Энурез у ребенка: причины и лечение 14 мая *

14 мая
Энурез у ребенка: причины и лечение
* Все материалы носят информационный характер и не заменяют очную консультацию врача, специалиста
Эксперт:
Снегова Евгения Владимировна
Заведующая неврологическим отделением СПб ГБУЗ
«Консультативно-диагностический центр для детей».
Занимается выявлением патологий у детей любого возраста
от рождения и до 18 лет. Имеет сертификат
Международной Федерации Неврологов. Участник проекта
Золотой Фонд Врачей.
Программа вебинара:
Что такое энурез? Диагностические критерии энуреза.
Становление навыков опрятности у детей.
Причины недержания мочи у детей.
Показания обращения к специалистам.
Современные подходы к лечению.
Немедикаментозные способы лечения энуреза у детей.
Что делать родителям детей с ночным энурезом?
Ответы на вопросы.
Диагностика и лечение детей с расстройствами мочеиспускания
Международное общество по проблемам
недержания мочи у детей - ICCS
:
История вопроса
Еще до нашей эры упоминание о больных энурезом
встречается на папирусных свитках Древнего Египта.
Авиценна (Абу Али Хусейн Абдаллах Ибн Сина 980-1037гг.)
«Канон Врачебной науки».
«Мочеиспускание во сне в постель нередко обусловлено
глубоким сном. Когда моча приходит у них в движение, то
естество и скрытая воля, похожая на волю к дыханию,
изгоняют ее прежде чем дите проснется…»
На сегодняшний день 35 из 1000 детей имеет расстройство
мочеиспускания в возрасте от 1 года до 10 лет
3 этажа нервной регуляции
1 уровень: соединение нейрона
с пучком гладкомышечных волокон детрузора
(адрено-, холинорецепторы), наружного и
внутреннего сфинктеров
2 уровень: спинальные центры мочеиспускания.
Симпатическая (L2-L4) иннервирует детрузор и
внутренний сфинктер - удержание мочи.
Парасимпатическая (S2-S4) –детрузор и наружный
сфинктер –ее раздражение вызывает изгнание
мочи
3 уровень: надсегментарные центры
Варолиев мост, гипоталамус, лобная и теменная
(парацентральные дольки) доли головного мозга
Роль подкорковых и корковых центров –
стимуляция или торможение спинальных
рефлексов
При отсутствии влияния вышележащих центров,
регуляция осуществляется на более низком уровне
Становление функции контроля над мочеиспусканием
Инфантильный мочевой пузырь
В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно,
прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется
неконтролируемым опорожнением до 20 мочеиспусканий
Незрелый мочевой пузырь
В возрасте 1-2 лет, информация достигает коры головного мозга. Ребенок
учится управлять мочеиспусканием
Зрелый мочевой пузырь
Увеличивается эффективный объем мочевого пузыря.
Мочеиспускание полностью управляемое.
Умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также
подавлять детрузорную гиперактивность.
Возможность регулировать позыв и опорожнение мочевого пузыря.
Этапы развития мочевого пузыря
Зрелый мочевой пузырь
– Полностью управляем
– Созревание завершается к 3 – 4 годам
– Частота мочеиспусканий 7-9 в сутки
– Объем мочевого пузыря 60-160 мл
Энурез
Энурез – стойкое непроизвольное мочеиспускание
во сне, днем или ночью, происходящее
в нежелательный момент
или в неподходящем месте
и несоответствующее
психологическому возрасту ребенка
Энурез и этиология
Задержка созревания нервной системы.
Урологическая патология и инфекция мочевыводящих
путей.
Нарушения реакции активации во время сна.
Нарушение ритма секреции антидиуретического
гормона.
Неблагоприятная наследственность.
Действие психологических факторов и стресса.
Нарушения сегментарной иннервации.
Современное представление о патогенезе ночного энуреза
Причиной ночного энуреза является
несоответствие между ночным объемом мочи и
ночной емкостью мочевого пузыря
+
неспособность проснуться при достижении
этого несоответствия
ICCS
Классификация
Моносимптомный (ночная полиурия, нарушение
циркадного ритма сна, малый объем мочевого пузыря в
ночное время, генетический фактор).
Немоносимптомный (ночной энурез и дисфункция
мочевыводящих путей: гиперактивный или
гипорефлекторный, стабильный или нестабильный).
Первичный
Вторичный
ICCS
Диагностический подход к лечению детей с недержанием мочи
Анамнез (общие данные, анамнез функции мочевого
пузыря, функции кишечника, психология)
Медицинский осмотр (общий, брюшная полость, гениталии,
осмотр прямой кишки, неврологический осмотр)
Обследования и анализы (дневники мочеиспускания, поток
мочи и остаточная моча, анализ крови, рентгенография)
ICCS
С марта 2004 года на базе СПб ГУЗ
«Консультативно-диагностический Центр для детей»
в неврологическом отделении организован
КАБИНЕТ ЭНУРЕЗА,
работающий в режиме краткосрочного обследования пациентов
по типу стационарозамещающей технологии
ЦЕЛИ:
1. уточнение природы энуреза;
2. подбор индивидуальной схемы лечения;
3. последующее наблюдение.
Дневник мочеиспускания
Мочеиспускания и объем 48 ч.
Потребление жидкости 48 ч.
Почему это полезно?
Для экономии времени.
Для повышения осведомленности ребенка и семьи
о функции мочевого пузыря.
Для активации и мотивации ребенка и семьи.
Для объективизации данных анамнеза.
Для выявления ошибок.
Для выявления противопоказаний к терапии.
Для выявления семей не соблюдающих режим.
ЭТО ЭЛЕМЕНТ ЛЕЧЕНИЯ!
Лечение
Немедикаментозная терапия: лечение энуреза
Мотивационная терапия
Ведение дневника мочеиспусканий.
Ограничение приема жидкости перед сном.
Мочеиспускание перед сном.
Регулярные ночные пробуждения для мочеиспусканий.
Алармы (мочевые будильники, сигнальный метод) –
специальные устройства, реагирующие сигналом на выделение
небольших количеств мочи.
Психотерапия (самовнушение, самоконтроль,
самообслуживание).
Физиотерапия, ЛФК , ИРТ.
Медикаментозная терапия
Крайне важна мотивация со
стороны ребенка и его
родителей, обязательный
контакт с врачом.
Мотивационная терапия
Направлена на установление позитивных отношений между ребенком
и родителями.
Только совместные действия родителей и ребенка приводят к
положительному результату.
Родителям необходимо разъяснить суть проблемы.
Нельзя наказывать и ругать ребенка за мокрую постель.
Необходимо стимулировать у ребенка желание избавиться от этого
недуга.
Мотивационная терапия
Ребенок любого возраста должен самостоятельно (но
под присмотром родителей) вести дневник
мочеиспусканий.
Дети школьного возраста перед отходом ко сну 10-15
раз повторяют про себя «Если я захочу в туалет, то
обязательно проснусь и встану».
Не следует начинать борьбу с энурезом накануне
каникул или праздников, а также в те периоды, когда
ребенок испытывает стрессовые ситуации в школе или
дома.
Уротерапия
Оптимальная техника мочеиспускания:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наличие опоры в положении сидя.
Стопы должны опираться на скамеечку, колени не
должны быть сведены.
Не следует прерывать поток мочи.
Активная релаксация мышц живота при выдохе
(широкая выпуклая талия, яйцевидный живот).
Цель – длительное, энергичное, громкое
мочеиспускание.
Попытка повторного мочеиспускания.
Уротерапия
Уротерапия
Регулярное мочеиспускание в течение дня:
Через каждые 2-3 часа.
Предотвращение чрезмерного растяжения мочевого
пузыря.
Профилактика развития нестабильного мочевого
пузыря (подтекания мочи, подмачивания трусов).
Уротерапия
Программа насыщения водой:
Часто самостоятельное обезвоживание.
Восстановление более высокого уровня утоления жажды
в течение дня.
Прием жидкости в объеме 200 мл 5-6 раз в сутки:
- возможность увеличения емкости мочевого пузыря;
- разбавление концентрированной (?вызывающей
раздражение) мочи;
- способствует улучшению функции кишечника.
Диета
Самое главное – соблюдение питьевого режима!
После 18-19 часов необходимо ограничить продукты,
обладающих мочегонным действием (молочные продукты молоко, кефир, творог, сметана, сливки), яблоки, огурцы,
арбузы, апельсины, крепкий чай, кофе.
На ужин можно дать:
яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, рис, пшено)
с маслом, вареньем, сахаром,
бутерброд с сыром;
один стакан слабо заваренного чая.
В течение дня диета полноценная,
жидкость не ограничивается!
Режим
Время отхода ко сну должно быть спокойным.
Рекомендуется чтение, разговор на нейтральную тему или прослушивание
аудиозаписи сказки.
Исключить активные игры перед сном, ссоры, прием гостей, просмотр
телевизора, игр в компьютер и т.д.
Перед тем, как лечь в постель, ребенок должен обязательно помочиться за
час перед сном 3 раза (каждые 20 минут).
Постель должна быть достаточно жесткой.
Можно попробовать переворачивать ребенка во сне на бок (так как акт
непроизвольного мочеиспускания происходит в подавляющем большинстве
случаев в положение лежа на животе или спине ( поза максимального
расслабления).
Уротерапия
Использование таймера;
Биологическая обратная связь;
Электрическая стимуляция нерва;
Иглоукалывание, физиотерапевтические методы (электрофорез,
амплипульс, ДДТ, светолечение, грязелечение);
Лечебная физкультура (на умение управлять работой мышц
тазового дна –укрепление и расслабление);
Медикаментозная терапия (антихолинергические средства,
коррекция нервной системы, антибактериальные препараты);
Применение ботулотоксина.
Будильник
1.
2.
3.
Дешево.
Безвредно.
Лечебный потенциал.
НО! Требует времени, мотивации и упорной работы.
Родители должны помогать ребенку просыпаться.
Использование каждую ночь без перерыва до 14 «сухих»
ночей подряд или 2-3 месяца без эффекта.
Новые попытки при рецидиве.
Будильник
Лечение энуреза
Препараты, уменьшающие образование мочи – и
десмопрессин (минирин);
Препараты антихолинергического действия – оксибутинин
(дриптан).
Трициклические антидепрессанты – имипрамин.
Ноотропы - пантокальцин, пикамилон, фенибут.
Витаминотерапия.
Седативная терапия.
Терапия сопутствующих заболеваний (вегетокорректоры –
тералиджен).
Антибактериальная терапия.
Десмопрессин (минирин подьязыччный)
Прост в применении.
Быстрый эффект.
Безвреден.
Наилучший эффект если имеет место ночная полиурия,
а дневной объем мочеиспускания нормальный (при малых
объемах мочеотделения, при дневных симптомах эффект
малый).
Если будильник не сработал и имеет место ночная полиурия
– сочетание будильника и десмопрессина.
Возможно также использовать имипрамин
для снижения глубины сна.
Противопоказания к лечению «МИНИРИНОМ»
Индивидуальная непереносимость;
Врождённая или психогенная патологическая
полидипсия;
Снижение функции почек;
Активная фаза пиелонефрита, цистита;
Сердечная недостаточность;
Коморбидные расстройства
СДВГ, неврозоподобные состояния.
Психовегетатвный синдром.
Нефрологическая патология (циститы, пиелонефриты, ПМР).
Аномалии развития позвоночника и спинного мозга.
Эпилепсия.
Эндокринологическая патология (сахарный диабет).
Лечение детей с немоносимптомным энурезом
Связь с дневным недержанием, психическими
расстройствами, дисфункцией кишечника.
В этих случаях начинают :
1. терапия
2. терапия
3. терапия
4. терапия
дисфункции кишечника;
сопутствующих (коморбидных) заболеваний;
дневного недержания мочи;
ночного недержания мочи;
ICCS
Анонсы мероприятий:
15 мая 2015
Инфекция мочевыводящих путей у детей:
проблема и пути решения
18 мая 2015
Современные вакцины: ответы на вопросы
родителей
20 мая 2015
Слинг – помощник мамы!
www.mdclass.ru
До скорой встречи!