НЕХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭНОФТАЛЬМА С ПОМОЩЬЮ

НЕХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭНОФТАЛЬМА С ПОМОЩЬЮ
ГЕЛЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ СИНДРОМЕ НЕМОГО
СИНУСА.
Груша Я.О.1,2, Ховрин В.В. 3, Стоюхина А.С.1, Шептулин В.А. 1
1
ФГБНУ «НИИГБ РАМН», Москва
Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
3 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»
2
Энофтальм - достаточно часто встречающееся состояние западения глаза. Обычно к его развитию приводят
переломы орбиты, атрофия или рубцевание орбитальной клетчатки или значительно реже: послеоперационные состояния, опухолевый процесс или его исход.
Известно более 30 синдромальных характеристик, в
которые входит энофтальм: Perry-Romberg, Morquio,
Wallenberg, Duane retraction и многие другие синдромы.
В число таких эксквизитных состояний входит и, так называемый, синдром немого синуса.
Синдром немого синуса (СНС) – редкая патология,
проявляющаяся спонтанным энофтальмом и гипофтальмом, обусловленная уменьшением объема верхнечелюстной пазухи из-за центростремительного коллапса ее стенок. Впервые спонтанный энофтальм и
гипофтальм из-за уменьшения объема верхнечелюстной пазухи был описан W.W. Montgomery в 1964 году
у двух пациентов с мукоцеле [1]. Клинические и патофизиологические особенности данного заболевания
рассматривались позднее. В 1994 году Soparkar с соавт.
[2] был предложен термин “silent sinus syndrome” для
обозначения бессимптомно протекающей патологии
верхнечелюстной пазухи и была представлена концепция СНС.
В зарубежной литературе принято выделять СНС, как
частный вариант ателектаза верхнечелюстной пазухи, при котором отсутствует характерная для синуситов симптоматика. Конкретные причины, ведущие к
коллапсу верхнечелюстной пазухи неизвестны. Ранее
предполагалось, что к нему приводит хроническая
синусит-индуцированная атрофия стенок верхнечелюстной пазухи [3]. В литературе встречается название «синдром интеграции полостей» (imploding antrum
syndrome), что, по мнению авторов [4], отражает острые
изменения, приводящие к данному состоянию.
СНС, как правило, развивается на третьей – пятой декаде жизни. Средний возраст больных составляет около 40 лет и колеблется от 25 до 78 лет [5, 6]. Мужчины и
женщины заболевают с одинаковой частотой [5,6]. У курящих отмечена чуть более низкая его частота. Заболевание носит исключительно односторонний характер.
При обследовании больных могут быть выявлены энофтальм (до 6 мм), гипофтальм (до 6 мм), углубление
верхней орбито-пальпебральной борозды, ретракция
верхнего века, уплощение скулы [5, 6]. Пациенты могут предъявлять жалобы на обычно незначительное
вертикальное двоение, обусловленное смещением глаза. При эндоскопическом исследовании полости носа
обнаруживается расширение среднего носового хода
и ретракция средней носовой раковины на пораженной стороне [7]. При КТ исследовании у всех пациентов
выявляется увеличение орбиты в объеме, в результате
смещения нижней стенки орбиты в верхнечелюстную
пазуху [8]. Характерно частичное или полное затемнение пазухи без газо-жидкостных уровней и утолщение
слизистой. Как правило, определяется вогнутая верхняя
стенка верхнечелюстной пазухи. [8]. Часто наблюдается
смещение носовой перегородки в пораженную сторону,
а также смещение средней носовой раковины кнаружи
[9]. При исследовании биоптата из пазухи отмечаются
признаки асептического хронического воспаления [11]
При СНС, как правило, показано выполнение функциональных эндоскопических операций с целью восстановления нормальной вентиляции пазухи. После операции
на околоносовых пазухах при непродолжительном анамнезе СНС возможен регресс офтальмосимптоматики.
При его отсутствии через 2 месяца после ЛОР-операции
возможно выполнение реконструктивных орбитальных
операций [5-7].
Всего в мировой практике известно менее двух сотен
случаев СНС, его редкость и побудила нас представить
следующий клинический случай.
Пациентка М., 43 лет, обратилась в НИИ ГБ РАМН в июне
2008 года с жалобами на асимметрию положения глаз и
боли в левой окологлазничной области. Данные жалобы
появились в феврале 2008 года (на 3 месяце беременности) и постепенно усиливались. Из анамнеза: данные
о травмах лица отсутствуют. Объективно: глазная щель
слева на 1 мм шире, чем на правой стороне за счет ретракции верхнего века. Выраженное углубление орбито-пальпебральной борозды слева. Лагофтальм 1 мм.
Энофтальм слева 2мм. Острота зрения ОС=0,5 cyl-1,0D
ax 3=0,9-1,0.
После срочных родов в сентябре 2008 года была выполнена МСКТ орбит. На исследовании было выявлено тотальное затемнение и уменьшение в объеме левой
верхнечелюстной пазухи. Средняя носовая раковина
слева не визуализировалась. Левая орбита увеличена в
размерах. Переломы костей орбиты отсутствуют.
В связи с нарастанием симптоматики и усилением болей в июне 2009 года в ЛОР-клинике Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова была выполнена эндоскопическая
левосторонняя полисинусотомия (профессор Лопатин
А.С.). После операции пациентка отметила улучшение
самочувствия с полным исчезновением болей в периорбитальной области и улучшение носового дыхания,
однако асимметрия положения глаз сохранилась на
прежнем уровне.
При осмотре в НИИ ГБ РАМН в июле 2010г. – глазные
щели одинаковой ширины, энофтальм левого глаза (2
мм), бóльшая (на 3 мм) ширина глазной щели слева при
взгляде вниз. Лагофтальм 1 мм. Отмечается повышение
некорригированной остроты зрения до 0,8. На МСКТ –
остаточное затемнение в нижнем отделе гайморовой
пазухи. Средняя носовая раковина расправилась. Орбита остается увеличенной в объеме, ее нижняя стенка
истончена.
В литературе описан один случай коррекции положения
глаза интраорбитальным введением геля стабилизированной гиалуроновой кислоты [12] и несколько случаев
коррекции энофтальма у пациентов с анофтальмическим синдромом [13,14].
В связи с сохранением жалоб на косметический дефект
и отказом пациентки от реконструктивного вмешательства была выполнена интраорбитальная инъекция геля
стабилизированной гиалуроновой кислоты (Restylane
SubQ, Q-Med AB, Швеция) до достижения коррекции
энофтальма, гипофтальма и лагофтальма, а также
значительного уменьшения выраженности западения
верхней орбито-пальпебральной борозды. Инъекция
выполнялась по классической методике. Под местной
инфильтрационной анестезией 0,5мл раствором Ультракаина, ножом был произведен разрез длинной 3 мм
в латеральной трети в проекции нижнего края орбиты,
после чего с помощью оригинальной канюли 21G (Pix’l)
экстраконально был введен препарат. После инъекции
была наложена давящая повязка на сутки и профилактически назначен Сумамед® 500 мг в течение 3 дней.
После инъекции была достигнута полная коррекция
энофтальма, гипофтальма и лагофтальма, увеличилась экскурсия верхнего века, в значительной степени
уменьшилось западение тканей в области верхней орбито-пальпебральной борозды. (Рис. 1) На протяжении
всего периода отдаленного наблюдения (22 месяца)
после введения препарата показатели экзофтальмометрии оставались симметричными, глазная щель смыкалась полностью. Разница в остальных биометрических
параметрах глазной щели в пределах 1-2 мм, что свидетельствует об эффективности методики не только в
коррекции положения глаза, но и нормализации работы век.
При осмотре через 22 месяца (сентябрь 2013) после процедуры был отмечен энофтальм в 1 мм, гипофтальм 1
мм, разница в остальных биометрических параметрах,
кроме подвижности верхнего века, по-прежнему, составляла 1-2мм. Экскурсия верхнего века, на поражен-
ной стороне, была на 4 мм хуже, чем на здоровой.
Пациентке была выполнена повторная инъекция геля
стабилизированной гиалуроновой кислоты (Restylane
SubQ, Q-Med AB, Швеция) до достижения симметрии
показателей экзофтальмометрии. Следует отметить,
что сразу после инъекции отмечено улучшение подвижности верхнего века на 2 мм.
Для контроля положения геля в орбите и состояния орбитальных тканей через 2 месяца после реинъекции
пациентке было проведено обследование, включавшее
функциональную мультиспиральную компьютерную
томографию орбит (фМСКТ) и УЗИ орбит.
При фМСКТ гель определялся в нижнемедиальном отделе орбиты, в ретробульбарном пространстве между
нижней и медиальной прямыми мышцами. При движении глазных яблок гель смещался вместе с экстраокулярными мышцами, не ограничивая их подвижность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В рассматриваемом случае первичного СНС эндоскопическое восстановление воздушности верхнечелюстной
пазухи, проведенное через 15 мес. после манифестации
синдрома, сопровождалось улучшением субъективной
симптоматики и повышением некорригированной
остроты зрения. Однако ЛОР вмешательство не привело к нормализации положения глаза.
Нами представлен второй из известных в мировой литературе [12] случай коррекции положения глаза за счет
интраорбитального введения геля стабилизированной
гиалуроновой кислоты и первый случай реинъекции
спустя 22 месяца отдаленного наблюдения. Особого
внимания заслуживает тот факт, что результат (нормализация положения глаза и устранение лагофтальма)
оставался удовлетворительным на протяжении 22 месяцев. Впервые для визуализации депо геля гиалуроновой
кислоты применялась функциональная мультиспиральная компьютерная томография.
Необходимо подчеркнуть, что золотым стандартом
коррекции энофтальма у больных с СНС остается оперативная постановка имплантата с достижением хорошего перманентного эффекта. Это вмешательство выполняется под общим обезболиванием и существенно
снижает качество жизни пациента в течение недели.
Несмотря на успешный результат интраорбитальной
инъекции геля гиалуроновой кислоты, данная методика
должна выполняться с осторожностью ввиду потенциального риска развития серьезных осложнений.
Рис. 1.
Пациентка М., взгляд прямо, с запрокинутой головой и взгляд книзу. А – до инъекции, B – после инъекции
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.
Montgomery W. Mucocele of the maxillary sinus causing enophthalmos // Eye Ear Nose Throat Mon. – 1964. –Vol.43. – P 41-44.
2.
Soparkar C.N., Patrinely J., Cuaycong M., et al. The silent sinus syndrome. A cause of spontaneous enophthalmos // Ophthalmology. – 1994.
– Vol. 101. – P 772-778.
3.
Rose G.E., Sandy C., Hallberg L., Moseley I. Clinical and radiologic characteristics of the imploding antrum, or «silent sinus,» syndrome //
Ophthalmology. – 2003. – Vol.110, No 4. – P 811-818.
4.
Rose G.E., Lund V.J. Clinical features and treatment of late enophthalmos after orbital decompression: a condition suggesting cause for
idiopathic «imploding antrum» (silent sinus) syndrome // Ophthalmology. – 2003. –
5.
Babin E, Bertrand M, Retout A., et al. Silent sinus syndrome with spontaneous orbital floor reconstruction // B-ENT. – 2009. – Vol. 5, No 2. – P
125-128.
6.
Babiński D., Skorek A., Stankiewicz C. Chronic maxillary atelectasis (silent sinus syndrome) // Otolaryngo.l Pol. – 2006. – Vol.60, No 6. – P
929-933.
7.
Buono L.M. The silent sinus syndrome: maxillary sinus atelectasis with enophthalmos and hypoglobus // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2004.
–Vol.15. – P 486–489.
8.
Hobbs C.G., Saunders M.W., Potts M.J. Spontaneous enophthalmos: silent sinus syndrome // J. Laryngol. Otol. – 2004. – Vol.118, No 4. – P
310-312.
9.
Hourany R., Aygun N., Della Santina C.C., Zinreich S.J. Silent Sinus Syndrome: An Acquired Condition // Am. J. Neuroradiol. – 2005. –Vol.26.
– P 2390–2392.
10. Illner A., Davidson H.C., Harnsberger H.R., Hoffman J. The Silent Sinus Syndrome: Clinical and Radiographic Findings // Am. J. Roentgenol.
– 2002. –Vol.178. – P 503-506.
11. Пискунов С.З., Пискунов И.С., Завьялов Ф.Н., Солодилова Н.М. Клинические и рентгенологические проявления синдрома молчащего синуса // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №1. – С. 31-33.
12. Mavrikakis I., Detorakis E.T., Yiotakis I., Kandiloros D. Nonsurgical Management of Silent Sinus Syndrome With Hyaluronic Acid Gel //
Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2011.
13. Tay E, Olver J. Intraorbital hyaluronic acid for enophthalmos. Ophthalmology 2008;115:1101.e2.
14. Zamani M, Thyagarajan S, Olver JM. Adjunctive use of hyaluronic acid gel (Restylane Sub-Q) in anophthalmic volume deficient sockets and
phthisical eyes. Ophthal Plast Reconstr Surg. (2010) Jul-Aug; 26(4):250-3.