*

*Больной Н. 73лет,
поступил в клинику АиР
06.02.2012г. 18.50 переводом из АМС
(Американская клиника), где находился с
05.02.12г., с
*диагнозом: Рецидивирующая ТЭЛА от декабря 2011,
последний рецидив 30.01.12, с последующим
формированием нижнедолевой инфаркт-пневмонии.
Осложнения: Инфекционно-токсический шок. Дн-2.
Пароксизм фибрилляции предсердий от 06.02.12.
Диагноз сопутствующий: Болезнь Альцгеймера,
деменция
*Пациент до 11.02.12 находился на лечение в ПНД где
выставлен диагноз болезнь Альцгеймера, деменция.
30.01.12 наросли симптомы дыхательной
недостаточности, 5.02.12вызвана бригада скорой
помощи. При поступлении в Американскую клинику
насыщение крови кислородом составляла 84% при
дыхании атмосферным воздухом. Пульс 135 уд/мин,
аритмичный за счет экстрасистолии. АД составляло
60/40 мм рт ст. Сознание на уровне глубокого
оглушения. лейкоцитоз до 24,3*109, эритроциты
4,28*1012, гематокрит 37,5, тромбоциты 157*109,
глюкоза крови 7,56 ммоль/л, Na 162 ммоль/л, К 3,3
ммоль/л, мочевина 23,3 ммоль/л, креатинин 100
ммоль /л. АЛТ, АСТ – норма. Плотность мочи 1012.
*Проведено лечение в американской клинике:
Меронем 4г/сут; Метрогил 500 мг 3 р/сут;
Клексан 80 мг/ сут; Аминоплазмаль 500
мл/сут; актовегин; альбумин; кордарон до
1200 мг/сут; инфузионная терапия и зондовое
питание, омепразол.
*
* Общее состояние тяжелое. Положение: пассивное.
* Опорно-двигательный аппарат: без видимой патологии.
Температура тела 36,5 С.
* Сознание: умеренное оглушение. На болевой раздражитель
открывает глаза, нечленораздельная речь. Фотореакции
сохранены, живые. Менингиальных знаков нет. Зрачки D=S.
* Питание: нормальное.
* Кожный покров: обычной окраски, сухой и теплый на ощупь,
тургор сохранен, обычной влажности. Периферические
лимфоузлы: не увеличены.
* Дыхание, самостоятельное атмосферным воздухом.
Аускультативно дыхание жест-кое. Хрипы не выслушиваются с
справа в нижних отделах ослаблено. ЧДД до 26 в 1 мин.
* Сердечные тоны ослаблены, шумов не выслушивается. Пульс
100-120 уд/мин., по кардиомонитору и на ЭКГ мерцательная
аритмия. Артериальное давление 135-140/70-80.мм. рт. ст..
*
*Правосторонняя нижнедолевая пневмония,
Рецидивирующая ТЭЛА (с последним
рецидивом 30.01.12). Инфекционнотоксический шок от 05.02.12. Пароксизм ФП
от 06.02.12. Болезнь Альцгеймера,
деменция.
*На основании
косвенных признаков на ЭКГ (триада
Магна +элевация ST V1-V2, смещение переходной зоны
в V5, отсутствие зубца Q в III отведение- признаки
ТЭЛА)
*На основании слабоположительного тропонинового
теста (TROT)
*На основании выполненной КТ головы и органов
грудной клетки с ангиографией (заключение: КТкартина смешанной гидрацефалии. КТ- картина ТЭЛА
крупных ветвей. Инфаркт-пневмония нижней доли
правого легкого. Жидкость в плевральной полости
справа)
*Д-димер- 0,5-3 нг/мл
* ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Код [ I 26]
* ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
* Тромбоэмболия правой и левой легочной артерии от
30.01.12г. на фоне рецидивирующей ТЭЛА (от декабря 2011),
нижнедолевая правосторонняя инфаркт-пневмония. ДН-2.
* Осложнения:
* Фибрилляция предсердий от 06.02.12.
* Пневмонический плеврит(от 14.02.12г.)
* Сопутствующий:
*
Деменция при Болезни Альцгеймера, позднее начало, с
галлюцинаторными симптомами.
* ЦВБ. Церебральный атеросклероз.
*
Атеросклероз аорты
* ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II,АГ II, риск IV
*Интенсивная терапия включала в себя -
антибиотикотерапию (меронем по 1 гр. 4 раза в сутки с
6.02.11 по 21.02.12), инфузионную терапию,
антикоагулянтную (клексан 0,4 п/к 2р/сут. и варфарин
по 5мг 1р/сут) и антиагрегантную терапию,
антисекреторную терапию (фамотидин по 20 мг 1-2
раза в сутки), бронхо-муколитическую терапию (АЦЦ
по 3 мл 2р/сутки в/в), энтеральное питание,
поддерживающая антипсихотическая терапия
(согласно выписке из психиатрического стационара)
Акатинол-Мемантин по 10 мг 3р/сут, реминил по 8 мг
3р/сут, глицин по 100 мг 3 р/сут.,рисполепт по 1 мг (рр 1,0) вечерами, донормил по 1 т. на ночь, массаж,
мероприятия ухода.
* 16.02.12г.
для проведения энтерального выполнена
эндоскопическая гастростомия.
* 14.02.12 наросли симптомы дыхательной
недостаточности: выраженная отдышка, ЧДД
наросла до 28 в минуту. Сатурация снизилась
до 94% при инсуфляции увлажненным
кислородом со скоростью 5-7 л/мин.
* Выполнена КТ органов груди, на которой
отмечается уровень жидкости справа до 800
мл
*15.02.12г.выполнено дренирование
плевральной полости, получено 700мл
серозно-геморрагической жидкости.
*Лабораторный анализ плевральной
жидкости: розовая, мутная, ксантины
+++, о. белок 39,0 г/л. в нативном
препарате: эритроциты – покрывают
все поле зрения, лейкоциты 25-30 в
п/зр;
*В окрашенном препарате:нейтрофилы
91%, лимфоциты 5%, моноциты 4%
*
*При контрольном исследование с помощью КТ
груди полисегментарная двусторонняя
пневмония, в S9 правого легкого с участком
деструкции (исход ТЭЛА). Компрессионные
ателектазы в базальных сегментах обоих легких.
Жидкость в плевральной полости справа. При
сравнительной оценке с аналогичным
исследованием от 14.02.12 отмечается
положительная динамика в виде уменьшения
инфильтрации по интенсивности и
распространенности и уменьшения жидкости в
правой плевральной полости
*В настоящий момент:Неврологический статус за время
лечения без существенной динамики. Уровень
сознания оглушение, деменция на фоне болезни
Альцгеймера. На болевой раздражитель открывает
глаза, нечлено-раздельная речь, продуктивному
контакту не доступен (с 15.02.12 отмечается
периодическое прояснение сознания в виде
выполнения команд и односложных ответов).
Фотореакции сохранены, живые. Менингиальных
знаков нет. Зрачки D=S. Дыхание самостоятельное,
атмосферным воздухом. Аускультативно жесткое.
Хрипы выслушиваются в нижних отделах, ослаблено в
нижних отделах справа.
*Кожный покров обычной окраски, сухой и теплый на
ощупь, тургор N. Температура тела в течение недели
до 37,2оС. Пролежней нет.
* Дыхание: самостоятельное эффективное с ЧДД 20-24/мин на
этом фоне SatО2=95-96%. Аускультативно дыхание жесткое,
проводится во все отделы легких, санируется умеренное
количество слизисто-гнойной мокроты, кашлевой рефлекс
слабый.
* Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частотой
110-125 в мин, синусовый ритм, АД 110-130/70-80 мм рт.ст. При
аускультации - тоны сердца приглушены, ритмичные.
* Язык, влажный, обложен белесоватым налётом. Живот обычных
размеров, равномерно участвует в акте дыхания,
симметричный, не напряжён, на глубокую пальпацию не
реагирует. Перистальтика выслушивается. Питание через
назогастральный зонду, усваивает. Стул регулярный.
* Лабораторные показатели в пределах физиологической нормы
* 27.02.12 планируется перевод пациента в реабилитационный
пансионат.
*