Сепсис

Сепсис: развитие проблемы в России.
Решённые и нерешённые задачи
последнего десятилетия
В.А. Руднов, Б.Р. Гельфанд
Екатеринбург – Москва
Съезд ФАР 2014
…Когда я хочу предвидеть будущее,
я оглядываюсь назад….
Открытие феномена
фагоцитоза как
ответа
макроорганизма на
микробную инвазию
И.И.Мечников – 1882г
В.Ф. Войно-Ясенецкий
Если оживится интерес хирургов к
гнойной инфекции, если возникнут
крайне необходимые НИИ и
специальные хирургические клиники,
то конечно, в СССР найдётся немало
талантливых исследователей, которые
займутся изучением и всех других
важных сторон гнойной инфекции.
Они создадут новую науку..., займутся
подобно проф. Дерижанову
патологической анатомией…, а также
наблюдениями над
химиотерапевтическими и
биологическими способами
лечения…»
Очерки гнойной хирургии, 1946
Шок инфекционной природы существует
А.Я. Пытель и С.Д.Голигорский
Бактериемический шок у
урологических больных.
Урология и нефрология 1965; 2: 30
- 42
Кто поддержал разработку проблемы с
новых позиций
Доклад на Московском
Обществе Хирургов 1970г
В.С. Савельев,
В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд
«Септический шок в
хирургической практике»
…Учитель научи ученика…..
Новые организационные основы
• Создание Республиканского противосепсисного
центра в Тбилиси под руководством
профессора В.Г. Бочоришвили, 1979 год
• На Республиканской конференции Грузинской
ССР по сепсису (1984 г.) высказано мнение о
необходимости создания нового раздела
инфектологии - сепсисологии.
• «Сепсисология с основами инфекционной
патологии». - Тбилиси: Мецниереба, 1988.
- 808 с
Вахтанг Гаврилович
Бочоришвили
(1924 – 2002)
И.А. Ерюхин
С.А. Шляпников
«Воспаление как
общебиологическая реакция»,
1989
«Сепсис и СВР при тяжёлой
механической травме», 1994
Междисциплинарная
консолидация специалистов
Конференция Альянса 2001г
Проект рекомендаций
по классификации,
диагностике,
профилактике и
лечению сепсиса
3.10.2001
Междисциплинарный
комитет экспертов :
В.Б.Белобородов, Б.Р.Гельфанд,
В.М.Городецкий,
И.И. Деревянко, И.А.Ерюхин,
П.И.Миронов, А.П.Никонов,
В.А. Руднов,
А.М. Светухин, С.В.Сидоренко,
С.А.Шляпников, В.П.Яковлев,
С.В.Яковлев
РАСХИ
Архангельск
•
•
•
•
•
•
Extravascular lung water determined with single
transpulmonary thermodilution correlates with the
severity of sepsis-induced acute lung injury Vsevolod
V. Kuzkov, MD; Mikhail Y. Kirov, MD, PhD; Mikhail A.
Sovershaev, MD; Vladimir N. Kuklin, MD; Evgeny V.
Suborov, MD; Kristine Waerhaug, MD; Lars J. Bjertnaes,
MD, PhD
Combination of intravenously infused methylene blue
and inhaled nitric oxide ameliorates endotoxininduced lung injury in awake sheep Mikhail Y. Kirov,
MD; Oleg V. Evgenov, MD, PhD; Lars J. Bjertnaes, MD,
PhD
Novel endothelin receptor antagonist attenuates
endotoxin-induced lung injury in sheep Vladimir N.
Kuklin, MD; Mikhail Y. Kirov, MD, PhD; Oleg V. Evgenov,
MD, PhD; Mikhail A. Sovershaev, MD; Jonas Sjöberg,
MD; Svetlana S. Kirova, MD; Lars J. Bjertnaes, MD, PhD
Extravascular lung water after pneumonectomy and
one-lung ventilation in sheep Vsevolod V. Kuzkov, MD,
PhD; Evgeny V. Suborov, MD; Mikhail Y. Kirov, MD, PhD;
Vladimir N. Kuklin, MD, PhD; Mehrdad Sobhkhez, MSci;
Solveig Johnsen, MD; Kristine Waerhaug, MD; Lars J.
Bjertnaes, MD, PhD
Infusion of methylene blue in human septic shock: A
pilot, randomized, controlled study Mikhail Y. Kirov,
MD; Oleg V. Evgenov, MD; Natalia V. Evgenov, MD;
Elena M. Egorina, MD; Mikhail A. Sovershaev, MD;
Baldur Sveinbjørnsson, PhD; Eduard V. Nedashkovsky,
MD, PhD; Lars J. Bjertnaes, MD, PhD
Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a
prospective,radomised controlled trial. Rolf Busund,
Vladimir Koukline, Uri Utrobin, Edvard Nedashkovsky
Intensive Care Med 2002;
г. Москва
Урал
Урал
г. Омск
Распространённость и место возникновения
инфекций в ОРИТ(31город, 83центра)
Распространённость инфекций в ОРИТ – 34,1%
(Внебольничная инфекция – 45,1%; нозокомиальная – 54,9%)
Локализация очага
Лёгкие – 46,9%
Брюшная полость – 20,3%
Мочеполовая система –12,4%
Первичная бактериемия – 9,5%
Кожа и мягкие ткани – 7,1%
ЦНС – 3,3%
В.А. Руднов, А.В. Дехнич, Д.В. Бельский и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011, Том 13,
№4
Эффективность лечения в ОРИТ
EPIC-II vs РИОРИТА
Россия
Летальность в
ОРИТ
33,7%
Длительность
пребывания в
ОРИТ(сутки)
16,6(0-296)
Западная
Европа
22,1%
10(2-28)
Восточная
Европа
28,6%
10(3-29)
Северная
Америка
19,2%
6(2-21)
Азия
23,7%
9(3-23)
Сепсис – школы: РАСХИ и СепсисФорум
coming
soon
Промежуточный итог






Встали на путь современного понимания проблемы
Cозданы медицинские Ассоциации, разрабатывающие проблему
Выпущены Клинические рекомендации
Организация септического Центра Санкт-Петербург
Сформирована популяция энтузиастов-исследователей
Налаживается кооперация с международными медицинскими
ассоциациями: International Sepsis Forum, Global Sepsis Alliance,
SepsisEst
Думать о будущем, помнить о прошлом,
но жить настоящим
Нерешённые задачи
1. Не знаем эпидемиологии сепсиса в России
2.Не достигнут полноценный консенсус с патологоанатомами
3. Около одной трети клиницистов не знают современных критериев
сепсиса
4.Низкая комплаентность в соблюдении ключевых положений
Клинических Рекомендаций SSC- 2012
5.Практически отсутствуют лаборатории микробиологии с современным
оборудованием работающие 24 часа в сутки\7 дней в неделю
6. Отсутствует должный контакт с микробиологами
7.Не организована ранняя и поздняя реабилитация пациентов с сепсисом
8.Не внедрены в широкую клиническую практику современные
технологии профилактики нозокомиального сепсиса.
Отсутствует должный консенсус с
патологоанатомами
Сепсис (от греч. sepsis - гниение) - общее
инфекционное заболевание, возникающее в
связи с существованием в организме очага
инфекции и имеющее ряд отличий от других
инфекционных болезней. Сепсис отличают
этиологические, эпидемиологические,
клинические, иммунологические и патологоанатомические особенности:
Для возникновения заболевания
необходима бактериемия….
По клинико-морфологическим признакам
выделяют 4 клинико-анатомические формы
сепсиса: септицемию, септикопиемию,
септический (бактериальный) эндокардит и
хрониосепсис.
Среди патологов нет консенсуса
Сепсис – тяжёлое патологическое
состояние, развившееся на фоне
тяжёлого иммунного дефицита
сопровождающееся проникновением в
кровь и циркуляцией в ней возбудителя
характеризуется выраженным
инфекционно-воспалительным
эндотоксикозом
В качестве самостоятельного заболевания
рассматривается только в одном случае,
когда входные ворота не выявлены.
Во всех остальных как осложнение
гнойного процесса
Нач. каф. Патологической анатомии ВМА
Проф. С.А. Повзун
Аггравация диагноза
Л.В. Кактурский
«…Одна из таких согласительных
конференций состоялась в 2004 г. в
Калуге. Она завершилась
выработкой совместных
рекомендаций, содержащих
компромиссные решения, но не
снявших с повестки дня остроту
проблемы.
«Линия размежевания», к
сожалению, четко не определена
до сих пор…
Мед. газета №73 от 28.09.07
Аггравация диагноза
Патологоанатомы пока «держат
линию обороны» в противостоянии
этой порочной практике.
Сепсис - самостоятельная
нозологическая единица, протекающая
со своими особыми закономерностями
Расширительное понятие сепсиса в
итоге вредит всему здравоохранению.
Оно деморализует лечащих врачей в
плане адекватной борьбы с различной
инфекционной патологией
При гипердиагностике сепсиса
отодвигается на второй план
основное, вызвавшее его заболевание.
В итоге врачи не используют весь
арсенал средств в борьбе с недугом,
концентрируя внимание лишь на
терминальном состоянии.
Когда же инфекции не маскируются
диагнозом «сепсис», то можно более
успешно бороться с заболеванием,
соответственно курируя больного
(подбирая адекватную
антибиотикотерапию и т.д.)
Перенося центр тяжести на
конечный этап болезни, они не
смогут пресечь болезнь в
начальных стадиях ее развития
А может быть чаще имеет место боязнь
постановки диагноза?
По официальным данным Росздравнадзора
частота нозокомиальных инфекции(ИСМП)
в России в 2012 году – 25тыс.
Исследования по Программам ВОЗ –
ИСМП в среднем у 8,4% пациентов
стационаров
По результатам проспективного
исследования Центрального НИИ
эпидемиологии, число нозокомиальных
инфекций в России ежегодно достигает 2,0
— 2,5 млн. (1,5% населения)
Н.И. Брико, 2013
Что есть истина?
Где власть там и истина!
International Classification Disease(ICD-9)
995.91 Sepsis
Systemic inflammatory response syndrome due to infectious process without
acute organ dysfunction
Code first underlying infection
Excludes:
sepsis with acute organ dysfunction (995.92)
sepsis with multiple organ dysfunction (995.92)
severe sepsis (995.92)
view
9.49722194671631
view
7.96250486373901
771.81 Septicemia [sepsis] of newborn
Use additional code to identify severe sepsis (995.92) and any associated
acute organ dysfunction, if applicable
995.92 Severe sepsis
Sepsis with acute organ dysfunction
Sepsis with multiple organ dysfunction (MOD)
Systemic inflammatory response syndrome due to infectious process with
acute organ dysfunction
Code first underlying infection
Use additional code to specify acute organ dysfunction, such as:
acute renal failure (584.5-584.9)
acute respiratory failure (518.81)
critical illness myopathy (359.81)
critical illness polyneuropathy (357.82)
disseminated intravascular coagulopathy (DIC) syndrome (286.6)
encephalopathy (348.31)
hepatic failure (570)
septic shock (785.52)
Адекватное понимание эпидемиологии
сепсиса
-
-
Распространённость сепсиса с позиций тяжести инфекции(сепсис,
тяжёлый сепсис, шок) в различных подразделениях ЛПУ, в том числе
зависимости от локализации первичного очага
Вклад нозокомиального сепсиса
Распространённость бактериемии, этиология
Круглосуточная диагностика
Микробиологическая диагностика
Критерии ДВС: нужен консенсус
Критерии JAAM(2009)
1.
ССВР: ≥ 3 признака – 1 балл;
0-2 – 0 баллов
2. Тромбоциты : < 80 х109 или ↓
на 50% за 1 сутки – 3 балла;
80-120 х 109 или ↓ на 30%
за 1 сутки – 1 балл
3. ПТВ\ПТВнорма > 1,2 -1 балл;
< 1,2 – 0 баллов
4. ПДФ(мг\л)
≥ 25 – 3 балла
10-25 – 1 балл
Синдром ДВС, если 4 и более балла
Критерии ISTH(2001)
1.
Фибриноген: < 1 г\л – 1 балл
2.
Тромбоциты : < 50x109\л –2 балла
50- 100 х 109\л – 1 балл
3.
ПТВ : > 6 сек – 2 балла;
3-6 сек -1 балл
4. ПДФ\РФМК
Высокое содержание - 3 балла
Умеренное - 2 балла
Низкое – 0
Синдром ДВС, если 5 и более баллов
Ранняя реабилитация на этапе ОРИТ
Стратегия ранней реабилитации
4 этапа
Дозирование нагрузки в зависимости
от значений шкалы Ramsay
«Велосипед»
Электрическая стимуляция мышц
Вертикализация
Активная помощь в передвижении
Физическая нагрузка ускоряет достижение
баланса в течении СВР
Petersen J Appl Physiol 2005;98:1154
Профилактика суперинфицирования
МИКС - 07
(33 центра из 23 городов)
Низкая приверженность в
соблюдении рекомендаций
инфекционного контроля В
России
Обработка рук после контакта с
пациентом
спиртосодержащими
растворами –38,8%
А.А. Фокин и соавт. КМАХ, 2008
Количество персонала и частота госпитальных
инфекций
• Риск развития ГИ зависит от
исходной тяжести состояния
по АРАСНЕ-II
• Частота инфекций снижается
в подгруппе лиц с индексом
АРАСНЕ-II > 21 балла при
соотношении
медсестра\пациент менее
2,2
• Увеличение данной
пропорции на 1 единицу
ведёт к снижению частоты ГИ
на 30%
S. Hugonnet, J. Chevrolet, D. Pittet
Crit Care Med 2007;35:76-81
HELICS – протокол наблюдения за ГИ в
ОРИТ
Уровень наблюдения №1
Уровень наблюдения №2
-
-
-
-
Режим постоянного
наблюдения
Учёт типа ОРИТ
Оценка распространённости ГИ
в отделении в зависимости от
его специфики на 1000 пац.дней
Распространённость
патогенспецифических ГИ –
MRSA, P.aeruginosa, Candida,
Clostridium dificille
-
-
Patient Safety and Quality of Care in Intensive Care
Medicine ESICM -2009
Наблюдение в течение 3месяцев
Учёт всех пациентов
Стратификация больных по
шкале риска ГИ, нозологии
Расчёт длительности инвазии
(ИВЛ\катетер –дней)
Оценка распространённости ГИ
в зависимости от длительности
использования инвазивной
технологии
Определения частоты ГИ в
связи с использованием ИВЛ
и др.
Отсутствие блоков интенсивного ухода в
профильных отделениях после пребывания в
ОРИТ
Из опыта войны в Ираке
W.Aldous et al. Inf Control Hosp Epidemiol 2010;31:425
Две различных организационных тактики по нахождению в
ОРИТ раненых:
-
Ранний перевод из ОРИТ военнослужащих США
Задержка в ОРИТ (Отсутствие достаточного количества лечебных
подразделений последующих этапов для солдат – резидентов)
Значимое увеличение числа ГИ, связанных с проблемными
микроорганизмами:
MRSA – 24% vs 70%
Acinetobacter spp.– 0 vs 36%
P.aeruginosa – 0 vs 17%
Сепсисом болеют все !
Бактерии пришли первыми
3,5 млрд лет назад на
Земле уже жили
разнообразные
микроорганизмы,
напоминающие бактерий
Учиться, Учиться ещё раз Учиться