Особенности подагры в пожилом и старческом возрасте

ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В
ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Елисеева М.Е.
Кафедра гематологии и гериатрии
ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Москва, 2013
« Подагра злая,
скрючь седых
вельмож;
Пусть, как
их честность, и
они хромают!»
Трагедия «Тимон Афинский»
Уильям Шекспир
« Подагра … часто вызывается
накоплением нечистых или
избыточных веществ, и природа не
может восстановить здоровье
человека, пока эти вещества не
выведены, а жизненная сила
органов не восстановлена. Пока
жизненные силы организма
пребывают в упадке, зародыши
других болезней могут развиться в
нем. Таким образом один вид болезни
может развиться из другого .»
Параце́льс,
знаменитый алхимик и врач
1493-1541
Частота подагры на 1000
человек. США. 1992г.
Возраст
Пол
Мужчины
Женщины
Раса
Черные
Белые
18-44
45-64
65
4.4
0.3
26.3
8.1
44.1
18.2
1.4
2.5
38.5
14.7
54.5
26.7
Benson V, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey,
1992. Vital Health Stat 10. 1994;189:1-269.
Распространенность подагры
и клинически значимой гиперурикемии
в разных возрастных группах
Количество больных подагрой
на 1000 обследованных
50
< 18 лет
45
1818-44 лет
40
4545-64 лет
6565-74 лет
35
30
> 75 лет
25
20
15
10
5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Wallace S. et al. J Rheum. 2004;31:1582-1587.
Заболеваемость подагрой
Частота подагры в Соединенном Королевстве увеличивается за счет
пожилого возраста, встречается чаще у женщин после менопаузы.
Mikuls T.R. at al. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database,
1990–1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267–72.
В настоящее время заболевание
относительно чаще наблюдается
у лиц пожилого возраста,
встречается у представителей
различных социально –
экономических групп.
Luk Andrew J., Simkin Peter A., Epidemiology of Hyperuricemia
and Gout // Am J Manag Care. – 2005. – Vol. 11 – pp. 435 – 442
Причины роста заболеваемости
подагрой в пожилом возрасте

увеличение доли пожилого населения

распространенность терапии диуретиками

распространенность терапии низкими
дозами аспирина

употребление богатого пуринами животного
белка

метаболический синдром

трансплантация органов

терминальные заболевания почек
Fam A.G. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment // Drugs Aging. – 1998
Фармакологические препараты, влияющие
на уровень мочевой кислоты
↑ МК
↓ МК
диуретики
ГУ
↓ внутриклеточной концентрации Na → концентрация ионов ОН и НСО3 в
клетке → благоприятный градиент для их выхода из нее → активация лактатуратного ионнообменного канала → ↑ реабсорбции уратов
↓ канальцевой секреции уратов → ГУ
↓ внутриклеточной концентрации Na → концентрация ионов ОН и НСО3 в
клетке → благоприятный градиент для их выхода из нее → активация уратноОН и уратно-НСО3 ионообменных каналов →
↑ реабсорбции уратов
↑ экскреция Na и ↑ объема мочи (высокие дозы диуретиков) → короткий
урикозурический эффект → ↑ реабсорбции уратов в проксимальных
канальцах
↓ снижении внутриклеточной концентрации Na → активация системы ренинангиотензин-альдостерон → увеличение канальцевой реабсорбции Na → ↑
активности натрий-водородного обмена
→ активация лактат-уратного
ионнообменного канала → ↑ канальцевой реабсорбции уратов → активация
работы уратно-ОН канала → ↑ реабсорбции уратов
Елисеев М.С.,
ГУ Институт ревматологии РАМН, 2004
Экономические затраты
Ежегодно прямые затраты государства на
лечение вновь заболевших подагрой
мужчин в США оцениваются в 27,4 млн $
Пациенты с острой атакой подагрического
артрита отсутствуют на рабочем месте в
среднем от 3 до 5 дней в год
страдающие подагрой пожилые пациенты в
среднем посещают врача чаще, чем
больные контрольной группы, не
страдающие подагрой (соответственно, 28,1
и 20,6 визитов в год (р<0,0001)),
затраты на лечение пациентов, страдающих
подагрой значительно выше, чем у не
страдающих подагрой того же возраста
увеличение уровня мочевой кислоты и
наличие тофусов у страдающих подагрой
пожилых сопряжено с большими затратами
на лечение
Hanly J.G., Sketris I., Cooke C. et al. Gout in the elderly – a population
health study // J. Rheumatol. – 2009. – Vol. 36(4) – pp. 822 – 830.
в 81% случаев диагноз
подагры выставляется
семейными врачами и врачами
общей практики,
в 18% специалистами, но не
ревматологами,
и только в 0,02%
– ревматологами
Hanly J.G., Sketris I., Cooke C. et al. Gout in the elderly – a population
health study // J. Rheumatol. – 2009. – Vol. 36(4) – pp. 822 – 830.
Лечение у специалиста позволяет
существенно снизить прямые и непрямые
затраты общей стоимости подагры
Среднее время длительности симптомов подагры
составляет 3,5 дней при лечении ревматологом и
6,6
специалистами
дней
при
лечении
другими
Среднее время госпитализации составляет
7,4 дня и 14,7 дня , соотв.
Средняя стоимость госпитализации
$8755 и $14 750.27, соотв.
Адекватная терапия может снизить возможность
развития тофусов более чем на 70%
Clinical, Humanistic, and Economic
Outcomes of Gout
Diana I. Brixner, 2005
Метаболические
нарушения
СД тип 2
Ожирение
АГ
Дислипидемия
Г.Ф. Ланг
ИБС
Подагра
Е.М. Тареев
J. Camus
H.Mehnert
HТ. Engelhardt,
EL. Wagner
У 93% спустя 13,7 лет после
первой подагрической атаки
развивается как минимум
одно коморбидное
заболевание
Hernández-Cuevas CB,
First acute gout attacks commonly precede
features of the metabolic syndrome. J C Rh 2009, 15(2):65-67
Участники исследования, %
Патологические состояния, имеющиеся у
страдающих подагрой спустя 13, 7 лет после первой
подагрической атаки
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Hernández-Cuevas CB,
First acute gout attacks commonly precede
features of the metabolic syndrome. J C Rh 2009, 15(2):65-67
при наличии подагры
количество хронических
заболеваний в составе
коморбидного статуса одно
из наибольших у лиц старше
65 лет.
Van den Bussche H., Koller D., Kolonko T. // BMC Public Health – 2011
качество жизни больных
подагрой ухудшается главным за
счет кардиоваскулярных
заболеваний
Roddy E., Zhang W., Doherty M. Is gout associated with reduced quality of life? A
case-control study // Oxford Journals Medicine Rheumatology – 2007.
Коморбидная патология усиливает
проявление и увеличивает частоту
подагрических атак.
Кардиометаболический фон у
больных подагрой ассоциирован с
увеличением риска их
возникновения.
Rothenbacher D., Primatesta et al., Gout treatment and comorbidities: a
retrospective cohort study in a large US managed care population // BMC
Musculoskelet Disord. – 2011 – Vol. 11 – Vol.103.
Мочевая кислота и
гипертензия
• ↑ МК – предиктор развития ГТ
• ↑ МК выявлено у 25 - 60% пациентов с нелеченой
ессенциальной ГТ и у около 90% с недавно
развившейся ессенциальной ГТ
• ↑ МК у грызунов приводит к клиническим,
гемодинамическим, гистологическим изменениям,
характерным для ГТ
• снижение МК посредством ингибиторов ксантиноксидазы снижает уровень АД у взрослых с недавно
развившейся ессенциальной ГТ
Uric Acid and Cardiovascular Risk
Daniel I. Feig, N Engl J Med. 2008
Messerli FH, Serum uric acid in essential
hypertension: an indicator of renal vascular
involvement.Ann Intern Med. 1980 .
Непрямое влияние
ГУ
Прямое влияние
снижение функции
почек
диуретики
гиперинсулинемия
окислительный стресс
повышение
резистентности
почечных сосудов
При наличии АГ
↑ МК в 40-50% случаев
ГТ
Bulpitt C. J. 1975
При наличии подагры
АГ определяется в 50-65%
случаев Wallace S. L.1975
снижение уровня эндотелиального оксида азота
стимуляция экспрессии ренина
Feig D. I. Uric Acid and Cardiovascular Risk N Engl J Med. 2008
При наличии АГ
↑ МК в 40-50%
случаев
Bulpitt C. J. 1975
ГТ
• нарушение микроциркуляторного
русла
системная ишемия тканей
↑ поражения клеток
распад АТФ на аденин и ксантин
↑ ксантиноксидазы и ксантина
• фармакологические агенты
• интраренальная ишения
↓ почечного кровотока
↑ лактата крови
↑ реабсорбции и ↓ секреции уратов
• ↑ реабсорбции натрия и воды в
проксимальных почечных
канальцах
↓ экскреции МК
• гиперинсулинемия
• генетическая взаимосвязь
При наличии
подагры АГ
определяется в
50-65% случаев
Wallace S. L.1975
ГУ
Материнские
факторы
Uric Acid and Cardiovascular Risk
D. I. Feig, D.-H. Kang, N Engl J Med. 2008
Плацентарные
факторы
Внутриутробная гипотрофия плода
Диета с избытком пуринов,
фруктозы, свинцовая
интоксикация
Внешнесредовые или
генетические факторы
Малое количество нефронов
↑ МК
↑ ренина и ↓ оксида азота
интерстициальное воспаление
↓ васкуляризации афферентная
артериолопатия
интерстициальный фиброз
↓ оксида азота и ↑РАС,
васкулярное воспаление,
пролиферация
гладкомышечных клеток
сосудов
и ингибирование роста
клеток эндотелия
Раннее развитие вазореактивной гипертензии,
индуцированной МК
Дальнейшее развитие почечной ГТ
Относительный риск возникновения подагры
Зависимость риска развития подагры от индекса
массы тела
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
20
25
30
Индекс массы тела
кг/m2
35
Effects of diet, physical activity and
performance, and body weight on incident gout
in ostensibly healthy, vigorously active men
P.T. Williams 2008
↑ жесткости сосудистой стенки → повреждение
микрососудисттого русла → нефроангиосклероз,
церебральные осложнения ГТ (гипертоническая
энцефалопатия, острое и преходящее НМК)
ГУ
ОЖ
системное воспаление →
продукция адипокинов →
повреждение сосудистой стенки
ГЛЖ
ГИ
постпрандиальная ГТ→
оксидативный стресс, дисфункция эндотелия →
нарушение эндотелий – зависимой вазодилятации →
развитие раннего атеросклероза
Смерт
ность
более 60% больных подагрой
погибают от сердечнососудистых осложнений,
связанных с атеросклерозом
Gutman A.B. Views on the pathgenesis and management of primary gout –
1971. Mayne J.G. Pathological study of the renal lesions found in 27
patients with gout. Ann Rheum Dis 1956; Radic M.T., Valkenburg H.A.,
Davidson R.T. et al. Observations on the natural history of hyperuricemia
and gout. 1964;
увеличение уровня МК на 50 µmol/L от
исходного увеличивает риск смертности
от кардиоваскулярных заболеваний на
14% и от инсультов на 34%.
Wang J.-G., Staessen J.A., Fagard R.H. at al. Prognostic Significance of Serum Creatinine
and Uric Acid in Older Chinese Patients With Isolated Systolic Hypertension //
Hypertension. – 2001
тРиск смертности и кардиоваскулярных заболеваний, ассоциированный с
подагрой
Клинические особенности
подагры в пожилом возрасте
• явные половые отличия
• частая ассоциация с приемом
диуретиков и салицилатов
• большая
клиническая
чрезмерного приема алкоголя
значимость
• частая
ассоциация
с
почечной
недостаточностью
и
преобладание
гипоэкскреции
мочевой
кислоты
(по
сравнению
с гиперпродукцией)
• высокая частота тофусных форм
West J Med. 2000 January; 172(1): 51–52
Особенности течения подагры у
пожилых
• полиартикулярный характер
Fam A.G. Gout
in the elderly. Clinical presentation and treatment // Drugs Aging. – 1998
• возможное развитие продромальных
явлений Атаханова Л.Э., Цурко В.В.,. Подагра: от этиологии
и патоленеза к диагностике и рациональной терапии // Совр.
Ревматология. – 2007
• локализация тофусов в области узелков
Гебердена
Simkin P.A., Campbell P.M., Larson E.B.
Brief report: Gout in Heberden’s nodes // Ar-thritis Rheum. –1983.
• необходимость дифференциальной
диагностики с септическим артритом
Zhang
W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based
recommendations for gout. Part I: Diagnosis. // Ann. Rheum. Dis. – 2006.
Особенности течения подагры у лиц пожилого
возраста (данные НИИ ревматологии)
•
короткий первый межприступный период
•
быстрое рецидивирование в первые 3 года болезни
и большое количество пораженных суставов за все
время болезни
•
высокая
частота
сопутствующих
связанных с атеросклерозом:
заболеваний,
ишемическая болезнь сердца
сахарный диабет типа 2
гипертоническая болезнь
сердечная недостаточность
•
высокая частота почечной недостаточности
В.Г. Барскова, Ф.М. Кудаева, И.А. Якунина, В.А. Насонова.
Клинические особенности подагры у пожилых. Клиническая геронтология. – 2006. 2. – С.
Предварительные данные
Сравнение некоторых параметров течения подагры у пациентов с
дебютом заболевания в возрасте старше и до 60 лет.
100 больных
м=74, ж=26
2-я группа
1-я группа
Возраст дебюта –
моложе 60 лет
(n= 49)
Возраст дебюта –
старше 60 лет
(n=51 )
Возраст
73,5±7,8 г.
51,7±10,4 г.
Длительность болезни
7,4 ± 4,1 г.
9,2±6,2 г.
Параметры оценки
1 группа
2 группа
p
Прием диуретиков, n (%)
25 (49)
17 (35)
0,11
Прием НПВП, n (%)
23 (45)
16 (33)
0,14
Прием аспирина, n (%)
19 (37)
7 (14)
0,0079
Артериальная гипертензия, n (%)
23 (45)
16 (33)
0,14
Ишемическая болезнь сердца, n (%)
39 (77)
15 (31)
˃0,00001
Наличие в анамнезе острого
18 (35)
6 (12)
0,0095
23 (45)
9 (18)
0,0053
Ожирение, n (%)
21 (41)
21 (43)
1,0
Сахарный диабет типа 2
8 (15)
5 (10)
0,55
Хроническая почечная
13 (26)
9 (18)
0,47
39 (77)
30 (61)
0,089
Хронический артрит
19 (37)
19 (39)
1,0
Наличие тофусных форм
11 (21)
18 (37)
0,12
инфаркта миокарда, n (%)
Хроническая сердечная
недостаточность, n (%)
недостаточность
Дебютный сустав – I
плюснефаланговый
Вывод
основные особенности подагры
выявляются у пожилых с той же частотой,
что и у более молодых пациентов. Возраст
дебюта подагры не определяет
существенных различий при
сопоставимом времени течения
заболевания у молодых и пожилых
пациентов.
При дебюте подагры в пожилом возрасте
у больных чаще присутствует
кардиоваскулярная патология.
«Только разумному
человеку дано … неправильно
обращаться с организмом,
который был вверен ему
созидательной силой Бога.
Во многих случаях потери
жизнеспособности
ослабленные органы могут
восстановить свою силу,
отдохнув и прекратив
Параце́льс,
знаменитый алхимик и врач
злоупотребления».
1493-1541