Развитие хирургического лечения врожденных

«Развитие хирургического лечения
врожденных пороков сердца – путь
снижения детской инвалидизации»
Мовсесян Р.Р.,
Симаходский А.С.,
Каган А.В.
0,8-1% всех рождающихся детей имеют
врожденный порок сердца.
Самый частый порок развития
50% младенческой смертности от
пороков развития – связано с ВПС
Последствия ВПС
Более трети детей рождающихся с ВПС погибают или
становятся критически больными в течение первого
года жизни, если им не будет оказана хирургическая
помощь.
Примерная потребность
в операциях по поводу ВПС
в условиях искусственного
кровообращения в РФ
-35 000 операций в год
Частота сочетания ВПС с другими
врожденными аномалиями
Пороки развития
% сочетания с ВПС
Тип ВПС
Гидроцефалия
4,5 – 15
ДМЖП, АВ-канал, ТФ
Агенезия мозолистого
тела
15
Не специфично
Атрезия
пищевода/фистула
15 – 39
ДМЖП, ДМПП, ТФ
Дуоденальная атрезия
17
Не специфично
Аноректальные
аномалии
22
Не специфично
Атрезия ануса
12
ТФ, ДМЖП
Агенезия почки
17-43
Не специфично
Подковообразная почка
39
Не специфично
В 2014 году выполнено 15 522
операции при ВПС
(все возрастные группы включая взрослое население. 73 учреждения РФ)
20000
15522
16000
14716
13763
13113
12225
11460
12000
10009
9038
8000
4000
0
10134
14756
14577
В 2014 году выполнено 15 522
операции при ВПС
(все возрастные группы включая взрослое население. 73 учреждения РФ)
4000
Три четверти операций выполняется 17 учреждениями РФ.
В ДГБ №1 выполнено 3,8% от всех операций в РФ при ВПС
3482
3000
2000
1218
1000
772
759
592
0
553
549
537
486
469
425
421
376
361
325
321
283
280
260
В 2014 году выполнено
3 734 операции с искусственным
кровообращением у детей до одного года жизни
(30 учреждений РФ)
1000
800
782
В ДГБ №1 выполнено 4,7% от всех операций в РФ.
Среднее значение выживаемости при выполнении операций в
этой группе составило 90,7%, в ДГБ №1 СПб 91.4%
600
400
314
200
0
185
179
169
145
139
137
135
129
127
127
110
109
93
92
91
88
69
В 2014 году выполнено
829 операций новорожденным
пациентам в условиях ИК
90
81
74
68
73
64
В ДГБ №1 СПб выполнено 9% операций в условиях ИК
у новорожденных.
Средняя выживаемость в этой группе оперированных пациентов в
РФ составляет 76,5%, в ДГБ №1 СПб 87,2%
54
45
51
40
37
34
32
32
28
23
0
28
27
26
23
19
17
16
15
15
14
12
9
Состояние кардиохирургической помощи новорожденным
США
318,9 миллионов
125 клиник
Численность населения
Количество центров
3 456
операций
7 323
операции Общее количество операций у
новорожденных
Выполненных операций с ИК
Россия
143,5 миллиона
24 клиники
829
операций
2 175
операций
Интервенционное лечение аритмий у детей
Томск
.
.
Новосибирск
42 центра
Европа:
23 центра > 600 операций в год
14 центров – 400-600 операций в год
5 центров – 200 – 400 операций в год
Всего > 22 000 в год
Россия:
1 центр > 350 операций в год
4 центра – 200-350 операций в год
Остальные центры <50 операций
Всего ˜ 1 800 в год
Госпитализация из родильного дома
Всего в год выполняется 200-250 операций
из них 70-80 в условиях искусственного
кровообращения
РЕАНИМАЦИЯ
новорожденных 60 коек
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКАЯ
РЕАНИМАЦИЯ 12 коек
КАРДИОЛОГИЯ 25 коек
ОПЕРБЛОК 1
операционная
Рентгенохирургия 2
операционные
Диагностические службы
больницы
14
Организация помощи новорожденных с ВПС
в Санкт-Петербурге
Беременная
10-12
неделя
20-22
неделя
32-34
неделя
Первый скрининговый уровень: первичный лабораторный
(АФП, ХГЧ)
и ультразвуковой скрининг
женская консультация, центры
Второй скрининговый уровнь: центры пренатальной диагностики,
центры планирования семьи, роддома,
Специализированные клиники
выявление врожденных пороков развития и поиск
маркеров хромосомных аномалий
Специалисты узкого профиля:
генетики, хирурги, кардиологи
ВПР,ВПС, генетические аномалии
Пренатальный консилиум
Третий скрининговый уровень: центры пренатальной диагностики
и планирования семьи, специализированные клиники
Результаты
 Частота выявления ВПС у плода составила 49%
(487 от 994 обследованных беременных)
 Чувствительность эхографии при пренатальной диагностике
ВПС в центрах СПб:
- МГЦ
58,3%
- ИАГ
52%
- АВВА Петер
50%
- Другие
36%
 Повторные осмотры (третий этап скрининга на сроке 32-35
недель) проведены у 292 пациентов (60%).
Соотношение оперированных
пациентов из СПб и других регионов
(без учета пациентов которым оказана
рентгенхирургическая помощь и клипирование ОАП)
СПБ
250
200
иногородние
210 193
150
100
50
0
75
Операции жителям СПБ –301
193 (квота СПб)
из них с ИК 165 операций
84 108 (ОМС) клипирование ОАП
Иногородние пациенты (103)
из них с ИК - 76
хозрасчет -84 (60 ИК)
региональная квота -19 (16 ИК)
Рентгенохирургических операций жителям СПб – 162
Лечение нарушений ритма сердца жителям СПб -5
Всего оказана хирургическая помощь 640 пациентам их них 468 жителям Санкт-Петербурга
Иногородние пациенты n=106
Лен. область 23 пациента
Москва и область 7 пациентов
без ОАП и рентгенохирургии
25
20
15
10
5
0
Иногородние пациенты n=106 региональные квоты 19
Иностранцы оперированные в
ДГБ №1 СПб n=16
без учета клипирования ОАП и рентгенохирургии
15
10
5
0
Страны и регионы из которых поступили
оперированы пациенты в 2015 году
Хирургическое лечение ВПС в ДГБ №1
(операции + рентгенохирургия + нарушения ритма сердца + клипирование ОАП)
700
600
524 514
500
400
535
600
572 583
640
444
355
398 383
300
200
100
0
2005
2007
2009
2011
2013
2015
Рентгенохирургия
ДМЖП 0,8%, 2
Melody 0,8%2, 2 Прочие 2,2%, 5
КБА КА 6,4%, 15
Гибридные
операции
0,8%, 2
Атриосептостомия
2,1%, 5
КБА вет ЛА
(стентирование)9%,
20
КБВ Ао ст.2,1%, 5
ОАП 47%, 109
КБВ лег.ст. 9%, 21
ДМПП 19%, 45
n=231
Хирургическое лечение
нарушений ритма сердца
(РЧА ДПЖС)
РЧА
6
5
4
3
2
1
0
Всего – 7
Возраст 6-16 лет
РЧА
2014
2015
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Левый
заднелатеральный
Правый
заднесептальный
Правый
переднесептальный
Левый латеральный
Локализация
Операции, выполненные без
искусственного кровообращения
унифокализация
ЛК 1,2%, 2
ЭКС 1,8%, 3
прочие
вмешательства 8%,
13
коарктация аорты
13,4%, 22
системно-легочный
шунт 3%, 5
суживание
легочной 6%, 10
n=163
артериальный
проток 66%, 108
Операции, выполненные в условиях
искусственного кровообращения
n=241
ОАС 0,8%, 2
ТАДЛВ 3%, 8
Другие сложные
ВПС 9%, 23
ан.Эбштейна
(конусная рек.)
1,6%, 4
ДМЖП 17%, 41
КТМС 1.2%, 3
ТМС 9 %, 21
ДМПП 7%, 17
ФОНТЕН 7,8%, 19
ЧАДЛВ 8,2 %, 20
ТФ 14,5%, 35
ГЛЕНН 5,3%, 13
ДМЖП +КА 0,8%, 2
пф АВК 5%, 12
нф АВК 3,3%, 8
АЛА С ИНТ.МЖП
1,6%, 4
Норвуд 4%, 10
Коррекция ВПС в условиях искусственного кровообращения Mort.–4.9%.
ИК у новорожденных (25% n=60) Mort.- 13%
Процент оперированных детей
до одного года жизни
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
52%
% до 1 года
Динамика общей послеоперационной
летальности по годам
(без учета рентгенохирургии)
7,8%
8,0%
6,6%
3,8%
3,6%
3,0%
2013
2011
3,2%
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
3,4%
2001
3,0%
2,2%
2015
3,7%
2014
4,9%
4,0%
2012
3,9%
5,0%
Хирургия недоношенных
 Минимальный вес ребенка которому выполнили
операцию с искусственным кровообращением в
ДГБ №1 составил 1350 гр. При закрытой операции
450 гр.
 ДГБ № 1 обладает самым большим опытом
выполнения операций у детей с пороками сердца
в период недоношенности
 В 2015 году выполнено 131 операция
Летальность пациентов
в зависимости от
категории риска (сложности) шкалы
ARISTOTLE
25.
20.
ДГБ 1
STS (США)
15.
10.
5.
0.
1 категория
2 категория
3 категория
4 категория
ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
 Производительность =
 Aristotle Score* X Выживаемость
ДГБ 1
STS
EACTS
Aristotle Score (среднее)
7,39
7,4
6,9
Выживаемость
0,970
0,965
0,953
Производительность
7,17
7,14
6,58
* Пациенты с ОАП исключены
Распределение пациентов по сложности
выполненных вмешательств.
Сравнение средних значений по центрам РФ и
ДГБ №1 в процентах от операций выполненных
в условиях искусственного кровообращения
45%
40%
35%
30%
25%
Среднее время госпитализации при операции
закрытия ДМПП -7 дней
Затраты примерно 200 000 рублей на
одну госпитализацию.
При выполнении операции
Норвуда – 48 дней
Затраты примерно 1 800 000 рублей на
одну госпитализацию.
Операция Фонтена
средняя стоимость одной
госпитализации 600 000 рублей.
Государственное финансирование
(одна квота) 380 000 рублей.
20%
42%
25%
14.50%
15%
10%
9%
3%
6%
4.00%
7%
10%
1.10%
5%
0%
ТМС
Норвуд
ТФ
ДГБ№1
ДМПП
РФ
ИК новорожденные
РАЗВИТИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ
32
Выживаемость при ряде
вмешательств за последние
пять лет:










Септальные дефекты- 100%
ТФ-100%
ТАДЛВ-100%
ОАС -100%
АВК -100%
КА перерыв дуги аорты + ДМЖП 100%
Операция Фонтен -97%
Простая ТМС – 97,3%
Операция Гленна -96%
Все ТМС- 95,8%
50% ДЕТЕЙ С ВПС ТРЕБУЮТ ПОВТОРНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
ВСЕ ДЕТИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВПС ТРЕБУЮТ НАБЛЮДЕНИЯ В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, БОЛЕЕ 50% ДЕТЕЙ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ ТРЕБУЮТ МНОГОКРАТНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ У
КАРДИОЛОГА В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА.
ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРИЗНАКОВ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(данные насосно-сократительной функции на ЭХО КГ, появление
шума над областью сердца, нарушение диуреза, увеличение
печени, нарастание отдышки, нарастание цианоза, нарушение
ритма сердца), КАРДИОЛОГ ОБЯЗАН НАПРАВИТЬ БОЛЬНОГО В
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР.
34
Вероятность повторных вмешательств
после коррекции ВПС
ОАП –менее 1%
КА перерыв дуги аорты - более 15%
ДМПП -менее 1%
ДМЖП- менее 1%
Аортолегочное окно -менее 1%
Аномальный дренаж легочных вен - менее 3%
Аномальное отхождение коронарных артерий - более 20%
ТФ- более 20%
Двойное отхождение магистральных сосудов – более 50%
ТМС - более 15%
АВК - более 20%
Стеноз аортального и легочного клапана- более 50%
ОАС -100%
Протезирование клапанов - 100%
Формы единственного желудочка сердца - многоэтапное
паллиативное лечение
35
РЕКОМЕНДАЦИИ
Европейского общества (EACTS)
Население региона
6 миллионов
6 миллионов
ДГБ №1
EACTS
Отделение
30 коек
40 коек
Операции в год
Более 600
Более 600
Оперирующие хирурги
5
5 (из расчета 120
операций в год)
Соотношение
сестра/пациент в
реанимации
1:2
1:1
Реанимация
12 коек
14 коек
36
СТОИМОСТЬ ОПЕРАЦИИ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВПС
В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ В РАЗНЫХ СТРАНАХ
США
4 000 000-8 000 000
Германия
3 500 000- 5 000 000
Израиль
3 500 000- 6 000 000
Турция
1 000 000 -3 000 000
Индия
800 000 – 3 000 000
Россия
280 000 - 410 000
ДГБ № 1
280 000 - 410 000
США - выполнение
операции Норвуда обходится
6 500 000 рублей
Квота в РФ 380 000 рублей
( в 17 раз меньше)
37
Что необходимо для снижения детской
смертности и инвалидизации при ВПС в РФ





1. Переход на единое финансирование с учетом действительной себестоимости. Оплата
операций не по единому тарифу, а с учетом сложности вмешательства и результата
лечения.
2. Реформирование системы постоянного обучения кадров с формированием отдельной
статьи в бюджетах клиник.
Создание единой базы данных о стоящих на учете пациентах, и выполненных
вмешательствах.
Создание ассоциации детских кардиологов и кардиохирургов. Интеграция с мировыми
обществами специалистов.
Создание программы реабилитации детей прошедших лечение.
ДЕТСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ – ЧАСТЬ ПЕДИАТРИИ. НАИБОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНОЕ ДЛЯ РЕБЕНКА
МЕСТО ЛЕЧЕНИЯ - МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА, ГДЕ МОГУТ ОКАЗАТЬ ПОМОЩЬ ПО
ВСЕМ НАЗОЛОГИЯМ И РЕБЕНОК МОЖЕТ ПРОХОДИТЬ РЕАБИЛИТАЦИЮ ПОСЛЕ
ВМЕШАТЕЛЬТВА.
БОЛЕЕТ НЕ СЕРДЦЕ БОЛЕЕТ РЕБЕНОК.
38
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
http://www.cardiospb.ru
БЕЗОПАСНОСТЬ СТРАНЫ – ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ