ВПГ - Дагестанская государственная медицинская академия

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней им. академика Руднева Г.П.
Зав. кафедрой: профессор Ахмедов Д.Р.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Доц. Пашаева С.А.
Герпетическая инфекция (простой герпес) –
антропонозная вирусная болезнь, которая
характеризуется преимущественным поражением
кожи, слизистых оболочек, нервной системы и
хроническим рецидивирующим течением.
Вирусом простого герпеса инфицировано более 90%
взрослых, клинические проявления наблюдаются
почти у 20% населения.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - простой герпес (herpes simplex),
ВПГ типа 1и 2, семейство Herpesviridae, род
Simplexvirus.
Содержит ДНК, неустойчив в окружающей
среде, термолабилен, устойчив к
замораживанию и высушиванию.
Оба вируса (1 и 2) могут вызывать поражения
кожи, внутренних органов, нервной системы,
гениталий. Однако ВПГ-2 вызывает поражения
гениталий значительно чаще.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология ВПГ-1 и ВПГ-2 различна.
Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в
первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще
проявляется везикулезным стоматитом.
Антитела к ВПГ-2 обнаруживают улиц,
достигших половой зрелости.
Источники инфекции:
Источник ВПГ-1 – человек в период реактивации
герпетической инфекции с выделением вируса в
окружающую среду.
Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено
у 2-9% больных взрослых и у 5-8% детей.
Источник ВПГ-2 – больные генитальным герпесом и
здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых
органов которых содержится ВПГ-2.
Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2
Основной механизм передачи ВПГ-1 -аэрозольный,
контактный.
Основные субстраты вируса-слюна, секрет слизистой
оболочки ротоглотки, содержимое герпетических
пузырьков, т.е. передача вируса происходит путем прямого
или непрямого контакта.
Основной механизм передачи ВПГ-2 -контактный
(половой путь).
ВПГ можно обнаружить в слюне и половых путях
клинически здоровых лиц. Передача вируса возможна при
гемотрансфузии, трансплантации органов, при
прохождении плода через родовые пути.
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус проникает в организм через слизистые оболочки и
поврежденную кожу. Первичная репликация происходит в
месте внедрения в эпителиальных клетках, что приводит к их
гибели с образованием очагов некроза и везикул. После гибели
пораженных клеток вирус проникает в сенсорные нервные
ганглии: ВПГ-1 в ганглий тройничного нерва, ВПГ-2 – в
поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев
репликация вируса подавляется, и он персистирует в них
пожизненно.
В некоторых случаях реактивация вируса
сопровождается клиническими проявлениями в
виде пузырьковых высыпаний (рецидив
герпетической инфекции), что связывают со
снижением уровня специфического
иммунитета под воздействием
неспецифических факторов (переохлаждение,
стресс, переутомление, гиперинсоляция).
Иммунный статус организма во многом
определяет вероятность развития заболевания,
тяжесть течения, частоту рецидивов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Врожденная ГИ
 Приобретенная ГИ:
 первичная
рецидивирующая
Выделяют герпетические поражения:
 слизистых оболочек
кожи
 глаз
нервной системы
 внутренних органов
 гениталий
 генерализованный герпес.
Инкубационный период 5-10 дней
(возможно 1-30 дней).
Поражение слизистых оболочек и кожи
Вирусный фарингит и стоматит чаще у детей и лиц
молодого возраста (лихорадка, озноб, недомогание,
миалгии, гиперсаливация, затруднение при глотании
пищи). Увеличение и болезненность
поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов. На
слизистой щек, десен, мягкого и твердого неба,
небных дужек появляются везикулы, после вскрытия
которых образуются язвы.
Длительность – от несколько дней до нескольких
недель.
Герпетическое поражение глотки
приводит к экссудативному или язвенному
поражению ее задней стенки и (или) миндалин.
Продолжительность лихорадки и шейной
лимфаденопатии от 2 до 7 дней.
Герпетическое поражение кожи - локальное
жжение, зуд кожи, затем присоединяются отечность и
гиперемия, на фоне которых образуются
сгруппированные пузырьки с прозрачным
содержимым, которое затем мутнеет. После вскрытия
пузырьков образуются язвы. Длительность болезни 714 дней. Частая локализация – губы, нос, щеки.
Стадии клинической картины герпеса
Продром
Папула
Пустула
Эпитализация
Везикула
Выздоровление
Местные проявления герпетического стоматита
 Образование пузырьков 2-10
мм с прозрачным (затем
желтым) содержимым
 Быстрое образование эрозий с
остатками эпителия (крупные,
сливающиеся очаги на небе,
точечные – на деснах)
 Яркая гиперемия, отечность
слизистой оболочки
 Увеличение и болезненность
регионарных л/узлов
 Течение 1-2 недели
Рис. 1. Лабиальный герпес. Типичное проявление герпеса на лице
Клинические проявления инфекций, вызванных вирусами
семейства
Herpesviridae
Герпетическое поражение глаз
чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет,
может быть первичным и рецидивирующим. Это
одна из наиболее частых причин роговичной
слепоты. Клинически различают поверхностные
и глубокие поражения.
Поверхностные: герпетический
кератоконъюктивит, древовидный кератит,
герпетическая краевая язва роговицы.
Глубокие: дисковидный кератит, глубокий
кератоирит, паренхиматозный увеит,
паренхиматозный кератит.
Вторичный (рецидивирующий) офтальмогерпес
 Протекает чаще в форме
блефароконъюнктивита,
везикулезного или
древовидного кератита,
рецидивирующей эрозии
роговицы
 возможны торпидные глубокие
дисковидные кератиты,
кератоиридоциклиты,
хореоретинит, увеит, неврит
зрительного нерва
 Исходы: помутнение роговицы,
снижение остроты зрения
Герпес и ВИЧ-инфекция
Поражение нервной системы
проявляется в виде вирусных энцефалитов
(менингоэнцефалитов), которые в 95% случаев вызваны
ВПГ-1 и чаще болеют лица 5-30 лет и старше 50 лет.
Начало острое: повышение температуры тела до высоких
цифр, недомогание, упорная головная боль, возможно
наличие респираторно-катарального синдрома. Через 2-3
дня состояние ухудшается: угнетение сознания,
менингеальный синдром, судороги. Летальность 50-80%.
Характерная черта герпетического энцефалита поражение височной доли с одной или обеих сторон, что
проявляется изменением личности со снижением
интеллектуальных функций и психическими
расстройствами.
Исследование СМЖ:
лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз,
повышение уровня белка, ксантохромия и появление
примеси эритроцитов. При МРТ – очаги поражения с
преобладанием изменений в передних отделах
височных долей с вовлечением коры. МРТ имеет
преимущество перед КТ, т.к. позволяет
визуализировать поражение мозга уже в первую
неделю болезни.
Серозный менингит – острое начало, головная боль,
повышение температуры тела, светобоязнь,
менингеальные симптомы. Чаще вызывает ВПГ-2,
развивается у лиц, страдающих генитальным
герпесом.
Герпетическое поражение внутренних органов:
Герпетический эзофагит – дисфагия,
загрудинные боли, снижение массы тела. Чаще
поражается дистальный отдел.
Пневмония – чаще встречается у лиц,
перенесших пересадку костного мозга.
Герпетический гепатит – повышение
температуры тела, желтуха, повышение
билирубина и активности аминотрансфераз в
сыворотке крови. Иногда появляется
тромбогеморрагический синдром.
Герпетическое поражение гениталий
может быть первичным или рецидивирующим. У
мужчин типичная локализация – на коже и слизистой
оболочке полового члена, у женщин – в уретре, на
клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже
промежности, внутренней поверхности бедер.
Образуются везикулы, эрозии, язвы. Могут
беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу
живота, в промежности. У части больных – паховый
или бедренный лимфаденит. У женщин рецидивы
возникают перед началом менструации. Существует
связь между частотой генитального герпеса и раком
шейки матки у женщин и раком предстательной
железы у мужчин.
Генерализованная герпетическая инфекция
развивается у новорожденных и лиц с
выраженным иммунодефицитом.
Начало острое, протекает тяжело,
характерна высокая лихорадка,
диспепсический синдром, поражение
ЦНС, гепатит, пневмония.
ДИАГНОСТИКА
При поражении кожи и слизистых диагноз
устанавливают на основании клинических данных
(характерная герпетическая сыпь).
При поражении ЦНС - лабораторная диагностика:
Серологическая - РПГА, ИФА;
Вирусологическая – ПЦР, исследуют СМЖ.
Показания для обследования взрослых на ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ
- частые ОРЗ, ангины;
- периоды немотивированной слабости в течение года и
более;
- длительное повышение температуры тела (лихорадка,
либо субфебрильная;)
- лимфаденопатия (увеличение шейных, углочелюстных,
подмышечных, паховых лимфоузлов;)
- дискомфорт в зеве (хронический фарингит, першение,
чувствительность при глотании и др.);
- клинический анализ крови: относительный лимфоцитоз,
моноцитоз.
СРЕДСТВА ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
1. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
А. Аналоги нуклеозидов, пирофосфатов
и другие препараты
Ацикловир (Зовиракс Виролекс)
Валацикловир (Валтрекс)
Фамцикловир (Пенцикловир)
Ганцикловир, Валганцикловир*
Видарабин, Цитарабин, Фомивирсен, Фоскарнет,
Рибавирин, Идоксиуридин, Трифтортимидин
Трифуридин, Лобукавир
Бривудин , Соривудин*
Б. Ингибиторы c другим механизмом
действия
Аллокин-альфа, Алломедин, Алпизарин
Бонафтон, Оксолин, Риодоксол
Флореналь, Теброфен
Флакозид, Хелепин
Тромантадин, Дезоксирибонуклеаза
Полирем, Панавир
Пандавир (Болгария)
Эпиген (Испания), Виусид (Испания)
II. СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ
И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
А. Специфические гамма- и
иммуноглобулины
Человеческий иммуноглобулин
Цитотект (ФРГ)
Интраглобин (ФРГ)
Пентаглобин (ФРГ)
Везикбулин (Болгария)
Б. Интерфероны и их индукторы
Человеческий лейкоцитарный интерферон,
Амиксин, Изопринозин, Гроприносин, Ликопид,
Виферон, Лейкинферон, Ридостин,
Камедон, Неовир, Циклоферон,
Реаферон, Реаферон-ЕС-Липинт,
Риальдерон, Роферон-А (Швейцария)
Полиоксидоний, Витамедин-М
Веллферон (Великобритания), Кагоцел
III. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ
(а) Живые;
(б)
Инактивированные
("Витагерпавак");
Примечание:
* - выделены
новые
импортные противогерпетические
препараты. (в) Рекомбинантные
Лечение простого герпеса
Этиотропная терапия:
 Ацикловир (зовиракс, виролекс): флаконы по 250 мг;
таблетки и капсулы по 200, 400, 800 мг; суспензия (в 5мл –
200 мг); для наружного применения - 5% крем и 3%
глазная мазь
 разовая доза 5-10 мг/кг каждые 8 часов 7-10 дней (при
кожном, слизистом, половом герпесе);
 15мг/кг – при висцеральных формах (герпес трахеи,
гортани, эзофагиты, гепатит, пневмония);
 20(30) мг/кг – при энцефалитах и генерализованных
формах у новорожденных
 Стандартные дозы с 2-х лет: по 200-400 мг 5 раз в день 514 дней; до 2-х лет - в половинной дозе
Генитальная инфекция:
Ацикловир – 5% мазь 4-6 аппликаций в день местно до
заживления;
Профилактика рецидива генитального герпеса:
Ацикловир – 5 мг/кг 2-3 раза в сутки в/в;
400 мг 2 раза в сутки до 6 нед внутрь;
Рецидив генитального герпеса:
Ацикловир – 200 мг 4-5 раз в сутки 2-3 мес внутрь;
Менингоэнцефалит:
Ацикловир – 30 мг/кг 3 раза в сутки 10 дней в/в;
Патогенетическая терапия
Противовоспалительные препараты-НПВС, вобензим;
Десенсибилизирующие – антигистаминные;
Иммуномодуляторы-индукторы интерферона
(циклоферон, неовир, ридостин, полудан, и др),
антиоксиданты, пробиотики;
Препараты, стимулирующие регенеративные и
репаративные процессы (солкосерил, масло облепихи
и др).
При менингоэнцефалите – дексаметазон 0,5 мг/кг,
дезинтоксикационные и противовоспалительные
средства.
ПРОФИЛАКТИКА
Проводят с учетом локализации процесса,
частоты рецидивов, иммунного статуса
организма. При наличии нарушений в
иммунной системе назначают имунофан по 1
мл в\м через день, 10 инъекций на курс. Можно
чередовать с препаратами интерферона
(лейкинферон). Показаны природные
адаптогены (элеутерококк, эхинацея).
На фоне неспецифической профилактики
вводят вакцину витагерпавак 0,2 мл в\к 1 раз в
неделю, 5 инъекций.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!