внутриутробного заражения плода). Пути передачи - воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный - через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития. 26 Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧинфицированных. Клиническая картина. Среди разнообразных вариантов течения ЦМВинфекции преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Активную ЦМВ-инфекцию рассматривают как индикаторные в отношении ВИЧ-инфекции. В этом случае необходимо обследование больного на антитела к ВИЧ. Единая клиническая классификация ЦМВ-инфекции не разработана. Выделяют врождённую ЦМВ-инфекцию (острую и хроническую) и приобретённую ЦМВ-инфекцию (латентную, острую мононуклеозную, генерализованную). Приобретённая ЦМВ-инфекция у взрослых и детей старшего возраста в большинстве случаев протекает латентно в виде бессимптомного носительства или субклинической формы с хроническим течением. Острая форма приобретённой ЦМВ-инфекции. Часто может не иметь чёткой клинической симптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сходна с гриппом, инфекционным мононуклеозом или вирусным гепатитом. У ВИЧ-инфицированных пациентов ЦМВ-инфекция может проявляться болезненными язвами на небе и языке, с затяжным, рецидивирующим течением, плохо поддающимися традиционному лечению. У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности, а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВ проявляется также в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. Исход часто неблагоприятный. Дифференциальная диагностика затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений. Лабораторная диагностика: 1. цитоскопия слюны и мочи для выявления специфических цитомегали ческих клеток. 2. ПЦР. 3. Серологические методы (ИФА, РИА, РИФ и иммуноблоттинг) направ лены на выявление антител различных классов. Лечение представляет определённые трудности, так как интерферон и многие противовирусные средства оказались неэффективными. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови следует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую антитела к ЦМВ, тоже относится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; 27 больным, получающим цитостатические препараты, беременным). В профилактике врождённой инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребёнка с ЦМВ-инфекцией повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года. 8.4. Поражения, вызванные вирусом герпеса человека 8-го типа Саркома Капоши. HHV-8 (вирус герпеса человека 8 типа) - фактор, провоцирующий развитие онкологического заболевания - Саркомы Капоши. Вирус содержит ген K1, который нарушает процесс выработки клеткой белков, противостоящих образованию раковых клеток и способствует возникновению Саркомы Капоши - злокачественной опухоли сосудов. ВГЧ-8 типа является всего лишь фактором риска развития Саркомы Капоши. Из лиц, не инфицированных вирусом герпеса 8 типа и нормальным иммунитетом, Саркомой Капоши болеют в основном мужчины за 60. У них новообразование возникает на коже ног (редко рук), характеризуется медленным и доброкачественным течением. Проявляется багровыми пятнами, бляшками и узлами, иногда с изъязвлениями. Причина багровых пятен множество ломких тонкостенных сосудов, которыми пронизана опухоль. При малейшем повреждении сосуды кровоточат. Возможно самоизлечение. У лиц без СПИДа и HHV - 8 опухоль редко дает метастазы и в большинстве случаев излечима при помощи курса химиотерапии. Распространенность этого заболевания в целом невелика, однако саркома Капоши занимает первое место среди злокачественных новообразований, поражающих больных ВИЧ-инфекцией, достигая цифр 40-60%. В случае СПИДа, стойкого иммунодефицита и инфицированности вирусом герпеса человека 8 типа саркома Капоши протекает крайне злокачественно. Поражаются в основном молодые гомосексуалисты или бисексуалы. При ассоциации с ВИЧ-инфекцией в 76% случаев поражения локализуются в полости рта (часто на небе), характеризуются экзофитным ростом. Очаг выглядит сначала как синюшное пятно, затем как узелок бурого или синеватокрасного цвета, рыхлой консистенции, безболезненный при пальпации. Поражаются также лицо, кожа головы, мягкое небо, шея, плечевой пояс, область груди. Для этого типа болезни характерно быстрое и злокачественное течение. Лечение саркомы Капоши проводят онкологи. Местная терапия включает в себя лучевые методы, криотерапию, инъекции в опухоль химиотерапевтических препаратов. Основными показаниями для облучения являются крупные или болезненные очаги, а также попытка добиться косметического эффекта. 28 9. ТЕРАПИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ Большинство известных на сегодня специфических противогерпетических препаратов обладают токсичностью по отношению к плоду и поэтому не могут быть применимы для парентерального введения у беременных, однако, местные формы этих препаратов применимы во время беременности без каких-либо ограничений (В.К. Ярославский и др., 1996). В последние годы значительно увеличилось число сообщений о положительном эффекте применения ацикловира для лечения герпетической инфекции во время беременности. Ацикловир в виде мази и крема является «препаратом номер один» для лечения локализованных форм герпетической инфекции, приводя к быстрому исчезновению проявлений герпеса на коже и слизистых. Крем ацикловира наносят на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 5 раз в день. Средняя продолжительность лечения составляет 5-7 дней. В случае необходимости она может быть увеличена до 10 дней. В редких случаях на месте нанесения препарата отмечаются гиперемия, небольшая сухость и шелушение кожных покровов. Специфическая химиотерапия герпетических поражений может включать применение других противовирусных препаратов, таких как теброфен (2, 3, 5%ная мазь), фоскарнет (3%-ный крем), тромонтадин (1%-ная мазь), бонафтон (0.25, 0.5, 1%-ная мазь). Эти препараты наносятся на очаги поражения 2-4 раза в день в течение 5-14 дней. Для лечения герпетических поражений может использоваться раствор интерферона, который наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. 10. ТЕРАПИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Особая актуальность герпетической инфекции (ГИ) связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса, вызывая иммуносупрессию, могут активировать геном вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. Поэтому ГИ является одной из СПИДиндикаторных инфекций, а ее своевременное и успешное лечение, вероятно, может продлить жизнь ВИЧ-инфицированным больным. Особенностями протекания герпетической инфекции у данных больных являются: большая продолжительность, устойчивость к проводимой терапии, частые рецидивы или атипичное течение (отсутствие или слабо выраженные проявления, абортивный характер высыпаний). У больных с очень грубыми иммунодефицитными состояниями герпетическая инфекция обычно протекает в атипичной и более тяжелой форме. Так, стоматит принимает язвеннонекротический характер с поражением языка и десен, нередко процесс 29 распространяется на лицо, глотку, пищевод. Поражения кожи также носят язвенно-некротический характер, более обширны, могут сопровождаться интенсивной болью и период их заживления длительный. Регистрируется зостероподобная инфекция. Часто присоединяется вторичная бактериальная и грибковая инфекция. Тактика лечения герпеса у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом имеет свои особенности. Согласно наблюдениям В.А. Исакова, С.А. Селькова, Л.К. Мошетова и Г.М. Чернакова (2004), применение для лечения пациентов с сочетанием герпеса и ВИЧ-инфекции ретровира (азидотимидин) в дозах, вдвое ниже рекомендуемых, постоянно или прерывистыми курсами в комбинации с ацикловиром приводит к существенному клиническому эффекту, улучшению иммунологических показателей. Взрослым пациентам ретровир назначали в сочетании с ацикловиром (в дозе 1-2 г в сутки) прерывисто-курсовым методом в течение 2 мес. Детям 3.5-5 лет ретровир назначали в сиропе по 10-13 мл 2-3 раза в день в сочетании с ацикловиром по 200 мг 5 раз в день в течение 14 дней и далее по 200 мг 2 раза в день в течение 2 мес. В случае непереносимости сироп заменяли на ретровир в капсулах по 100 мг 3 раза в день постоянно. По окончании приема ретровира у больных возникали рецидивы герпетической инфекции. В связи с этим авторы считают целесообразным назначение поддерживающих доз противовирусных препаратов в период клинической ремиссии герпеса у ВИЧ-инфицированных, использование противорецидивных курсов лечения, что предупреждает обострение простого герпеса и прогрессирование ВИЧ-инфекции. В настоящее время хороший терапевтический эффект получен при использовании для лечения больных СПИДом комбинации препаратов, обладающих антиретровирусной активностью (азидотимидин по 600 мг/сутки в сочетании с ламивудином 300 мг/сутки), и ингибитора протеазы (индинавир по 800 мг три раза в сутки). 11. РОЛЬ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ РЯДА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Мноформная экссудативная эритема. Исследования показали, что причиной заболевания в ряде случаев может быть вирус простого герпеса. В патогенезе заболевания важную роль играют иммунологические факторы, влияние вируса герпеса на иммунную систему доказано давно. 2) Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Этиология до сих пор четко не раскрыта. К одним из предполагающих факторов относят наличие у пациента инфекций, вызванных вирусом простого герпеса 1 типа, вирусом Varicella-zoster и цитомегаловирусом. Накопленные данные подтверждают роль иммунологических нарушений, в частности клеточного иммунитета. 1) 30 12. СРЕДСТВА ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (СОГЛАСНО ЭТАПАМ ЛЕЧЕНИЯ) 12.1 Противовирусные препараты В зависимости от механизма антивирусного действия подразделяются на следующие группы: • аномальные нуклеотиды, которые превращаются в активные нуклеотиды при помощи вирусспецифической тимидинкиназы; • соединения, преимущественно ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК; • специфические ингибиторы с другим механизмом противовирусного действия. они 12.1.1 Аномальные нуклеотиды Ацикловир (виролекс, зовиракс) стал первым высокоэффективным противогерпетическим препаратом, который блокирует синтез вирусной ДНК и защищает неинфицированные клетки. Форма выпуска: таблетки и капсулы, по 200, 400 и 800 мг препарата; 5% мазь-крем, 3%глазная мазь. Дозировка пероральных форм составляет: Взрослые и дети >2 лет 200 мг 5 раз в день Дети (<2 лет) 100 мг 5 раз в день Продолжительность лечения составляет 5-10 дней. Применение кремамази: 5 раз в день № 5-10 дней Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату. С большой осторожностью ацикловир должен применяться у беременных и при лактации. Валацикловир (валтрекс). L-валиловый эфир ацикловира. Усвояемость ВАЦ в 3-5 раз выше, чем АЦ. Выпускается в таблетках по 500 мг. Показания к применению: при лечении опоясывающего герпеса в дозах по 1000 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней. Препарат уменьшает процент больных с острой и постгерпетической невралгией. ВАЦ применяют для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ-1 и ВПГ-2. Препарат назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, а при лечении рецидива инфекции по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Целесообразно соблюдать осторожность при назначении ВАЦ кормящим женщинам. 31 Противопоказания: валацикловир противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к ВАЦ, ацикловиру или любым компонентам валацикловира. Фамцикловир (пенцикловир). Активен против вирусов герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2, ВОГ, ВЭБ, ЦМВ) и вируса гепатита В. Фамцикловир (ФЦВ) является производным пенцикловира. Фамцикловир выпускают в таблетках по 125, 250 и 500 мг, а также в виде 1% крема пенцикловира для местного применения. Крем Фенистил® Пенцивир содержит пропиленгликоль и цетомакрогол, которые облегчают пенетрацию пенцивира через кожу. При первичном герпесе ФЦВ назначают по 250 мг 2 раза в день 5-10 дней подряд, а для купирования рецидива герпеса по 125-250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. 1% крем ПЦВ наносится тонким слоем на пораженные участки 4-5 раз в день в течение 5 дней или дольше. При опоясывающем герпесе назначают по 250 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней. ФЦВ оказался наиболее эффективным при лечении постгерпетических ганглионитов, ганглионевритов. Препарат назначают по 500 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней. Препарат не должен применяться у беременных и кормящих женщин. Противопоказания: гиперчувствительность к фамцикловиру. Рибавирин (виразол, рибамидил, вилона, виремид) обладает широким спектром противоДНК- вирусной активности. Показаниями к применению: герпетические поражения ЦНС, генерализованная герпетическая инфекция, острые проявления герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек. Существенное преимущество препарата – его хорошая переносимость. Рибавирин применяется перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки (600800 мг) в течение 7-10 дней. Детям: по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней. 12.1.1 Соединения, преимущественно ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК Среди представителей этой группы соединений в настоящее время наиболее широкое практическое применение нашел фоскарнет. Фоскарнет – (фосфоноформат, фоскавир) является ингибитором ВПГ, ЦМВ, ВГЧ-6. Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде аппликаций 3% мази на места поражений. 12.1.3 Специфические ингибиторы Эта группа препаратов обладает меньшей активностью в отношении вируса герпеса по сравнению с аномальными нуклеотидами. К ней относят: бонафтон, риодоксол, флореналь, теброфен, алпизарин, флакозид, хелепин, тромантадин, дезоксирибонуклеазу, полирем, панавир, пандавир, эпиген, виусид. 32 Препарат бонафтон Форма выпуска, дозировка Таб 0,1 (3 раза в день) 0,05% мазь 5 р/день Таб 0,3 (3 раза в день) Мазь 5 р/день Таб 0,1 Таб 0,1 2% и 5% мазь Таб 0,15 (по 2 таб 1 раз/день № 3 хелепин флакозид алпизарин полирем дня) ДНКаза эпиген ридоксол теброфен флореналь 2,5% гель полирема Р-р для инъекций по 10, 25, 50 мг 1% р-р для полоскания Спрей, крем 5-6 раз в день в течение 5 дней. 0,5% мазь 1 и 2% мазь 1 и 2% мазь Полирем – новый отечественный препарат, сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие. Полирем, несколько уступая по активности ацикловиру в противовирусной активности, обладает иммуномодулирующим, интерфероногенным эффектом. Полирем назначают по 2 таблетки (по 0,15 г) однократно в течение 3 дней подряд. Одновременно участки поражения кожи и слизистой обрабатываются 2,5% гелем полирема. Для усиления эффективности препарата по профилактике обострений заболевания через 3-4 недели проводят профилактический курс, заключающийся в 3 разовом приеме полирема в суточной дозе 0,3 г одномоментно, через каждые 72 часа. Эпиген интимо. Активным действующим началом препарата является глицирризиновая кислота (глицирризин – вид сапонина, один из компонентов водного экстракта корня солодки), ингибирующая репродукцию ДНК- и РНКгеномных вирусов. Препарат эпигена в виде спрея наносится путем нажатия клапана на пораженную поверхность в течение нескольких секунд с расстояния 4-5 см 5-6 раз в день в течение 5 дней. При упорном течении процесса срок лечения продлевается до полного исчезновения симптомов заболевания. 12.1.2 Трипсин 33 Патогенетически обоснованным является назначение больным рецидивирующим герпесом ферментативного препарата трипсин, являющегося аналогом естественного фактора противовирусной защиты организма. В фазе виремии трипсин лишает вирус «липкости», препятствуя его адгезии на поверхности клетки, разрушает белковый капсид вируса, в результате чего вирусная ДНК становится доступной воздействию эндогенной дезоксирибонуклеазы, что обеспечивает тем самым полный лизис вирусной частицы. Трипсин стимулирует выработку ИФН и противовирусных антител. Препарат эффективен при любой стадии вирусного процесса, независимо от сроков начала лечения. 12.2 Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии 1) Специфические гамма- и иммуноглобулины a) Человеческий иммуноглобулин b) Интраглобин (ФРГ)- в/в капельно, 1 раз в неделю. Курс – 6 инъекций 2) Интерфероны (ИФН) и их индукторы Среди многочисленных цитокинов, обладающих регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИФН), которые защищают организм от инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, потенцируют лимфоциты, подавляют рост злокачественных клеток. Индукторы синтеза интерферона (ИСИ) являются группой веществ природного или синтетического происхождения, способных индуцировать в организме человека продукцию эндогенного интерферона. В клинической практике чаще используют следующие препараты ИФН и его индукторы: a) Человеческий лейкоцитарный интерферон b) Реаферон, лейкинферон, виферон Виферон – комплексный препарат, включающий в свой состав рекомбинантный интерферон, витамин Е, аскорбиновую кислоту, основу. Форма выпуска: суппозитории, содержащие 150 000 ME (виферон-1, для новорожденных и детей до 7 лет), 500 000 и 100 000 ME активности интерферона (виферон-2 и виферон-3 – для детей старше 7 лет и взрослых) мазь, содержащая 40 000 ME активности в 1 г. Применяют по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки каждые 12 часов в течение 3-12 месяцев. Продолжительность лечения определяется динамикой клинико-лабораторных показателей. Виферон можно применять беременным женщинам, препарат хорошо сочетается с основными лекарственными формами. Циклоферон. Препарат индуцирует высокий уровень синтеза ИФН-α. Формы выпуска: 250 мг 12,5% раствора в ампулах по 5 мл; таблетки по 0,125 г; 5% линимент по 5 мл во флаконе. Для внутримышечного введения используют 2 мл 12,5%-ного раствора циклоферона 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 10 и 12-й день курса лечения. 34 Линимент циклоферона – жидкая мазь, содержащая 5% циклоферон, 1% катапол (антисептик) и 1,2-пропиленгликоль в качестве основы. Установлено выраженное антибактериальное, противовоспалительное и антипролиферативное действие ЦФ. Линимент циклоферона явился эффективным препаратом для лечения вирусной, кандидозной, стрептостафилококковой инфекции. К другим иммунокоррелирующим эффектам ЦФ можно отнести экспериментально обнаруженный радиозащитный эффект и стимуляцию репаративного остеогенеза. Амиксин – пероральный индуктор всех типов эндогенных интерферонов. Показана хорошая эффективность амиксина при лечении гриппа и ОРЗ, вирусных гепетитов. При рецидивирующем генитальном герпесе в сочетании с ацикловиром (базовая схема 5-10 дней) амиксин назначали по 0,25 г в сутки в течение 2 дней, затем по 0,125 г через 48 часов в течение 4 недель. Включение амиксина в терапию способствовало удлинению межрецидивного периода в 3 раза у большинства больных. 12.3 Иммуномодуляторы Важной составляющей частью комплексной терапии рецидивирующей ГИ являются препараты с иммуномодулирующими свойствами, среди которых выделяют: эндогенные цитокины, иммуномодуляторы экзогенного (естественного) происхождения и синтетические высоко- и низкомолекулярные вещества – адаптогены. Важно, чтобы в процессе лечения врачи контролировали динамику количественных показателей иммунитета и степень восстановления функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Ликопид (глюкозаминилмурамил дипептид) – иммуномодулятор нового поколения. Применение ликопида вызывает значительное повышение эффективности антибактериальных, противогрибковых и противовирусных средств, снижает их курсовые дозы. Ускоряет выздоровление, повышает резистентность организма. Ликопид безопасен, отлично переносится, разрешен к применению у детей. Показания: при лечении герпеса (легкие формы) – по 2 таблетки (1 мг) 3 раза/сут. под язык – 6 дней, при тяжелых формах – по 10 мг 1-2 раза/сут. внутрь – 6 дней. 12.4 Герпетические вакцины Живые. Представляют собой живой ослабленный вирус. Инактивированные. В них белок вируса денатурируется, но нуклеиновая кислота сохраняется. 3) Рекомбинантные. В них посредством современных молекулярнобиологических методик белок отделен от нуклеиновой кислоты, но белок дает очень слабую иммунную защиту 1) 2) 35 36 37 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ИСТОЧНИКОМ ВИРУСА ГЕРПЕСА МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ: 1. больные люди с клинически видимыми проявлениями 2. 3. 4. 5. 6. 7. заболевания 2. вирусоносители при латентной инфекции. 3. больные животные. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ 1. контактный путь 2. алиментарным 3. воздушно-капельным 4. вертикальным ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ПОРАЖАЕТ 1. эпителиальные клетки 2. нервные клетки 3. клетки иммунной системы БЕССИМПТОМНАЯ ПЕРСИСТЕНЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ, ПРИ КОТОРОЙ НАРУШАЕТСЯ ПОЛНЫЙ ЦИКЛ РЕПРОДУКЦИИ ВИРУСА, НАЗЫВАЕТСЯ 1. латентной формой 2. рецидивирующей формой 3. первичной инфекцией ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. инкубационный, катаральный, продромальный, высыпаний, угасания 2. инкубационный, продромальный, катаральный, высыпаний, угасания 3. инкубационный, катаральный, высыпаний, угасания ПРИЧИНЫ РЕАКТИВАЦИИ ВИРУСА ГЕРПЕСА: 1. переохлаждение, длительная инсоляция (УФ-облучение), 2. авитаминоз, 3. травма слизистой оболочки, 4. стрессовые ситуации, переутомление, 5. обострение хронических заболеваний 6. прием иммунодепрессантов (кортикостероиды, цитостатики). 7. все перечисленное ПЕРЕЧИСЛИТЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ВПГ 1. пузырек 2. гнойничок 3. эрозия 4. афта 38 5. чешуйка 6. пигментация 7. пузырь 8. ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С 1. хроническим герпетическим стоматитом 2. аллергической реакцией 3. многоформной экссудативной эритемой 4. пузырчаткой 5. пемфигоидом 9. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ ОБНАРУЖЕНИЕ 1. гигантских клеток 2. внутриядерных включений 3. баллонной дисторофии клеток. 10. МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ ПУТЕМ ВЫЯВЛЕНИЯ ДНК ВИРУСА НАЗЫВАЕТСЯ 1. ИФА 2. ПЦР 3. вирусологическим 11. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРУЮ ФАЗУ ПОДРАЗУМЕВАЕТ НАЗНАЧЕНИЕ 1. аномальных нуклеозидов 2. специфические ингибиторы вируса 3. герпетические вакцины 4. нестероидные противовоспалительные средства 5. антигистаминные 6. средств, усиливающих репарацию 12.ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ НАИБОЛЕЕ ВЫСОКА ПРИ НАЗНАЧЕНИИ 1. в первые 2-3 дня заболевания 2. не имеет значения 3. в период разгара заболевания 13.НАИБОЛЕЕ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ И ЭФФЕКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ В ОТНОШЕНИИ ВПГ ОБЛАДАЕТ 1. бонафтон 2. оксалин 3. ацикловир 4. ДНКаза 5. циклоферон 14. ПРОТИВОВИРУСНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ МАЗИ: 1. 2. 3. 4. 0,05% бонафтоновая, 0,5% адималевая, 1% клотримазол 0,5% ридоксоловая, 39 5. метилурациловая 6. крем ацикловир. 15. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НАНОСЯТСЯ 1. на пораженную слизистую 2. на пораженную и здоровую слизистую 16.МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДЯЩИЕСЯ В МЕЖРЕЦИДИВНЫЙ ПЕРИОД 1. симптоматическое лечение, 2. общеукрепляющее лечение, 3. физиотерапевтическое лечение, 4. лечение хронических заболеваний. 5. санация полости рта, 6. коррекция состояния иммунной системы, 7. все перечисленное. 17.ВОЛОСИСТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ ВЫЗЫВАЕТСЯ 1. вирусом иммунодефицита человека 2. ВПГ-2 3. вирусом Эпштейн-Барра 18. ТЕРАПИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СОПР И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ У БЕРЕМЕННЫХ ВКЛЮЧАЕТ 1. применение противовирусных препаратов местно 2. применение противовирусных препаратов внутрь 3. применение противовирусных препаратов внутрь и местно 4. не требует лечения. 19.ВПГ ИММУНОСУПРЕССИЮ ВЫЗЫВАТЬ 1. может 2. не может 20. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ ПРИМЕНЯЮТ ЧАЩЕ 1. в острую фазу 2. при хроническом течении в межрецидивный период. 40 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ вопрос 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ответ 1, 2 1, 3, 4 1, 2 1 2 7 1, 3 1, 2, 3, 4 1, 2 2 вопрос 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 41 ответ 1, 2, 4, 5 1 3 1, 2, 4, 6 2 7 3 1 1 2 Рекомендуемая литература Основная литература 1. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / ред. Л.А. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с. 2. Терапевтическая стоматология: учебник. Ч. 3: Заболевания слизистой оболочки полости рта - М.: ГЭОТАР-Медиа/ ред.: Г.М. Барер. - 2005. - 288 с. 3. Клиническая фармакология. Национальное руководство / Под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. – 976 с. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Дополнительная литература 1. Лангле Р.П. Атлас заболеваний полости рта: атлас: пер. с англ. / Р.П. Лангле, К.С. Миллер; ред. Л.А. Дмитриева. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 224 с. В.А. Исаков, С.А. Сельков Л.К. Мошетова, Г.М. Чернакова Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей. - СПб.; М., 2004. - 168 с Архипов Г.С, Исаков В.А., Архипова Е.И. Социальная значимость распространения герпеса и ВИЧ-инфекции. Современные подходы к профилактике и лечению // Матер. научной сессии ННЦ СЗО РАМН (сб. научн. трудов). В.Новгород: Медицина, 2003. Т. 2. С. 66-76. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Черных М.Д. Терапия герпетической инфекции. СПб.: Гиппократ, 1993. 40 с. Исаков В.А. Современные методы лечения герпетической инфекции // Terra Medica. 1997. № 3. С. 2-6. Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Патогенез и лабораторная диагностика герпеса. Руководство для врачей. СПб.: Лань, 1998. 205 с. . Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес (дерматологические аспекты). М.: МЕДпресс-информ, 2002. 160 с. герпеса HHV-8 42 Учебное издание Тирская Оксана Игоревна Проявления герпетической инфекции в полости рта 43
