УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
__. ____. 2014 №
ИНСТРУКЦИЯ
профилактика дирофиляриоза
ГЛАВА 1
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1. Настоящая Инструкция определяют
порядок организации и
осуществления комплекса мероприятий по диагностике, лечению и
профилактике дирофиляриоза человека.
2.
Настоящая Инструкция предназначена для специалистов
лечебно-профилактических организаций и организаций, осуществляющих
государственный санитарный надзор и ведомственный контроль.
ГЛАВА 2
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИРОФИЛЯРИОЗЕ
3. Дирофиляриоз (В83.0)
–
трансмиссивный гельминтоз
плотоядных млекопитающих семейства псовых (Canidae) и кошачьих
(Felidae), эпизодически выявляемый у людей.
4. Заболевание вызывается раздельнополыми нематодами
рода
Dirofilaria, из которых наибольшее эпидемиологическое значение имеют
виды D.repens и D.immitis.
5. Дифинитивным хозяином и источником инвазии являются дикие и
домашние животные (кошки, собаки, волки, лисицы и другие),
промежуточным хозяином и переносчиком – кровососущие комары
родов Aedes, Culex, Anopheles и других.
ГЛАВА 3
ЭПИДЕМИООГИЯ И ЭПИЗООТОЛОГИЯ ДИРОФИЛЯРИОЗА
6. До 2002г. в Беларуси выявлялись единичные случаи дирофияриоза
людей со значительными перерывами: в 1977г. – 2 случая, в 1997г. и
1999г. – по 1 случаю, в 2000г. – 2 случая. За последующие 11 лет в
республике зарегистрировано 56 случаев заболевания, 45% из которых
выявлены в Гомельской области, по 14% – в Могилевской области и
г.Минске.
2
7. В 99% случаев у пострадавших людей выявляется единичная
особь гельминта неполовозрелой стадии, самец или неоплодотворенная
самка. По этой причине личинок паразита в крови человека нет за редким
исключением: случай микрофиляриемии дирофиляриозной этиологии в
2012г. выявлен у жительницы Москвы и лабораторно подтвержден в
Институте медицинской паразитологии и тропической медицины
им.Е.И.Марциновского.
8. Источником инвазии для комаров в синантропном очаге
являются инвазированные дирофиляриями домашние собаки, реже
кошки, в природном очаге – представители семейства псовых (волки,
лисицы и другие). D. repens, локализующаяся у животных в подкожной
клетчатке, D. Immitis – в сердце и легочной артерии. Живут половозрелые
особи в организме окончательного хозяина от 4–5 месяцев до 2-х лет и
более.
9. Самки дирофилярий отрождают до 30 тысяч личинок в сутки
непосредственно в кровь, откуда их заглатывают комары при
кровососании. Продолжительность жизни микрофилярий в организме
дефинитивного хозяина до 3-х лет.
10. Статистика дирофиляриоза животных в республике отсутствует,
однако по наблюдениям ветеринарных специалистов г.Минска
пораженность домашних собак в 2008–2013гг. составила порядка 11%.
11. Заражение человека и животных происходит в период
активности различных видов комаров с мая по сентябрь, с
незначительными колебаниями в зависимости от географической зоны.
12. Наибольшее эпизоотологическое значение имеют комары рода
Aedes (пораженность личинками дирофилярий свыше 30%) и Culex (до
20%); комары рода Anopheles заражены менее чем на 3%.
13. Срок развития личинок дирофилярий в теле переносчика зависит
от его вида и температуры окружающей среды, которая должна быть не
менее 140С. Например, при температуре 24–270С личинки D.repens
достигают инвазионной стадии у комаров вида Anopheles stephensii через
12–13 дней, Anopheles мaculipennis – через 12–13 дней, Anopheles aegypti
– через 13–21 день.
При скоплении значительного количества микрофилярий в
мальпигиевых сосудах комаров, происходит разрушение этих
экскреторных органов, в результате чего насекомые погибают. Имеются
указания на гибель от 50% до 70% комаров, зараженных личинками
дирофилярий.
14. Микрофилярии могут проникать в тело дефинитивного хозяина
не только в процессе сосания, но и активно через кожу в случае, если
3
личинка оказалась на поверхности кожи при раздавлении зараженного
комара.
15. В подкожной клетчатке хозяина микрофилярии развиваются в
течение двух месяцев, а затем мигрируют в кровеносные сосуды и через
три месяца становятся половозрелыми.
16. В условиях городской квартиры передача гельминтоза при
наличии инвазированной собаки или кошки может осуществляться
круглогодично "подвальными" комарами рода Culex (C.p.molestus).
ГЛАВА 4
КЛИНИКА ДИРОФИЛЯРИОЗА ЧЕЛОВЕКА
17. Клиника дирофиляриоза после укуса инфицированного комара
развивается у человека в среднем от 1 месяца до года и более в
зависимости от локализации паразита в организме человека.
18. Около 50% всех зарегистрированных случаев приходится на
дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой
оболочке и под конъюнктивой, реже – в глазном яблоке. Выявляются
взрослые особи – самки, реже самцы.
19. При
глазном
дирофиляриозе
поражаются
веки,
конъюнктива, передняя камера, склера, глазница. При поражении кожи
бровей и век развивается отек по типу Квинке, связанный с
паразитированием самки или самца дирофилярии в подкожной клетчатке.
Веки резко отечны, пастозны, малоподвижны, закрывают глаз, иногда
отмечается зуд разной интенсивности и слезотечение от умеренного
до очень сильного, боль в покое и при пальпации. У некоторых
пациентов возникает ощущение инородного тела в глазу, шевеления в
области уплотнения и выпячивания глаза. Характерны гиперемия кожи
век, птоз и блефароспазм. Под кожей образуются плотные узелки,
гранулема или опухоль. Некоторые пациенты замечают присутствие
дирофилярии в конъюнктиве глаза, смотрясь в зеркало.
20. При поражении конъюнктивы и конъюнктивального мешка
развивается конъюнктивит,
который
в результате
движения
гельминта сопровождается сильными жгучими болями, слезотечением и
зудом. Конъюнктива отечна, гиперемирована в течение нескольких
суток, через нее видно извитое тело гельминта. Все явления бесследно
исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется
хирургически.
21. Поражение
передней камеры глаза возникает при
проникновении в нее взрослой дирофилярии, которая обнаруживается
по
характерным движениям.
Поражению глазницы способствует
4
развитие и образование гранулемы вокруг гельминта, что может
привести к экзофтальму и диплопии
(удвоению
изображения).
Поражение глазного яблока протекает более тяжело, сопровождается
снижением остроты зрения, при этом иногда отмечается перед глазом
"движущийся червь, пиявка".
22. На втором месте по частоте встречаемости – поражение кожи и
подкожной соединительной ткани в различных частях тела человека.
Первый симптом заболевания – болезненная опухоль, в которой
ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности. Некоторые
пациенты отмечают "особые" ощущения сразу же после инфективного
укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве распирания и очень
сильном длительном зуде в месте укуса.
23. Специфическим
признаком
дирофиляриоза
являются
ощущения шевеления и ползания живого "червя" внутри уплотнения,
опухоли или подкожного узла. У многих пациентов инвазия имеет
рецидивирующее течение
с
фазами
затихания
и
обострения
процесса.
При несвоевременном
удалении
гельминта
может
происходить развитие абсцесса в месте его локализации. Как
правило,
гельминт располагается в соединительно-тканной капсуле,
содержащей серозно-гнойный экссудат, белок и эозинофильные и
нейтрофильные лейкоциты, которыми
инфильтрирована
жировая
клетчатка с добавлением макрофагов и фибробластов.
24. Характерным
симптомом
дирофиляриоза
является
миграция возбудителя – перемещение уплотнения или самого
гельминта под кожей с интенсивностью 15 – 30 см в сутки. При этом
миграционная активность паразита усиливается после прогревания
уплотнения (опухоли) компрессами или согревающими мазями, а также
после физиотерапевтического воздействия токами УВЧ.
25. Сопутствующими симптомами дирофиляриоза могут быть
головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура, сильные
боли в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных
стволов.
Эозинофилия периферической
крови в
отдельных случаях
увеличивается до 8–11%.
26. Зарегистрированы случаи дирофиляриоза с нетипичной
локализацией возбудителя: в мужских половых органах (мошонке, яичке,
пенисе), маточной трубе, плевре, брыжейке, сальнике.
27. В зависимости от локализации патологического процесса
пациенты с подозрением на дирофиляриоз обращаются за медицинской
помощью к терапевтам,
офтальмологам,
стоматологам,
5
отоларингологам,
инфекционистам.
хирургам,
урологам,
дерматовенерологам,
ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА ДИРОФИЛЯРИОЗА
28. Диагностика дирофиляриоза основана на клинических
признаках заболевания и данных лабораторных исследований, включая
морфологическую
идентификацию
паразита
(паразитологическая
диагностика).
29. Клинический
диагноз
основывается на клинических
проявлениях, перечисленных в главе 4 настоящей Инструкции.
30. Диагноз
дирофиляриоза может быть установлен на
операционном столе в случае, если живой гельминт выходит наружу
самостоятельно или выделяется хирургом из удаленной ткани при ее
ревизии или случайном разрезе полости пораженного узла или
гранулемы.
31. В дооперационной диагностике дирофиляриоза могут
применяться
методы
ультразвукового
исследования
(УЗИ),
иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции
(ПЦР),
лабораторной
диагностики
микрофиляремии;
в
послеоперационной – патолого-гистологические исследования срезов
ткани или морфологическое исследования извлеченной нематоды или ее
фрагментов.
32. При
микроскопическом исследовании срезов часто
обнаруживается очаг хронического воспаления, в центре которого
находится свернутая в клубок нематода – круглый червь, многократно
срезанный в
поперечном
или
косом
направлении.
Дифференциальный морфологический
диагноз
дирофилярий
в
гистологических
срезах проводится
по
наличию кутикулярных
"шипов", соответствующих вершинам продольных гребней на кутикуле
нематоды – для дирофилярий они являются одним из характерных
диагностических признаков.
Внутри среза хорошо просматриваются внутренние органы, в том
числе половые трубки.
33. Паразитологический
диагноз
основывается
на
морфологической характеристике возбудителя с идентификацией вида и
пола, измерении размеров длины и ширины тела, а также изучении
соотношения внутренних органов и степени зрелости половой системы.
6
ГЛАВА 6
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОФИЛЯРИЕМИИ
34. В лабораторной диагностике микрофиляриемии наиболее
эффективны методы "обогащения", концентрации или фильтрации.
35. Кровь берут из вены в любое время суток в количестве 1–2 мл в
центрифужные пробирки с 10-тью мл 1%-ной уксусной кислоты. После
гемолиза крови смесь центрифугируют в течение 2–3 мин. при 1500
оборотов в минуту. Поверхностный слой жидкости сливают, из осадка
готовят несколько мазков на предметных стеклах и микроскопируют
их в нативном виде при малом увеличении.
Положительные препараты, после их высыхания, фиксируют
любыми фиксаторами (спирт, смесь Никифорова) и окрашивают
краской Романовского-Гимза по общепринятой методике в течение 30–
40 минут. Затем их осторожно промывают водой, высушивают и
микроскопируют сначала
при
малом увеличении микроскопа,
подсчитывают количество личинок, затем идентифицируют их до вида
под иммерсией.
36. Размеры окрашенных микрофилярий D.repens имеют в длину
0,200-0,360 мм, ширину – 0,005-0,008 мм. Чехлик отсутствует, передний
конец тупой, задний заостренный, нитевидный. Ядерный столбик до
конца тела не доходит.
ГЛАВА 7
ПАРАЗИТООГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИРОФИЛЯРИОЗА
37. Паразитологическая диагностика гельминта осуществляется при
извлечении паразита из организма хозяина на основании характерных
морфологических признаков.
Учитывая, что случаи заражения людей D.immitis крайне редки,
ниже приводятся морфологические особенности только D.repens.
38. Самка D.repens. Длина 140-150 мм, ширина 0,447-0,552 мм.
Тело сужено к концам. Кутикула белая с четкой продольной и нежной
поперечной
исчерченностью.
Рот
простой, ротовая капсула
рудиментарна. Пищевод 1,05-1,53 мм, передняя мускульная часть 0,490,54 мм. Пищевод отделен от кишечника тремя маленькими клапанами.
Нервное кольцо расположено на расстоянии 0,305-0,368 мм от
головного конца. Цервикальные сосочки и экскреторное отверстие не
обнаружены. Вульва окаймлена слегка выступающими губами и
расположена на расстоянии 1,84-1,92 мм от головного конца. Вагина
длинная, около 3,42 мм. У некоторых экземпляров паразитов вагина и
7
яйцеводы описывают многочисленные петли, которые тянутся сначала
вперед, затем заворачиваются кзади и соединяются с матками,
занимающими
почти всю полость тела. Скрученные яичники
расположены в заднем отделе тела. Кишечник тонкий, более или менее
прямой. Анус расположен почти терминально. Хвост с тупым кончиком,
слегка загнут вентрально.
39. Самец D.repens. Длина 58 мм, ширина тела неравномерна: в
области конца пищевода доходит до 0,38 мм, а на уровне клоаки - 0,36
мм. Длина пищевода 1,74 мм. Нервное кольцо отстоит от головного
конца на расстоянии 0,26 мм, позади нервного кольца, на расстоянии
0,34 мм, располагаются шейные сосочки. На головном конце заметны
выступающие субмедианные сосочки (4 штуки). Хвостовой конец тупо
закруглен. Отверстие клоаки отстоит от хвостового конца на 0,38 мм.
Половые сосочки асимметричны: с правой стороны заметны 4
крупных преанальных сосочка и два постанальных; с левой стороны
имеются 3 преанальных сосочка, а постанальные отсутствуют. Спикулы
неравной величины и неодинаковой структуры. Левая спикула достигает
0,448 мм длины. Проксимальный конец левой спикулы имеет ширину
0,0312 мм; постепенно спикула суживается и приобретает желобовидную
форму. На расстоянии 0,214 мм от проксимального конца спикула
расщепляется как бы на 2 отдела, соединенные друг с другом мембраной,
которые вскоре снова соединяются воедино. Дистальный конец левой
спикулы заострен. Правая толстая и короткая спикула достигает 0,176
мм длины при максимальной ширине 0,0273 мм. Она имеет форму
желоба, постепенно утончающегося по направлению кзади. Дистальный
ее конец тупо закруглен.
ГЛАВА 8
ЛЕЧЕНИЕ ДИРОФИЛЯРИОЗА
40. При выявлении характерных признаков подкожного или глазного
дирофиляриоза оптимальным методом лечения является полное
хирургическое удаление гельминта.
41. В случае установления достоверного диагноза дирофиляриоза без
локального места его нахождения рекомендуется консервативное лечение
антигельминтными медикаментами, разрешенными для применения в
Республике Беларусь. При этом необходимо учитывать, что гибель
гельминта после химиотерапевтического вмешательства может привести к
развитию выраженной токсико-аллергической реакции.
42. Применение микрофилярицидных препаратов не показано.
8
43. Специальные диеты и ограничение подвижности пациента не
требуется.
ГЛАВА 9
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИРОФИЛЯРИОЗА
44. Профилактика заражения людей дирофиляриями основывается
на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и складывается из
следующих направлений:
мониторинг случаев заболевания населения дирофиляриозом;
энтомологический мониторинг и популяционное снижение
численности кровососущих комаров в местах массового проживания,
работы и отдыха населения;
регулирование численности бродячих животных в населенных
пунктах; выявление и дегельминтизация инвазированных домашних
собак и кошек;
информационно-образовательная работа с населением по вопросам
предотвращения контакта с кровососущими комарами, уходу за
проживающими в доме (квартире) кошками и собаками.
45. Мониторинг случаев заболевания населения дирофиляриозом
осуществляется в территориальных центрах гигиены и эпидемиологии
(гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья) и ведомственных
организациях санитарно-эпидемиологического надзора (далее – ЦГЭ) по
информации амбулаторно-поликлинических и больничных организаций,
представленной в установленные сроки по форме экстренного извещения
№58/у.
46. В соответствии с полученной информацией специалисты ЦГЭ
проводят опрос пострадавшего о местах проживания, работы отдыха в
эпидемический сезон текущего года и предыдущего: о наличии в доме и
на приусадебном участке собак, кошек, о покусах кровососущими
комарами, в т.ч. в нетипичные для активности насекомых сроки (с октября
по апрель).
47. При установлении факта местного заражения пострадавшего (не
выезжал за пределы Республики Беларусь в течение двух последних
календарных лет) соответствующая информация о наиболее вероятных
местах заражения передается по телефону и в письменном виде в
территориальные органы и организации ветеринарии с рекомендациями
по проведению исследования микрофиляремии домашних (служебных)
собак, кошек в перечисленных населенных пунктах и оперативном
извещении ЦГЭ о каждом случае обнаружения личинок дирофилярий в
крови животных.
9
48. По факту выявления в ветеринарных организациях
микрофиляремии домашних животных принимается решение о
проведении в населенном пункте службами жилищно-коммунального
хозяйства внепланового отлова по эпизоотологическим показаниям
бродячих собак и кошек, лечения или эвтаназии инвазированных
животных, проведении в доме и приусадебных постройках хозяев
инвазированных животных текущей и заключительной дезинсекции.
ГЛАВА 10
ЭНТОМОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ПОПУЛЯЦИОННОЕ
СНИЖЕНИЕ ЧИСЛЕННОСТИ КРОВОСОСУЩИХ КОМАРОВ
49. Ежегодный энтомологический мониторинг за кровососущими
комарами в местах массового проживания, работы или отдыха населения
осуществляется специалистами ЦГЭ независимо от эпидемиологической и
эпизоотологической обстановки по дирофиляриозу.
50. Мониторинг включает:
фенологические наблюдения и наблюдения за сезонным ходом
численности различных видов кровососущих комаров; контроль за
местами их выплода в природных биотопах и подвальных помещениях;
контроль
за
выполнением
субъектами
хозяйствования
неспецифических мер регулирования численности переносчиков путем
благоустройства и очистки внутри населенных пунктов водоемов,
имеющих культурно-бытовое и хозяйственное значение и ликвидацией
водоемов хозяйственно-бытового и культурного значения не имеющих;
ликвидация мест выплода комаров в подвальных помещениях;
проведение
инсектицидных
и
ларвицидных
обработок
по
эпидемиологическим показаниям и по заявкам субъектов хозяйствования
и населения.
51. При получении в сезон активности насекомых информации из
территориальной ветеринарной организации о случае мирофиляремии
животного специалистом ЦГЭ в указанном населенном пункте проводится
отлов кровососущих комаров (не менее 30 особей) традиционными
способами (на животном, на человеке, в местах ″дневок″) и
микроскопическое их исследование на зараженность личиночными
стадиями дирофилярий.
52. При выявлении в исследуемой партии хотя бы одного
зараженного микрофиляриями комара субъектам хозяйствования на
данной территории даются предписания о проведении дезинсекционных
мероприятий в жилых, рабочих и подсобных помещениях предприятий и
организаций. С местным населением проводится информационно-
10
образовательная работа по профилактике укусов кровососущих комаров и
борьбе с комарами в жилых и подсобных помещениях с использованием
бытовых инсектицидные средств и фумигаторов.
ГЛАВА 11
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАРАЖЕННОСТИ КОМАРОВ
МИКРОФИЛЯРИЯМИ
53. Перед исследованием комаров оглушают эфиром или табачным
дымом, отрывают лапки и крылья. После этого их погружают на
несколько секунд в спирт, а затем помещают в каплю физиологического
раствора на предметном стекле (без предварительного погружения комара
в спирт тело его плохо смачивается водой и при помещении в
физиологический раствор
плавает на поверхности, что затрудняет
вскрытие).
При вскрытии сначала отделяется желудок, затем слюнные железы.
Вскрытие производится под лупой при увеличении в 10–20 раз.
54. Исследование желудка. Остриями препаровальных игл
надрывают хитиновый покров между вторым и третьим задними
члениками брюшка. Затем концом одной иглы фиксируют грудь комара, а
другой иглой осторожно вытягивают содержимое брюшка, надавливая на
его задний конец. При этом вытягивается желудок комара вместе с задней
кишкой, мальпигиевыми сосудами и яичниками. Яичники отрывают, а на
препарат накладывают покровное стекло. Желудок и мальпигиевые
сосуды просматривают при помощи сухой системы микроскопа.
55. Голову комара исследуют в капле физиологического раствора на
наличие инвазионных личинок III стадии, которые локализуются в
верхней губе насекомого.
56. Внешний вид выделенных микрофилярий зависит от стадии их
развития.
На четвертый день после попадания в комара они становятся почти
вдвое короче и втрое шире – их длина 150±10 мк, ширина 21±1 мк. Затем
начинается быстрый рост личинок и к 6-му дню, времени первой линьки,
личинки имеют длину 217±4 мк, при ширине 34±2 мк. Расстояние от
головного конца до нервного кольца 36 мк, до экскреторной поры 110 мк,
до полового зачатка 190 мк, до анальной поры 395 мк. Вторая линька
происходит на 13-14 день, и инвазионные личинки мигрируют в голову
комаров. Размер инвазионной личинки на 17-ый день после начала
развития – 1300 мк, ширина 28 мк. Расстояние от головного конца до
нервного кольца 160 мк, генитального зачатка 535 мк, до ануса 1220 мк.
11
ГЛАВА 12
РЕГУЛИРОВАНИЕ
ЧИСЛЕННОСТИ
БРОДЯЧИХ
ЖИВОТНЫХ
НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ; ВЫЯВЛЕНИЕ И ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИЯ
ИНВАЗИРОВАННЫХ ДОМАШНИХ СОБАК И КОШЕК
57. Регулированием численности бродячих и безнадзорных
животных занимаются службы жилищно-коммунального хозяйства в
соответствии с действующими нормативными правовыми актами Совета
Министров Республики Беларусь и Министерства жилищнокоммунального хозяйства Республики Беларусь.
58. Обследование домашних кошек и собак методом лабораторной
диагностики микрофиляримии и дегельминтизацию инвазированных
животных осуществляют специалисты государственных и ведомственных
ветеринарных организаций и учреждений; профилактическую сезонную
дегельминтизацию – владельцы домашних животных по рекомендации
ветеринарных специалистов.
59. Для дегельминтизации следует использовать антигельминтные
лекарственные средства, разрешенные к применению на территории
Республики Беларусь в установленном порядке с соблюдением
требований соответствующих инструкций по применению.
ГЛАВА 13
ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ РАБОТА С НАСЕЛЕНИЕМ
60. Информационно-образовательная работа с населением должна
проводиться специалистами организаций здравоохранения по вопросам
защиты от укусов кровососущих комаров:
в помещениях путем засетчивания
окон, использования
кондиционеров, фумигаторов и бытовых инсектицидных средств;
вне помещений в вечерне-ночное время путем применения
репеллентных (отпугивающих) препаратов;
при посещении лесных участков – использование защитной одежды
максимально прикрывающей открытые участки тела и нанесением на
кожу и одежду репеллентных средств.
61. Владельцам домашних кошек и собак следует также разъяснять о
необходимости ежегодного обследования животных в ветеринарных
организациях, в т.ч. с лабораторным исследованием микрофиляремии по
клиническим и эпизоотологическим показаниям.
12
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ
Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь
«Профилактика дирофиляриоза» разработана на основе Методических
указаний МУ 3.2.1880-04 «Профилактика дирофиляриоза», утвержденных
Первым заместителем Министра здравоохранения – Главным
государственным санитарным врачом Российской Федерации 03.03.2004г.
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики
Беларусь от …. №…..
Введена впервые.