Михайловский Владимир Петрович

Клинический
диагноз:
Мультифокальный атеросклероз. Двусторонняя
профундопластика и поясничная симпатэктомия справа в 1987 г. Бифуркационное
аортобедренное шунтирование, эндоартерэктомия из нижней брыжеечной артерии
31.03.98. Тромбэктомия из правой бранши анастомоза, резекция и
репротезирование дистального анастомоза 31.03.98. Ложные аневризмы
проксимальных и дистальных анастомозов. Ишемическая болезнь сердца.
Стабильная стенокардия. Функциональный класс 3. Склеродегенеративный стеноз
устья аорты. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Хроническая сердечная
недостаточность 2а ст.
Краткое изложение истории болезни
Ххх-ххх-ххх, 60 лет в 1987 году перенес двухстороннюю профундопластику и
поясничную симпатэктомию. 31.03.98. бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с
эндоартерэктомией из устья нижней брыжеечной артерии протезом ПТФЭ. В раннем
послеоперационном периоде тромбоз зоны реконструкции справа. По срочным показаниям
выполнена резекция анастомоза, кровоток восстановлен.
06.10.02. получил перелом костей правой голени, лечение консервативное, перелом
несросшийся. 17.02.03. снова поступил в травматологическое отделение, сращение
протекало с осложнениями на фоне облитерирующего атеросклероза аорты с хронической
артериальной
недостаточностью
III
степени,
также
развился
выраженный
распространенный аллергический дерматит, острый тромбофлебит. Осложнение было
купировано, перелом сросся. 23.11.04. госпитализирован в травматологическое отделение
для лечения явлений трофоневроза. Был осмотрен сосудистым хирургом – выявлены
ложные аневризмы дистальных анастомозов с обеих сторон. Переведен для исследования в
торакальное отделение. Гемодинамически значимой патологии дистальных анастомозов не
выявлено. При УЗИ выявлены аневризмы дистальных анастомозов с обеих сторон и
аневризма проксимального анастомоза. При исследовании функции сердца установлен
диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия, функциональный класс 3.
Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Склеро-дегенеративный склероз устья аорты, 1
степени. Хроническая сердечная недостаточность 2а ст.
С 29.12.04. у больного имела место динамика хронической коронарной
недостаточности с признаками субэндокардиального повреждения в отведениях,
характерных для заднедиафрагмальной и боковой стенки левого желудочка, как
положительного, так и отрицательного характера. Больному по жизненным показаниям
было необходимо хирургическое лечение. Риск вмешательства крайне высок ввиду
сопутствующей
патологии,
но
риск
отсутствия
вмешательства
превышал
интраоперационный. Для определения объема профилактики коронарных осложнений
показано проведение суточного мониторирования с профилактикой нитратами и
антиаритмиками. Была проведена операция: Лапаротомия. Резекция ложных аневризм.
Ухудшение состояния с 19-00 29.01.05. В связи с гипотонией переведен в отделение
ИТИР. На фоне инфузионной терапии стабилизация артериального давления,
восстановление диуреза. При рентгеноскопии 30.01.05. диагностирована нижнедолевая
пневмония слева. Сохранялся жидкий стул. При УЗИ брюшной полости: в брюшной
полости 200 мл жидкости, незначительное количество жидкости в плевральных полостях. У
больного нельзя было исключить вялотекущий перитонит, были сняты 2 шва с апоневроза,
тупфером были получены остатки старой крови. Был введен катетер «Нелатон» в верхний
отдел брюшной полости. Получен гной, что свидетельствовало о перитоните. Была
показана срочная релапоротомия. Операция: Релапоротомия. Резекция прямой,
сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Выведение трансверзостомы. Лапоростомия.
После операции – в отделение ИТИР, переведен на искусственную вентиляцию легких.
Состояние тяжелое, соответствует сроку и тяжести заболевания.
Клинико-физиологический диагноз
Гиповолемия с нарушением реологических свойств крови. Острая дыхательная
недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность. Метаболический ацидоз.
Анемия. Обезвоживание. Интоксикация. Нарушение электролитного баланса.
Обоснование методов
Исследования: 1) Клинический анализ крови – оценка наличия анемии (эритроциты,
гемоглобин), воспалительного процесса - лейкоциты, лейкоформула, СОЭ.
2) Биохимический анализ крови - определение исходных данных показателей
жизненно важных органов электролиты печеночные маркеры (АлАТ, АсАТ), билирубин,
общий белок, щелочная фосфатаза – оценка функции печени; креатинин, мочевина, мочевая
кислота – оценка функции почек; сахар крови – оценка поджелудочной железы.
3) Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертывания) – оценка опасности
тромбообразования.
4)Общий анализ мочи – оценка функции почек
5) Рентгенограмма грудной полости – выявление состояния легких
6) УЗИ брюшной полости – оценка органов брюшной полости, выявление свободной
жидкости в брюшной полости (в связи с подозрением на перитонит)
7) УЗИ сердца и средостения – оценка состояния сердца (миокарда, клапанов), аорты
8) ЭКГ – оценка сердца
9) Ангиографическое исследование – оценка состояния аортобедренного протеза,
выявление ложных аневризм проксимального и дистального анастомозов.
10) Триплексное сканирование брюшного отдела аорты и ее дистальных ветвей –
выявление ложных аневризм проксимального и дистального анастомозов.
11) Суточное мониторирование – определение коронарных осложнений.
12) Введение в брюшную полость катетера (получение гнойного содержимого) –
подтверждение наличия перитонита
Лечения: 1) Операция 1- Лапаротомия. Резекция ложных аневризм – была показана по
жизненным показаниям, поскольку был высок риск разрыва ложных аневризм.
2) Антиаритмики, нитропрепараты – профилактика коронарных осложнений, в связи с
тяжелой сердечной патологией.
3) Операция 2 – Релапоротомия. Резекция прямой, сигмовидной и нисходящей
ободочной кишки. Выведение трансверзостомы. Лапоростомия. – показана была в связи с
развившимся гнойным перитонитом.
4) Искусственная вентиляция легких – из-за гиповентиляции легких
5) инфузионная терапия - возмещение ОЦК, устранение гиповолемии, восстановление
электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, парентеральное питание,
устранение интоксикации, поддержание гомеостаза (раствор 5%глюкозы -1000 мл/сут;
физиологический раствор – 1000 мл/сут; 10%глюкоза 1000 мл + раствор Аминоплазмаля
500 мл/сут; раствор бикарбоната натрия 200 мл/сут)
6) Антибактериальная терапия – подавление и профилактика инфекции
(метронидазол, цефантрал, максипим)
7) фраксипарин - обладает не только антикоагулирующим действием, но угнетает
активность гиалуронидазы, активирует в некоторой степени фибринолитические свойства
крови, улучшает коронарный кровоток.
8) пентоксифиллин - улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом.
Блокирует аденозиновые рецепторы. Ингибирует фосфодиэстеразу и способствует
накоплению в тромбоцитах цАМФ. Уменьшает агрегацию тромбоцитов и приводит к их
дезагрегации, повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов, снижает вязкость
крови.
9) нитролонг – пролонгированный препарат нитроглицерина, способствует
предупреждению приступов стенокардии (наряду со снижением сопротивления коронарных
и периферических сосудов, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, способствует
перераспределению кровотока в миокарде в пользу очага ишемии и уменьшению при
инфаркте миокарда очагов ишемического поражения, усиливает инотропную функцию
миокарда. Как и другие органические нитраты, нитроглицерин улучшает метаболические
процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде.
10) дофамин - оказывает специфическое влияние на дофаминовые рецепторы, для
которых является эндогенным лигандом, однако в больших дозах он стимулирует также a
и
b -адренорецепторы. Влияние на адренорецепторы связано со способностью
дофамина высвобождать норадреналин из гранулярных (пресинаптических) депо, т.е.
оказывать непрямое адреномиметическое действие. Под влиянием дофамина происходит
повышение сопротивления периферических сосудов (менее сильное, чем под влиянием
норадреналина) и повышение систолического артериального давления (результат
стимуляпии
а-адренорецеп торов), усиливаются сердечные сокращения (результат
стимуляции b -адренорецепторов), увеличивается сердечный выброс. Частота сердечных
сокращений меняется относительно мало. Потребность миокарда в кислороде повышается,
однако в результате увеличения коронарного кровотока обеспечивается повышенная
доставка кислорода.
В результате специфического связывания с
дофаминовыми
рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в
них кровоток и почечную фильтрацию. Наряду с этим повышается натрийурез,
происходит также расширение мезентериальных сосудов.
11) раствор калия хлорида – коррекция дефицита калия
12) купирование болевого синдрома (фентанил, промедол – наркотические
анальгетики)
13) викасол - в послеоперационном периоде, если имеется опасность кровотечения
14) седативная терапия (сибазон - седативный препарат, противосудорожный,
снотворное действие)
Дополнительные методы
1) Ультрозвуковая доплерография – позволяет определить линейную скорость
кровотока в исследуемом сосуде или записать соответствующие кривые и
измерить их высоту, измерить регионарное кровяное давление в различных
сосудах конечности.
2) Реографические исследования
3) Пункция плевральной полости – удаление жидкости, введение антибиотиков
4) Санация брюшной полости
5) Наложение трахеостомы – более длительная и эффективная вентиляция легких
6) Устранение интоксикации – введение растворов (5% глюкозы с витаминами С,
В1, В2, В6, раствора Рингера, гемодеза)
7) Лечение нарушения реологических свойств крови – реополиглюкин
8) Стимуляция иммунных процессов (витамин В12, анаболич.гормоны-ретаболил,
пиримидиновые основания-пентоксил)
9) Нарушения микроциркуляции корригируются капельным в/в введением
контрикала, трасилола и др.препаратов, угнетающих кининовую систему крови),
эпсилонкапроновой кислоты, стероидных гормонов, антикоагулянтов.
Опасности и осложнения
Больной страдает мультифокальным атеросклерозом, в том числе этим процессом
поражена нижняя часть брюшной аорты и подвздошные артерии, в связи с чем ему была
проведена операция: аорто-бедренное шунтирование с эндоартерэктомией из устья нижней
брыжеечной артерии протезом ПТФЭ. В раннем послеоперационном периоде возникло
осложнение - тромбоз зоны реконструкции справа. По срочным показаниям выполнена
резекция анастомоза, кровоток восстановлен.
Одним из частых осложнений аортобедренного шунтирования является формирование
ложных аневризм, а также разрывы аневризм, формирование аорто-кишечных свищей.
Одной из причин образования ложных аневризм является хроническая инфекция. У
больного были выявлены ложные аневризмы дистальных анастомозов с обеих сторон,
которые в дальнейшем были резецированы.
Как осложнение послеоперационного периода у больного развился инфекционный
процесс - вялотекущий перитонит, в связи, с чем была проведена релапоротомия, резекция
прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Выведение трансверзостомы.
Кроме того, у больного развилась нижнедолевая пневмония слева. Лечение –
антибиотикотерапия.
Больному предстоит трахеостомия, осложнениями которой могут быть образование
пролежней, инфицирование.
Исход
Прогноз – неблагоприятный. Как уже было сказано ранее частым осложнением
аортобедренного шунтирования является формирование ложных аневризм. Это осложнение
очень серьезное, очень высок риск ее разрыва с массивным кровотечением, т.е. с летальным
исходом. У больного имеется серьезная сопутствующая сердечная патология: Ишемическая
болезнь сердца. Стабильная стенокардия. Функциональный класс 3. Склеродегенеративный
стеноз устья аорты. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Хроническая сердечная
недостаточность 2а ст. Поэтому при повторном возникновении ложных аневризм
проксимального и дистального анастомозов риск оперативного вмешательства очень высок.
Кроме того, неблагоприятным фактором является возраст больного (60 лет).
Раннее
обращение,
соответственно
ранняя
госпитализация,
своевременная
многопрофильная диагностика, применение активной комплексной лечебной тактики,
интенсивная терапия в период операции и в послеоперационном периоде, бесспорно, приведут к
более благоприятным прогнозам и исходам.
Использованная литература
1) Сердечно-сосудистая хирургия под ред. Бураковского, Бокерия, М. Медицина,
1989 г.
2) Кардиология, № 9, 1993 Диагностика ложных аневризм проксимальных
анастомозов после аортобедренных реконструктивных операций, с.20
3) Хирургия, № 12, 1999 Хирургическая тактика при ложных аневризмах
проксимального анастомоза после реконструкции аортобедренного сегмента, с.10
4) Интенсивная терапия в клинике внутренних болезней, Зильбер А.П. Петрозаводск
1981 г.
5) Дыхательная недостаточность, Зильбер А.П., М. Медицина, 1989 г.
6) Перитонит, мет.указания, Петрозаводск, 1976