Методическое пособие по проведению операции синус-лифтинга Определение синус-лифтинга. История. Показания и противопоказания к проведению операции синус-лифтинга. Методики проведения синус-лифтинга. Открытый синус-лифтинг. Методика Grind-out. Методика Wall-off. Особенности проведения синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов. Терминология. Открытый синус-лифтинг - методика проведения субантральной аугментации, при которой на латеральной стенке верхнечелюстной пазухи формируется отверстие (окно), через которое с помощью специальных инструментов проводится отслаивание слизистой гайморовой пазухи (Шнейдерова мембрана) с последующим заполнением образовавшегося пространства остеопластическим материалом. Закрытый (мягкий) синус лифтинг - методика проведения субантральной аугментации при которой отслаивание слизистой гайморовой пазухи производится через ложе, сформированное для установки имплантата (через гребень альвеолярного отростка верхней челюсти) с последующей установкой имплантата. Показания Высота кости Методика проведения синус-лифтинга и имплантации Более 8 Установка имплантата без проведения синус- мм лифтинга 6-8 мм Установка имплантата с бикортикальной фиксацией 4-6 мм Установка имплантата с проведением закрытого (мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и безостеотомная техники) 2-4 мм Менее 2 мм Проведение открытого синус-лифтинга без установки имплантатов Недостаток высоты костной ткани в боковых отделах верхней челюсти в области установки имплантата Схема выбора техники операции при установке погружных (submerge) имплантатов с микрорезьбой на шейке, имеющей конусность и внутренним конусным соединением (Superline http://dentium.uz/index.php/product/dentium/superline). Высота кости Методика проведения синус-лифтинга и имплантации Более 10 мм Установка имплантата без проведения синуслифтинга 8-10 мм Установка имплантата с бикортикальной фиксацией 6-8 мм Установка имплантата с проведением закрытого (мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и безостеотомная техники) 4-6 мм Менее 4 мм Проведение открытого синус-лифтинга без установки имплантатов Противопоказания К общим абсолютным противопоказаниям относятся: 1. Общие хирургические основания для отказа от любого вмешательства (например, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы). 4. злокачественные новообразования различных органов и систем (рак, саркома). Хирургическое вмешательство может повлиять на рост и метастазирование опухоли. 5. иммунопатологические состояния (СПИД , гипоплазия тимуса и паращитовидных желез и др. иммунодефициты) 6. системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматические, ревматоидные и др.) 7. заболевания костной системы, снижающие репарацию кости (врожденная остеопатия, остеонекроз, дисплазии). Но, остеопороз не является противопоказанием к имплантации! 8. туберкулез и его осложнения 9. Некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена и др. 10. Противопоказания к проведению обезболивания (например, непереносимость анестезии). 11. Некоторые виды лечения, которые могут повлиять на заживление и сохранность имплантата после протезирования, на окружающие имплантат ткани (например, применение иммунодепрессантов, антикоагулянтов, антидепрессантов, цитостатиков и некоторых других веществ). 12. Дистресс-синдром (сильный и продолжительный стресс, вызванный различными причинами) 13. Истощение организма (кахексия) К относительным противопоказаниям относятся: Противопоказания временного характера: острые заболевания; стадии реабилитации и выздоровления; беременность; состояние после облучения и химиотерапии (минимум в течение года). Относительные (временные) противопоказания к операции синус-лифтинга Методики проведения синус-лифтинга Методики формирования окна при проведении открытого синуслифтинга: Методика проведения открытого синус-лифтинга с помощью универсального набора для проведения синус-лифтинга DASK. Набор DASK состоит из (ссылка http://dentium.uz/index.php/product/dentium/dask) Техника Grind-out После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, определяем расположение окна. Нижний край окна должен располагаться на 2-4 мм выше дна гайморовой пазухи. Контуры будущего отверстия можно обозначить с помощью простого карандаша (предварительно простерилизованного). Устанавливаем большой алмазный бор из набора DASK (диаметром 6.0 или 8.0) в наконечник. Рекомендуется подсоединить трубку для внутреннего охлаждения. Начинаем круговыми движениями препарировать кость в области будущего окна (рис. 1). Бор необходимо держать под углом около 45 градусов к поверхности кости. Это позволит улучшить видимость в операционном поле и не позволит бору провалиться благодаря безопасному ободку у основания головки бора. Скорость вращения бора должна составлять 800-1200 оборотов в минуту. Усилие на наконечнике (торк) должен быть 30-45 Н\см. Ирригация должна быть обильной во избежание перегрева кости. Кость над окном необходимо убирать полностью, нельзя оставлять тонкий слой кости над мембраной, так как попытки убрать её с помощью кюреты или пинцета, могут привести к перфорации слизистой. Специальный дизайн и алмазное покрытие из натуральных алмазов позволяют касаться слизистой, практически не повреждая её. Убедиться в этом можно, потренировавшись на куриных яйцах. После того как отверстие сформировано, берем грибовидную кюрету и отслаиваем мембрану по краю окна (рис.2). Выпуклая часть кюреты приподнимает слизистую над костью, позволяя краю инструмента проникнуть под мебрану и отслоить её. При этом края кюреты должны находиться в постоянном контакте с костью. Начинаем работу с грибочка малого диаметра, затем переворачиваем инструмент и продвигаемся глубже от краев окна. После этого при наличии острых краев, берем специальный бор для гидравлической сепарации и сглаживаем их при помощи алмазного нанесения, имеющегося у основания головки бора (рис.3). При наличии внутренней ирригации этот бор производит гидравлическое отслаивание мембраны, делая процедуру еще более безопасной. Затем используя последовательно 3-ю и 4-ую кюрету (в виде лопаток) производим отслаивание мембраны по латеральной, небной стенкам и дну гайморовой пазухи (рис.4). Отслаивание слизистой на небной стенке гайморовой пазухи необходимо для того, чтобы не образовывались «карманы» в которых может развиться воспалительный процесс. Далее, если планировалась одномоментная установка имплантатов, в гребне альвеолярного отростка верхней челюсти формируется ложе под имплантат. С помощью специального шприца или кюретой вводится 2\3 от объема остеопластического материала (рис 5), он равномерно распределяется в полости, затем вводится имплантат и оставшееся пространство заполняется последней порцией остеопластического материала (рис. 6). Окно сверху закрывается мембраной (если диаметр окна менее 10 мм использование мембраны не обязательно), слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место, края раны ушиваются. Техника Wall -off После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, определяем расположение окна. Нижний край окна должен располагаться на 2-4 мм выше дна гайморовой пазухи. Устанавливаем трепан из набора DASK в наконечник. Трепан необходимо держать строго под углом 90 градусов к поверхности кости. Толщина кости по окружности бора должна быть одинаковой, иначе есть вероятность механического повреждения мембраны вследствие неравномерного погружения трепана. Скорость вращения бора должна составлять 800-1200 оборотов в минуту. Усилие на наконечнике (торк) должен быть 30-45 Н\см. Ирригация должна быть обильной во избежание перегрева кости. Необходим постоянный визуальный контроль. Как только слизистая станет просвечивать через сформированные бороздки, необходимо работать с особой осторожностью. Допустим небольшой контакт со слизистой. Благодаря специальному дизайну трепана мембрана не повреждается. Убедиться в этом можно, потренировавшись на куриных яйцах. Глубина погружения трепана контролируется за счет двухступенчатого дизайна трепана - таким образом можно погрузить контролиорвать его погружение на 1,5 мм и на 3,0 мм (рис.1 и 2). После того как кость в области препарирования максимально истончилась, а в некоторых местах обнажилась слизистая (рис.3), с помощью прямой кюреты или гладилки костный «островок» приподнимается и отсоединяется от слизистой (рис. 4 и 5). В дальнейшем все манипуляции такие же как при проведении техники Grind-out. Сохранившуюся костную пластинку можно использовать либо в качестве остеопластического материала, предварительно измельчив её в костной мельнице, либо для закрытия окна (в этом случае мембрана не используется) Проведение открытого синус-лифтинга с подламыванием костной стенки внутрь гайморовой пазухи. При этой методике с помощью шаровидного алмазного бора или с помощью пьезохирургического инструмента выпиливается бороздка по периметру окна. После того, как обнажилась слизистая, костная стенка подламывается внутрь гайморовой пазухи, формируя верхнюю стенку субаугментарной полости. Процедура подламывания выполняется исключительно аккуратно с одновременным отслаиванием слизистой по периметру остеотомии с помощью кюреты. В этот момент целесообразно попросить пациента глубоко подышать носом, что поможет убедиться в отсутствии перфорации слизистой. При наличии движений слизистой во время носового дыхания, свидетельствующих о ее целостности, в подготовленное пространство помещают костный материал, который утрамбовывают кпереди, медиально и кзади. Отверстие закрывается мембраной. Недостатком этой методики является достаточно большой риск повреждения мебраны при подламывании стенки пазухи. Использования мембраны для закрытия окна при проведении открытого синус-лифтинга. Если размер окна менее 10 мм, мембрану можно не использовать. Если размер окна более 10 мм, необходимо использовать мембрану для закрытия дефекта. Методики проведения закрытого (мягкого) синус-лифтинга: Для проведения закрытого синус-лифтинга по этой методике применяются специальные инструменты - остеотомы. Они бывают 2-х типов: с выпуклым кончиком и с вогнутым. Принцип методики заключается в том, что с помощью фрез из хирургического имплантационного набора формируется ложе под имплантат не доходя около 1 мм до дна гайморовой пазухи. Если костная ткань 3-го типа, то формирование ложа проводится только фрезами, если костная ткань 4-го типа, то для формирования ложа можно использовать и остеотомы (при этом происходит уплотнение боковых стенок ложа). После формирования ложа нужного диаметра, с помощью остеотома того же диаметра, производится подламывание костной стенки дна гайморовой пазухи. Если дно гайморовой пазухи приподнимается на 1-3 мм, то остеопластический материал можно не использовать. Эта техника называется OSFE (Osteotome Sinus Lift Elevation). Если дно гайморовой пазухи приподнимается более чем на 3 мм, необходимо использовать остеопластический материал. Эта техника называется BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Lift Elevation). При этом остеопластический материал вводится в сформированное ложе с помощью гладилки или специального шприца, а затем проталкивается внутрь с помощью (остеотома http://dentium.uz/index.php/product/dentium/nabor-osteotomov). Для более равномерного распределения материала рекомендуется использовать грибовидную кюрету из набора DASK. Техника OSFE (Osteotome Sinus Lift Elevation) Техника BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Lift Elevation) - с использованием остеопластического материала (OSTEONhttp://dentium.uz/index.php/product/dentium/osteon). Распределение материала с помощью грибовидной кюреты из набора DASK. Методика проведения закрытого синус-лифтинга с помощью универсального набора для проведения синус-лифтинга DASK . Формирование ложа под имплантат не доходя 1 мм до дня гайморовой пазухи Препарирование кортикальной пластинки дня гайморовой пазухи с помощью специального бора из набора DASK. Для безопасной работы рекомендуется применять специальные ограничители (имеются в наборе). После того, как кортикальная пластинка полностью убрана (бор при этом слегка проваливается внутрь), дальнейшее отслаивание следует проводить с помощью грибовидной кюретки и кюретки в виде удлиненного экскаватора. С помощью специального шприца (Osteon lifting) вводится остеопластический материал и распределяется с помощью грибовидной кюреты. Устанавливается имплантат. Анатомия гайморовой пазухи Гайморова пазуха (верхнечелюстная пазуха, гайморова полость; лат. sinus maxillaris, уст.лат. sinus Highmori) - парная придаточная пазуха носа, занимающая практически всё теловерхнечелюстной кости. Гайморова пазуха выстлана изнутри тонкой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием, бедной бокаловидными клетками, сосудами и особенно нервами; в связи с этим заболевания гайморовой пазухи (гиперпластический и экссудативный гайморит, кисты,опухоли, инородные тела и т.д.) могут длительное время протекать бессимптомно. Верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа посредством отверстия на внутренней поверхности верхнечелюстной кости, в нормальном состоянии наполнена воздухом (пневматизирована). Получила название по имени английского врача Натаниэля Гаймора (англ. Nathaniel Highmore) (ум.1685), впервые описавшего её заболевания. Наиболее крупная верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле верхней челюсти и открывается в средний носовой ход. С возрастом она увеличивается, особенно к моменту полового созревания и к старости из-за рассасывания костной ткани Парная чаще имеет форму усеченной трех- или четырехгранной пирамиды; величина левой и правой верхнечелюстной пазухи у одного человека может быть различной. В верхнечелюстной пазухе различают четыре дополнительных углубления, или бухты (скуловую, лобную, небную и альвеолярную), которые в зависимости от степени пневматизации пазухи могут изменять ее форму и топографическое соотношение с окружающими тканями. Так, при большой альвеолярной бухте верхушки верхних моляров очень близко прилежат к нижней стенке пазухи в области бухты или даже выходят в нее. . Она имеет 5 стенок: верхнюю, медиальную, нижнюю, переднелатеральную и заднелатеральную. 1) Верхняя стенка отделяет sinus maxilla от глазницы. - состоит из компактного вещества - толщина 0,7-1,2 мм -утолщается у подглазничного края и скулового отростка, а иногда стенка отсутствует (вместо нее надкостница) 2) Медиальная стенка граничит с полостью носа. - состоит из компактного вещества - толщина 1,7-2,2мм на середине нижнего края, 3мм у передненижнего угла - верхнечелюстная расщелина 3) Переднелатеральная стенка содержит передние альвеолярные канальца. - состоит из компактного вещества на уровне fossa canina, и из губчатого около альвеолярного, лобного и скулового отростков. - толщина fossa canina - 0,2-0,25мм, по удалению - 4,8-6,4мм 4) Заднелатеральная стенка содержит задние альвеолярные канальца. - состоит из компактного вещества, при переходе в скуловой и альвеолярный отростки - из губчатого - толщина в верхнезаднем участке-0,8-1,3мм, на уровне 2 моляра - 3,8-4,7 5) Нижняя стенка в форме желоба, где сходятся все стенки пазухи. - состоит из компактного вещества - толщина 0,3 мм - эта стенка имеет выпячивания, соответствующие альвеолам четырех передних зубов. Так же она может быть и без выпячиваний. Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет ветвей верхнечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и крыловидное сплетение. Отводящие лимфатические сосуды пазухи впадают в лимфатические сосуды полости носа. Иннервацию осуществляют глазной, верхнечелюстной нерв и крылонебный узел. Список использованных источников 1. Джоэл Розенлихт: Синус-лифтинг (субантральная аугментация). Издательский дом Азбука, Москва,2005. 2. Н. Зицманн, П. Шерер: Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. Издательский дом Азбука, Москва,2005. 3. Blomqvist, J. E.; Alberius, P.; Isaksson, S.: Retrospective analysis of one-stage maxillary sinus augmentation with endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Impl 1996; 11: 512-521. 4. Blomqvist, J. E.; Alberius, P.; Isaksson, S.: Two-stage maxillary sinus reconstruction with endosseous implants: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 1998; 13: 758-766. 5. Peleg, M.; Mazor, Z.; Garg, A. K.: Augmentation grafting of the maxillary sinus and simultaneous implant placement in patients with 3 to 5 mm of residual alveolar bone height. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:549-556. 6. Watzek, G.; Weber, R.; Bernhart, T.; Ulm, C.; Haas, R.: Treatment of patients with extreme maxillary atrophy using sinus floor augmentation and implants: preliminary results. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 428-434. 7. Yildirim, M.; Spiekermann, H.; Biesterfeld, S.; Edelhoff, D.: Maxillary sinus augmentation using xenogenic bone substitute material Bio-Oss® in combination with venous blood. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 217-229.