мм рт. ст.

Этические вопросы
Царенко С.В., Москва
Смерть мозга
ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА
ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
(Приложение к Приказу МЗ РФ от 20 декабря 2001 г. № 460)
• Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение
всех функций головного мозга, регистрируемое при
работающем сердце и искусственной вентиляции лёгких.
Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Первое условие
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока
не исключены следующие воздействия:
интоксикации, включая лекарственные,
первичная гипотермия,
гиповолемический шок,
метаболические эндокринные комы,
применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Второе условие
• Ректальная температура должна быть стабильно выше 32оС,
• систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком
уровне оно должно быть поднято внутривенным введением
вазопрессорных препаратов)
Комплекс обязательных
клинических критериев
• Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
• Атония всех мышц.
• Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в
области тригеминальных точек и любых других рефлексов,
замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
• Отсутствие реакций зрачков на прямой яркий свет. При этом
должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих
зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
• Отсутствие корнеальных рефлексов.
• Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
• Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
• Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов
• Отсутствие самостоятельного дыхания
Отсутствие самостоятельного
дыхания
• Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым
отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при
этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и
прежде всего на мозг и сердце.
• Отключение больного от аппарата ИВЛ должно
производиться с помощью теста апноэтической
оксигенации
Дополнительные (подтверждающие)
тесты
• ЭЭГ
• Церебральная панангиография
Продолжительность наблюдения
• При первичном поражении мозга – 6 ч
• При вторичном – 24 ч
• При подозрении на интоксикацию – не менее 72 ч
Донорство
Интенсивная терапия потенциальных доноров является
продолжением лечения пациентов, находившихся в
глубокой коме
Принципы ИТ поддержание кровотока и оксигенации
• достаточное перфузионное давление (АДср - не менее
100 мм рт. ст.)
• оптимальная волемия (ЦВД – около 10 см вод. ст.)
• достаточная оксигенация (рO2 арт – не менее 100 мм рт.
ст.).
Способы решения задачи
• Инфузионная поддержка до 150-200 мл/кг/сут
• Прессорные амины
• ИВЛ в режиме нормовентиляции и умеренной
гипероксигенации (FiO2 не менее 0,4).
• Антибактериальная терапия и мероприятия ухода.
Проблемы и противоречия
• Обильный диурез – вазопрессин?
• Поддержание волемии – коллоиды или кристаллоиды?
• Внутричерепная гипертензия – маннитол и
гипертонический натрий?
• Низкое АДср - большие дозы симпатомиметиков и их
комбинация?
Проблемы с симпатомиметиками
• Что важнее, перфузионное давление или доза и вид
симпатомиметика?
• Когда вазоконстрикция перестает поддерживать
кровоток и начинает его ограничивать?
• Одинаковы ли средства достижения перфузии мозга и
внутренних органов (печени, почек?)
Пути решения
• Прикроватный мониторинг функций мозга, печени и
почек
• Гепатопротекторы
• Методы регионарной перфузии и оксигенации (через
портальную систему)
Центральная гемодинамика
Проблема: полигормональная дисфункция
• Недостаточность АДГ
• Недостаточность тироксина
• Недостаточность минералокортикоидов
Решение: диагностика и заместительная терапия
Апнойный тест - проблемы
Состояние больного перед началом теста должно строго
соответствовать инструкции: рСО2 35-45 мм рт. ст. , рО2 –
не менее 100 мм рт. ст.
Этому мешают:
выраженные нарушения вентиляции и перфузии у больных в
атонической коме
Ограничения классической ИВЛ (при FiО2 1,0) - чем больше
оксигенация, тем выше вентиляция! (повышая рО2 ,
снижаем рСО2 )
Апнойный тест - решения
• Высокочастотная осцилляторная ИВЛ – раздельная
регуляция оксигенации (поступления рО2) и выведения
рСО2
Апнойный тест - решения
• Ингаляция оксида азота (NO) – улучшение
оксигенации без системных эффектов на
центральную гемодинамику
Но не только в технологиях дело…
Проблема в людях, которые ….
• Не понимают, что эти технологии нужны не
только потенциальным донорам
• Не хотят преодолеть собственные
предубеждения и предрассудки общества
• Боятся
Чаще всего – это …
Медицинское ханжество
Что делать?
Воспитание
• Объяснять важность проблемы в личных беседах и в
средствах массовой информации
• Воспитывать персонал в рамках законности и истинной
морали
• Работать в рамках закона и думать не только о тех
больных, которые перед глазами, но и о тех, которые «за
кадром»
Когда не нужно говорить, но говорят – теряются слова.
Когда нужно говорить, но не говорят – теряются люди.
Умный человек не теряет ни слов, ни людей.
Китайская народная мудрость
Withdrawal & withholding of therapy
Позиция зависит от религиозной
традиции
• Протестанты – «За»
• Православные – «Против»
• Остальные конфессии – в разных странах по-разному
Этика взаимоотношений врачпациент
• 2 позиции:
– Переживать чужую боль как свою
– Отстраниться от чужой боли и рассматривать
пациента как объект профессиональных усилий
• Обе опасны: и для врача, и для больного, в
первую очередь, с этических позиций, и,
как следствие, физически!
Сопереживание
• Это тоже – Я! Все равны перед лицом
Вселенной (Абсолюта, Всеобщего Разума,
Бога, Аллаха)
• Тогда все решения не могут быть
неэтичными