Профилактика онкологических заболеваний в амбулаторно
advertisement
Профилактика и раннее выявление злокачественных новообразований заведующий поликлиникой ГБУЗ СО СООД, к.м.н. Петкау Владислав Владимирович Заболеваемость и смертность от ЗН Свердловская область 450 392.8 400 350 300 284.42 250 200 218.6 205.79 150 100 50 0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 Заболеваемость (ИП на 100 тыс. нас.) Смертность ( ИП на 100 тыс. нас.) Как и на что мы влияем? Заболеваемость • Первичная профилактика • Диагностика (ПСА, УЗИ -> ЗН предстательной железы, ЗН щитовидной железы) Смертность • Раннее выявление • Совершенствование методов лечения Профилактика ЗН Этап Содержание Цель Первичная профилактика Предупреждение возникновения ЗН и предопухолевых состояний Раннее выявление ЗН и лечение на ранних стадиях Снижение заболеваемости Предупреждение возникновения и лечение возможных рецидивов Предупреждение рецидивов Вторичная профилактика Третичная профилактика Снижение смертности Первичная профилактика • • • • • Онкогигиеническая профилактика Биохимическая профилактика Медикогенетическая профилактика Иммунобиологическая профилактика Эндокринно-возрастная профилактика Рекомендации ВОЗ • Соблюдение ЗОЖ может предотвратить 40% ЗН • Предупреждение хронических инфекций, ведущих к возникновению ЗН может предотвратить 20% ЗН Приоритеты первичной профилактики рака (ВОЗ) • • • • • Борьба с табакокурением Рационализация питания Повышение физической активности Борьба с избыточным весом Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов • Уменьшение воздействия химических и физических канцерогенов Что доказано в исследованиях? Метод Цель Эффект КТ грудной клетки (курильщики) Смертность от рака легкого Снижение на 20% за 6 лет Маммография Смертность от рака молочной Снижение на 30% за 10 железы лет Вакцина, гепатит Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком Снижение на 70% за 20 лет Вакцина, HPV Заболеваемость раком шейки Снижение на 50-100% матки за 20 лет Колоноскопия Смертность от колоректального рака Снижение на 50% за 10 лет Оварэктомия Наследственный рак молочной железы Снижение на 50% за 3 года Аспирин Смертность от колоректального рака Снижение на 40% за 20 лет Инструменты ранней диагностики • 323-ФЗ: - Диспансеризация - Медицинские осмотры (профилактический, предварительный, периодический) • Активное выявление (при обращении в ЛПУ по другим причинам) • Активное наблюдение за предопухолевыми заболеваниями • Скрининг (???) ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Диспансеризация • ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 3 февраля 2015 г. N 36ан «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ» Цель диспансеризации • раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации • Цель – снижение смертности Диспансеризация, 1 этап • осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки) (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно) Диспансеризация, 1 этап • флюорография легких • Для скрининга применяется только рентгенография грудной клетки в двух проекциях • Доказана эффективность КТ грудной клетки для курящих более 20 лет, бросивших курить менее 15 лет Диспансеризация, 1 этап • маммография обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет) • • • • Рентген-негативные опухоли (осмотр!) День цикла при проведении обследования УЗИ молочных желез? Если маммограммы смотрят 2 специалиста эффективность скрининга увеличивается в 2 раза Диспансеризация, 1 этап • исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет) • бензидиновая или гваяковая пробы – чувствительность и специфичность ниже 50% Диспансеризация, 1 этап • ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости и малого таза на предмет исключения новообразований для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет (для женщин УЗИ поджелудочной железы, почек, матки и яичников; для мужчин УЗИ поджелудочной железы, почек и предстательной железы) • Нет доказательств эффективности УЗИ скрининга Диспансеризация, 2 этап • Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования • На практике ≈20% направляются на 2ой этап (в рекомендациях – до 40%) Диспансеризация, 2 этап • эзофагогастродуоденоскопия (при выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта или для граждан в возрасте старше 50 лет при отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта) Диспансеризация, 2 этап • колоноскопия или ректороманоскопия (в случае подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки по назначению врача-хирурга или врачаколопроктолога) Диспансеризация, 2 этап • анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена (по назначению врача-хирурга или врачауролога мужчинам с подозрением на онкологическое заболевание предстательной железы по результатам опроса, осмотра, пальцевого исследования или УЗИ предстательной железы) АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ «Видимые локализации» • • • • • Образования кожи Рак молочной железы Рак шейки матки Рак прямой кишки Лимфопролиферативные заболевания с поражением периферических лимфоузлов Заболеваемость ЗН кожи Свердловская область 2500 2000 1500 1371 1266 1441 1375 1517 1699 1813 1799 1961 1517 1000 500 284 266 220 280 232 244 304 297 265 321 0 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г 2010 г 2011 г 2012 г 2013 г 2014 г 2015 г Меланома Рак кожи • • • • • Меланома Статистика Среднегодовой темп прироста в мире – 5% В России ежегодно заболевают около 6000 человек, более 2000 умирают. Женщины болеют чаще, возраст 30-50 лет 10% всех опухолей кожи Точность клинической диагностики первичных меланом – 37% Меланома, одногодичная летальность, % 20 15.9 16.5 16.2 15.6 15 15.2 12.5 7.9 10 9.9 11.3 12.1 5 0 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г 2010 г 2011 г 2012 г 2013 г 2014 г 2015 г Меланома, пятилетняя выживаемость, % 60 50 40 30 20 10 0 45.7 48.2 52.7 50.2 53 55.5 49.9 49.1 55.2 53.5 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г 2010 г 2011 г 2012 г 2013 г 2014 г 2015 г УФ излучение • • • • • Лучи типа А и В Интенсивность и длительность Солнечные ожоги в анамнезе Солярии Резкая смена климата Травматизация • Более характерна для развития рака кожи • Травматизация невусов – наиболее частый экзогенный фактор развития меланомы - Многократная = однократная! Эндогенные факторы • Расовая и этническая предрасположенность (негроидная раса подвержена в 4 раза меньше) • Уровень пигментации организма • Веснушки • Полное отсутствие меланина • Беременность активизирует процессы меланогенеза и стимулирует малигнизацию Подозрение на малигнизацию пигментного невуса • Зуд • Изменение пигментации (просветление в центре) • Изменение размеров • Нечеткость контуров • Гиперемия на границе • Отсутствие кожного рисунка • Изъязвление, мокнутие • Возвышение над поверхностью кожи Рак молочной железы Выявлено ЗН молочной железы 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1856 1488 1423 1589 1602 1674 1671 1819 1867 1834 1865 1895 1593 1533 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Рак молочной железы 100% 70 90% 60 80% 70% 50 60% 40 50% 30 40% 54.5 20 30% 5.6 10 20% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0% 1-2 стадия (%) 4 стадия (%) 3 стадия (%) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0 10% Летальность на 1 году с момента установления диагноза (%) Состоит на учете 5 лет и более (%) ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Риск заболеть РМЖ в течение жизни имеет каждая восьмая женщина Неконтролируемые ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РМЖ Контролируемые ● Быть женщиной ● Возраст ● Мутация генов ● Ожирение ● Прием ЗГТ ≥5 лет ● Первые роды (BRCA 1 и 2) ● Предраковые заболевания молочной железы ● Гинекологические заболевания в возрасте >30 ● Курение ● Злоупотребление алкоголем КАК ПОЯВЛЯЮТСЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ КЛЕТКИ? Скрытый период может составлять более 20 лет Обычные клетки Возможные генетические изменения Доброкачественная опухоль Злокачественная опухоль Молочные железы симптомы опухоли • Безболезненное плотное опухолевидное образование • Асимметричность • Втяжение соска и ограничение его подвижности • Выделения из соска • Морщинистость, втяжение кожи, симптомы площадки и лимонной корки • Увеличение аксиллярных лимфоузлов Молочные железы обследование • Пальпация в положение стоя и лежа (руки по швам, на поясе, за головой) • УЗИ • Маммография Мастопатии • Осмотр +/- УЗИ +/- маммография • Очаговая патология -> СООД • Диффузная мастопатия –> гинеколог • ПРИКАЗ МЗ РФ ОТ 01.11.2012 №572Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ “АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ”» - Врач-акушер-гинеколог (специалист по выявлению заболеваний молочных желез) - 1 должность на 10 должностей врачейспециалистов Рак шейки матки Взято на учет больных с диагнозом ЗН шейки матки 600 500 400 300 200 100 387 100% 90% 80% 498 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0 1-2 стадия (%) 4 стадия (%) 3 стадия (%) Рак шейки матки 80 70 60 50 40 30 20 10 0 73.7 67 19.6 14.3 Летальность на 1 году с момента установления Состоит на учете 5 лет и более (%) Рак шейки матки • Смотровой кабинет (1 раз в год – отметка в амбулаторной карте, контроль на уровне регистратуры, медицинской сестры, врача) • Соотношение осмотров и цитологии = 1:2 • Переход CIN1 –> CIN2 –> CIN3 (C in situ), каждый этап занимает 5-10 лет Рак прямой кишки Выявлено ЗН прямой кишки 1200 1000 800 600 400 200 0 899 843 899 922 921 866 888 821 904 1006 9931040 973 886 Рак прямой кишки 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1-2 стадия (%) 3 стадия (%) 4 стадия (%) Рак прямой кишки 60 50 54.2 47.6 40 30 30.4 20 24.5 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Летальность на 1 году с момента установления Состоит на учете 5 лет и более (%) Колоректальный рак • • • - Обязательное пальцевое исследование Кал на скрытую кровь ФКС Характерные жалобы Положительный тест на скрытую кровь Семейный анамнез (З.Н. или полипоз) Анемия неясного генеза Часто задаваемые вопросы • Можно ли проводить скрининг или раннюю диагностику с применением онкомаркеров? • Можно ли применять КТ, МРТ, ПЭТ-КТ для ранней диагностики? Онкомаркеры • ПСА • СА 125 (при наличии образований в малом тазу, асците, плеврите) • АФП (при хроническом гепатите, циррозе) • ХГЧ (хорионкарцинома матки, трофобластическая болезнь, герминогенные опухоли) Клинические группы онкологических больных • I – пациенты с предопухолевыми заболеваниями • II – пациенты с подтвержденным диагнозом ЗН, подлежащие специализированному лечению • III – пациенты с ЗН, завершившие лечение, без признаков ЗН, находящиеся под наблюдением • IV – пациенты с ЗН, не подлежащие специализированному лечению I клиническая группа • Облигатный предрак (частота перехода в ЗН более 10%) –> подлежат «активному» наблюдению (диспансерный учет) • Факультативный предрак (частота перехода в ЗН менее 10%) –> подлежат «пассивному» наблюдению (по мере возникновения жалоб) III клиническая группа • Приказ МЗ РФ от 15.11.12 №915-н • Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете … Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: - в течение первого года - один раз в три месяца, - в течение второго года - один раз в шесть месяцев, - в дальнейшем - один раз в год. НАПРАВЛЕНИЕ В ПОЛИКЛИНИКУ СООД Показатели деятельности поликлиники СООД 160,000 140,000 120,000 118,792 116,385 127,903 130,603 148,061 100,000 80,000 Посещения 60,000 Пациенты 40,000 33,365 34,650 38,129 42,346 44,181 20,000 0 2011 г 2012 г 2013 г 2014 г 2015 г Удельный вес онкологических пациентов среди первичных 70.0 60.0 58.8 50.0 50.8 40.0 30.0 20.0 29.5 26.6 28.4 33.0 54.8 56.3 57.0 48.2 36.9 39.3 10.0 0.0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 г. г. г. г. г. г. г. г. г. г. г. г. Маршрутизация пациентов с ЗН Приказ МЗ СО от 28.01.16 №91-п Общая лечебная сеть Районный онколог Онкологический диспансер 1. Выявление по факту обращения 2. Активное выявление 3. Диспансеризация Обследование в соответствии с приказом МЗ СО 91-п от 28.01.2016 1. Дополнительное обследование для стадирования 2. Лечение Укомплектованность районными онкологами Врачи - 31,1% Первичных онкологических кабинетов - 69 Женских смотровых кабинетов поликлиник - 97. Направление в СООД • При подозрении на онкологический процесс необходимо подтвердить процесс морфологически (пункции, биопсии), исключение – меланома • Обследование пациентов в соответствии с уровнем ЛПУ Объем обследования перед направлением в СООД • • • • • • • ОАК, ОАМ, б/х крови ЭКГ Рентгенография грудной клетки УЗИ брюшной полости HBS AG, anti-HCV, anti-HIV Осмотр гинеколога Заключение терапевта о сопутствующей патологии • Цитология / Гистология Дефекты при направлении в СООД • • • • • • • «Направляется для исключения онкопатологии» «Направляется для пересмотра гистопрепаратов» «Диагноз: опухоль ЖКТ» «Диагноз: образование малого таза» Направление к гинекологу без цитологии Направление с образованиями кожи без биопсии Направление без данных обследования (рентгенография грудной клетки!) • Направление для получения справки о симптоматической терапии Опухоли ЖКТ • Обязательное пальцевое исследование • При подозрении на опухоль в желудке – ФГДС с биопсией • При подозрении на опухоль прямой кишки – RRS с биопсией • При подозрении на опухоль толстой кишки – ФКС с биопсией / ирригоскопия Опухоли ЖКТ • При выявлении очаговой патологии в печени, в брюшной полости, в малом тазу необходимо выполнить обследование желудка (рентгенография или ФГДС) и ободочной кишки (ирригоскопия или ФКС) КТ и МРТ • Показания к записи на КТ, МРТ, ПЭТ-КТ в СООД определяют врачи СООД • КТ, МРТ, ПЭТ-КТ – не метод верификации онкологического заболевания Пересмотр цито- и гистопрепаратов • Пересмотр цитологических и гистологических препаратов при отсутствии подозрения на рак в заключении морфолога из ЛПУ (гастрит, дисплазия, атрофия и т.д.) в СООД не осуществляется • Показания к пересмотру гистологических препаратов определяют врачи СООД, т.е. направлять в СООД необходимо к врачу поликлиники на прием, а не в патологоанатомическое отделение «на пересмотр» Запись на прием в СООД Для оформления медицинской документации в СООД требуется: - Паспорт - Страховой полис - СНИЛС - Направление (распечатанное) - Данные проведенного обследования (копии) Запись на прием в СООД • Электронная запись: uralonco@mail.ru либо по защищенной сети 1317 на адрес МУ_1768_соод ек_01_г. • При очной явке пациентов в ГБУЗ СО СООД по направлениям • Запись в регистратуре повторных пациентов по телефону 356 – 17 – 31 с 09:00 до 15:00 • Запись на повторный прием в кабинетах ГБУЗ СО СООД СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
