Презентация 18 марта 2016 года

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ
ОКСИГЕНАЦИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ
ПНЕВМОНИИ
Подготовил: слушатель ординатуры Никулин А.А.
Руководитель: к.м.н. Шелухин Д.А.
Выживаемость пациентов на ЭКМО
при Н1N1 гриппе Апрель, 2011 год.
AgeGroup
Count
AvgHrsOnECMO
Survived
1. Under 5 Years
37
369
22 (6%)
2. >= 5 Years and < 10 Years
20
340
12 (4%)
3. >= 10 Years and < 15 Years
28
410
9 (2%)
4. >= 15 Years and < 20 Years
20
330
11 (3%)
5. >= 20 Years and < 30 Years
69
216
45 (20%)
6. >= 30 Years and < 50 Years
104
286
78 (27%)
7. 50 Years and over
45
279
19 (7%)
http://www.elso.org/Registry/H1N1Registry.aspx
Клинический случай
Пациентка Н., 36 лет, рост 165 см., вес 75 кг. Поступила клинику МЧС переводом из ГБ №15
20.01.2016 года.
Из анамнеза известно: заболела остро 09.01.2016г., когда появились кашель и лихорадка.
Лечилась амбулаторно без эффекта, антибактериальные препараты не принимала. Бригадой СМП
доставлена в ГБ №15 16.01.2016г.
Обследование:
Rg ОГК: множественные инфильтраты, размеры до 1-2 см., с нечеткими контурами, снижение
прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла», больше в нижних отделах. Двусторонний
малый гидроторакс.
ОАК: лейкопения 2,97*10⁹.
18.01.2016 - уровень прокальцитонина 0,65 нг/мл
20.01.2016 – вирусологическое исследование – грипп H1N1.
Диагноз: ГриппH1N1. Внебольничная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. РДС.
ДН III ст. Murray 4ст.
Пациентка из приемного отделения переведена в ОАР.
В виду нарастания ДН 17.01.16 в 13:30 выполнена интубация трахеи, начато проведение ИВЛ в
режиме SIMV-PC, BIPAP (assist) с FiO2 0,6 – 0,9; PEEP 10 – 18 см.водн. ст.; PS 20 см.водн.ст.; I:E 1:1,
1:1,5; TV 6 – 7 мл/кг; на этом фоне индекс оксигенации составлял 85.
На фоне проводимой терапии отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания ДН,
тенденции к гипотонии, что потребовало проведение инотропной терапии.
20.01.2016г. принято решение о начале процедуры ЭКМО с последующим переводом пациентки в
клинику МЧС.
X-ray: при поступлении в клинику МЧС
Схема подключения контура ЭКМО (1)
Схема подключения контура ЭКМО (2)
Параметры ЭКМО и ИВЛ
Производительность: 4,0 – 4,2 л/мин
Поток воздуха 6 – 8 л/мин (FiO2 80 – 100%)
ИВЛ в режиме CMV PC:
Рпик – 30 см водн.ст, ПДКВ – 12 см водн.ст,
FiO2 – 80%.
Транспортное ЭКМО
Транспортное ЭКМО
• Эр –масса 3 дозы
• СЗП – 6 доз
КТ-исследование в клинике МЧС
КТ-картина перфорации вн. яремной вены
Схема повреждения вн. яремной вены
Симптом Арлекина
Схема подключения контура ЭКМО (3)
Схема подключения контура ЭКМО (4)
Показатели газового состава
артериальной крови на фоне
ЭКМО 1-сутки:
рН 7,33;
рСО2 44,9 мм рт.ст;
рО2 98,8 мм рт.ст;
ВЕ -2,3 ммоль/л;
калий 3,4ммоль/л;
натрий 147 ммоль/л;
лактат 1,0 ммоль/л.
Общий вид реанимационного бокса
Динамическая оценка ELWI методом PICCO plus
Валидизация EVLW/ELWI методами
PICO vs Масса легкого (посмертно)
n=30
Tagami T et al. Critical Care 2010;
14 (5): R162
Высокий уровень EVLW>20ml/kg
ассоциирован с высокой
летальностью 65-80%
Sakka S et al
Chest 2002;
1232:2080-6
Sturm JA 1990
Динамическая оценка комплайнса и ДО
Оценка воздушности легочной ткани с помощью
аппарата PulmoVista
Тяжелый пневмофиброз
Динамика свободного гемоглобина
Объем трансфузионной терапии
Эр. массы - 21970 мл
СЗП - 38960 мл
Тромбовзвесь - 1л
Группа крови А (II) Rh (+)
Фенотип Dccee Kell (-)
Что нужно было делать
дальше?..
Micro-organisms:
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Aspergillus
Длительность ЭКМО
59 суток
Спасибо за внимание!