Презентация 07 июня 2013 года

Реклама
Оперировать надо только в случае реального шанса на благоприятный исход.
Оперировать, не имея такого шанса, значит проституировать прекрасным
искусством и наукой -хирургией.
Теодор Бильрот (1829-1894)
Случай лечения
абдоминального сепсиса.
слушатель ординатуры В. Антохов
Пациент, 48 лет, переведен в клинику
госпитальной хирургии из клиники урологии
18.05.2013 г в 19 часов 40 мин.
Жалобы:
• резкие боли во всех отделах живота режущего
характера;
• вздутие живота;
• тошнота;
• сухость во рту;
• головокружение;
• выраженная общая слабость;
• жажда.
Предоперационный период
Anamnesis vitae
• Язвенный анамнез с 1988 года;
• В 1989 годы эпизод язвенного кровотечения;
• Мочекаменная болезнь.
Предоперационный период
Anamnesis morbi
• Считает себя больным с 04.00 18.05.2013 г., когда
почувствовал кинжальную боль в эпигастральной области,
иррадиирующей в правое отделы живота, верхнюю треть
бедра;
• В 05.00 вызвал бригаду СМП; на фоне спазмолитиков,
НПВС болевой синдром уменьшился, от предложенной
госпитализации отказался;
• В 16.00 18.05.2013 г. самостоятельно обратился в клинику
урологии ВМедА, госпитализирован с диагнозом: МКБ,
правосторонняя почечная колика? Острый живот?
• Консультирован дежурным хирургом клиники ХУВ-1,
рекомендована
обзорная
рентгенография
органов
брюшной полости, КТ органов брюшной полости;
• При выполнении КТ органов брюшной полости выявлен
свободный газ под куполами диафрагмы
Предоперационный период
Status praesens communis
•
•
•
•
•
Кожа бледная, сухая;
Пульс 110 уд. в мин, слабого наполнения;
АД 80 и 50 мм рт. ст.;
ЧД 20 – 25 в мин;
Живот вздут, резко болезненный, не участвует в
акте дыхания, положительные перитонеальные
симптомы, перистальтика не выслушивается;
Предоперационный период
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
5,77х1012/л
167 г/л
50,6 %
4,8х109/л
237х109/л
Биохимический анализ крови
Калий
Натрий
Общи белок
Глюкоза
Мочевина
4,16 ммоль/л
138,8 ммоль/л
72 г/л
7,06 ммоль/л
9,4 ммоль/л
Показатели коагулограммы
Фибриноген
Протромбиновый индекс
6 г/л
71 г/л
Предоперационный период
Диагноз:
• Основной: Язвенная болезнь,
двенадцатиперстной кишки.
язва
• Осложнения:
Перфорация
язвы;
распространенный
перитонит;
тяжелый абдоминальный сепсис.
Предоперационный период
Предоперационная подготовка
• Инфузионная терапия в объеме 4000 мл
(сбалансированные кристаллоиды, коллоиды в
соотношении 1/1);
• Поддержка мезатоном 0,08 мкг/кг/мин;
• Цефтриаксон 2,0 гр.
На этом фоне:
• Сохраняется тахикардия до 110 ударов в мин;
• АД 110 и 70 мм рт ст.
• Темп диуреза снижен
Анестезия
Проведена общая комбинированная анестезия с
интубацией трахеи и ИВЛ.
Индукция:
• дормикум 10 мг, кетамин 100 мг, фентанил 0,3 мг.
• миоплегия эсмерон 50 мг.
Поддержание:
• дробно болюсно фентанил 1,0 мг,
• севоран 2 об%,
• инотропная поддержка мезатоном 0,08 мкг/кг/мин,
Время анестезии 4 часа.
Объем инфузии 2500мл.
Диурез 400 мл.
Непереносимость препаратов:
Дата: 18.05.2013
Отд.: ОАРИТ
Риск по состоянию: I II III IV V
по объему операции: 1 2 3 4
ФИО:
_______63_____(лет)_____82______(кг)_____170______(см)
Диагноз: Язвенная болезнь, язва д венад цатиперстной кишки
осложненная перфорацией, распространенный перитонит
________________________________________________________________
Операция: лапаротомия, ушивание перфорации, НГИИ, санация,
д ренирование брюшной полости.
ВРЕМЯ
10 20 30 40 50
10 20 30 40 50
10 20
Ср. анестезии
22
23
00
Неотложная
Плановая
Венепункция, катетеризация сосуда (указать какого)
яремная вена справа
Трубка, ларингеальная маска (№)_8_____________________________
Аппарат: Kion_______ _______________________________________
_______________________________________________________________
30 40 50
10 20
10 20 30 40 50
01
02
ИТОГО:
д ормикум
10
10 (мг)
кетамин
фентанил
100
100 (мг)
0,3
50
эсмерон
0,2
V-пипекуроний
0,1
0,1
2
мезатон
0,1
0,1
0,1
0,1
1,3(мг)
50 (мг)
0,1
4 (мг)
2
0,08 мкг/кг/мин
Параметры вентиляции:
О2, л/мин
6 0,8 ~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
~ ~ 0,8
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
0
~
~
~
~
~
N2O л/мин
FiO2, %
100 ~ 80 ~ ~ ~ ~ ~
0 ~
2 ~ ~ ~ ~ ~
13 ~ 12 ~ ~ ~ ~ ~
Севоран
f
Vt, мл
500 ~ ~ ~ ~ ~
Pi
18 ~ ~ ~ ~ ~
33 ~ ~ 32 ~ ~
98 ~ 97 ~ ~ 98 ~ ~
SaO2
Интубация
Экстубация
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
4
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~ 80
~
~
~
~
~
12
500
18
32
97
4
ПЕРЕВОД В ОРИТ
PetCO2
~
~
~
~
~
~
~
90
4
Начало
80
операции
70
Конец
60
операции
50
40
АД
30
20
Пульс
Введено внутривенно
Кровопотеря
10
0
NaCL 0,9% 500-----500-----------------------------------------------------500------------------------------Гелофузин
500
Реамберин
500
1600 (мл)
500 (мл)
500 (мл)
За 12 часов
Предоперационная
подготовка, 2 часа
Объем
инфузии
Диурез
4000 мл
Мезатон
0,08 мкг/кг/мин
Адреналин
Интраоперационно ,
4 часа
Послеоперационный
период, 5 часов
2500 мл
2600 мл
400 мл
1100 мл
0,08
мкг/кг/мин
>>> 0,6
мкг/кг/мин
0,03
мкг/кг/мин
Послеоперационный период
Первые сутки (19.05)
• Состояние крайне тяжелое;
• Вне седации сознание ясное.
• Кожа бледная, обычной влажности. Температура тела
37,5С.
• Гемодинамика нестабильная, требует поддержки
адреналином 0,03 мкг/кг/мин, мезатоном 0,6 мкг/кг/мин.
• ЧСС 95 – 105 в мин;
• АД 95 и 60 мм рт ст; ЦВД +10 см вод. ст.
• Проводится ВВЛ;
• Темп диуреза 120 мл/ч.
Послеоперационный период
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
5,14х1012/л
151 г/л
45,2 %
4,8х109/л
212х109/л
Биохимический анализ крови
Калий
Натрий
Общи белок
Глюкоза
Мочевина
3,70 ммоль/л
137,7 ммоль/л
44 г/л
16,8 ммоль/л
10,4 ммоль/л
Билирубин
АЛТ
АСТ
Амилаза
Креатинин
18,5 мкмоль/л
39ЕД/л
70ЕД/л
62ЕД/л
167 мкмоль/л
Показатели коагулограммы
Фибриноген
Протромбиновый индекс
Индекс АЧТВ
МНО
Д-димеры
6,2 г/л
34 %
0,93
2,2
< 0,5
Послеоперационный период
Анализ газового состава крови
рН
PО2
PСО2
ВЕ
PO2/FiO2
7,27
118 мм рт ст
44 ,9 мм рт ст
- 5,6 ммоль/л
210
SaO2
SvO2
98 %
79,5%
Молекулы средней массы
Индекс токсичности, плазма Индекс токсичности, моча Отношение
11,3
18,6
Прокальцитониновый тест > 10 нг/мл
Активность эндотоксина 0,36
1,6
Консилиум
Послеоперационный период
• Диагноз:
• Основной:
Язвенная
болезнь,
Хроническая
язва
луковицы
двенадцатиперстной кишки.
• Осложнения:
Перфорация
язвы;
распространенный
гнойный
перитонит; тяжелый абдоминальный
сепсис,
септический
шок,
полиорганная
недостаточность
(сердечнососудистая,
дыхательная,
почечная, энтеральная).
Консилиум
Послеоперационный период
План лечения:
1. Инфузионная терапия;
2. Инотропная поддержка;
3. Коррекция КОС, ВЭБ;
4. Антибактериальная терапия – меронем 6 гр/сутки;
5. Трансфузионная терапия СЗП до 1000 мл в сутки с целью
коррекции дефицита факторов свертывания;
6. До стабилизации гемодинамики пульс-терапия
кортикостероидами – метипред 1,0 гр/сутки;
7. Коррекция иммунодефицита – пентаглобин 500 мг/сутки;
8. Антисекреторная, противоязвенная терапия;
9. Деконтаминация кишечника – ванкомицин 1,0 гр в зонд;
10. Антикоагулянтная терапия;
11. Комплекса
лабораторно-инструментальных
исследований
включающих в том числе ОАК, ОАМ, прокальцитониновый
тест, Б/х анализ крови, показатели коагулограммы, газовый
состав крови, посев крови, мочи.
12. Консультация специалиста ЦЭД.
Послеоперационный период
Состав интенсивной терапии
1. Инфузионно-трансфузионная терапия 6500 мл;
- парентеральное питание 1300 ккал;
- СЗП 1200 мл;
2. Меронем 2,0 гр 3 раза в сутки;
3. Солумедрол 1000 мг;
4. Пентаглобин 500 мг;
5. Гордокс 500 т ЕД 2 раза в сутки;
6. Фраксипарин 0,3 2 раза в сутки;
7. Октреотид 0,1 3 раза в сутки;
8. Мезатон 0,6 мкг/кг/мин;
Адреналин 0,03 мкг/кг/мин.
Послеоперационный период
• Селективная липополисахаридная
гемосорбция.
Послеоперационный период
После LPS-адсорбции
• Кожа теплая, чистая, обычной окраски;
• Инотропная поддержка
Мезатон 0,3 мкг/кг/миин;
Адреналин 0,015 мкг/кг/мин;
• Уровень эндотоксина 0,21;
• Диурез 2700 мл.
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
4,13х1012/л
122 г/л
35,8 %
9,5х109/л
168х109/л
Анализ газового состава крови
рН
PО2
PСО2
ВЕ
PO2/FiO2
7,45
98мм рт ст
43,6 мм рт ст
+ 6,9 ммоль/л
230
Показатели коагулограммы
Фибриноген
Протромбиновый индекс
Индекс АЧТВ
МНО
4,7 г/л
13 %
Не сворачивается
4,8
Послеоперационный период
Вторые сутки (20.05)
• Тяжесть состояния определялась недостаточностью
кровообращения
(что
требовало
инотропной
поддержки), дыхательной недостаточностью (СОПЛ),
энтеральной недостаточностью.
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
3,86х1012/л
133 г/л
34,7 %
10,3х109/л
186х109/л
Юные
п/я
с/я
Лимфоциты
моноциты
2%
31%
57%
8%
2%
Калий
Натрий
Общи белок
Глюкоза
Мочевина
4,16 ммоль/л
145,5 ммоль/л
52 г/л
3,58 ммоль/л
12,1 ммоль/л
Билирубин
Альбумин
Амилаза
Креатинин
8,8 мкмоль/л
34 г/л
68 ЕД/л
90,8 мкмоль/л
Биохимический анализ крови
Анализ газового состава крови
рН
PО2
PСО2
ВЕ
PO2/FiO2
7,46
89мм рт ст
47,4 мм рт ст
+ 10,8 ммоль/л
250
Послеоперационный период
Вторые сутки (20.05)
Показатели коагулограммы
Фибриноген
Протромбиновый индекс
АЧТВ
МНО
ВСК
6,91 г/л
41 %
124
1,7
5 мин
Уровень прокальцитонина 50,01 нг/мл
Активность эндотоксина 0,42
Молекулы средней массы
Индекс токсичности, плазма Индекс токсичности, моча Отношение
28,71
120,96
4,21
Рентгенография органов грудной клетки
•В
нижней
доле
справа
участок
гиповентиляции. Жидкость в плевральных
полостях убедительно не определяется.
Гемофильтрация
• Для коррекции эндотоксемии, профилактики
токсического поражения почек.
Послеоперационный период
Третьи сутки (21.05)
• Тяжесть состояния определялась нарастанием
дыхательной недостаточности, снижением индекса
оксигенации, что требовало увеличения FiO2до 60 %.
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
4,07х1012/л
121 г/л
36,2 %
12,3х109/л
122х109/л
Юные
п/я
с/я
2%
11%
84%
Анализ газового состава крови
рН
PО2
PСО2
ВЕ
PO2/FiO2
7,45
98мм рт ст
43,6 мм рт ст
+ 6,9 ммоль/л
230
Послеоперационный период
Третьи сутки (21.05)
Рентгенография органов грудной клетки
• Жидкость в плевральных полостях не
определяется. Легочной рисунок усилен за
счет сосудистого компонента.
Молекулы средней массы
Индекс токсичности, плазма Индекс токсичности, моча Отношение
14,3
62,6
4,3
Уровень прокальцитонина
55,96 нг/мл
Активность эндотоксина
0,51
Послеоперационный период
Консультация ЦЭД
«Нарастание
концентрации
эндотоксина
свидетельствует о неблагополучии в животе и
необходимости
хирургической
санации.
Применение современных, эффективных
методов ЭКГ «смазывает» клиническую
картину эндотоксикоза».
Послеоперационный период
Четвертые сутки (22.05)
• Тяжесть состояния определялась дыхательной,
энтеральной недостаточностью.
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
4,25х1012/л
123г/л
37,4 %
12,8х109/л
107х109/л
п/я
с/я
5,5%
70%
Анализ газового состава крови
рН
PО2
PСО2
ВЕ
PO2/FiO2
7,48
90мм рт ст
40,2 мм рт ст
+ 6,9 ммоль/л
150
Уровень прокальцитонина
30,02 нг/мл
Активность эндотоксина
0,42
Послеоперационный период
Четвертые сутки (22.05)
Интегральная реография тела
УИ,
СИ,
МОК,
ОПС,
мл/м2
л/мин*м2
л/мин
дин*с*см5
21
1,2
2,28
4005
55,3 %
47,2 %
КР
ПБ
0,4
1,36
44,6 %
123,9 %
• Гипокинетический тип кровообращения.
Выраженное
снижение
разовой
производительности сердца. Выраженное
увеличение объема внеклеточной жидкости.
Наличие отеков или секвестров жидкости?
Послеоперационный период
Пятые сутки (23.05)
• Тяжесть состояния определялась дыхательной,
недостаточностью.
Эхо КГ
• Ложная хорда левого желудочка, данных за
вегетации нет, ФВ 64%, размеры камер сердца в
норме, систолическая функция не изменена.
Анализ газового состава крови
рН
PО2
PСО2
ВЕ
PO2/FiO2
7,47
95 мм рт ст
39 мм рт ст
+ 4,3 ммоль/л
158
Послеоперационный период
Сутки
1
2
3
4
5
6
t тела
37,5
37,1
36,8
36,7
38,0
36,7
WBCх109/л
4,8
10.3
12,3
12,8
9,7
11,3
31
11
5
5
5,5
п/я сдвиг,%
PO2/FiO2
210
250
230
150
158
500
FiO2,%
40
40
40
60
60
21
EEA
0,36
0,42
0,51
0,42
PCt, нг/мл
>10
50,01
55,96
30,02
10,23
3,79
МСМ Р/U
11,3 / 18,6
28,71/12
0,96
14.3 /
62,6
P/U
1,6
4,21
4,3
Вазопрессоры
+
+
-
+
+
-
+
-
+
-/+
+
+
+
ИВЛ
Перистальтика
Послеоперационный период
1
2
3
4
5
Объем ИТ
6550 мл
5500 мл
4400 мл
4600 мл
4600 мл
Питание
1300 ккал
2000 ккал
2000 ккал
2000 ккал
-
Меронем
6 гр
6 гр
6 гр
6 гр
6 гр
Пентаглобин
500 мг
500 мг
500 мг
-
-
Метипред
1000 мг
500 мг
-
-
-
Мезатон
0.6
мкг/кг/мин
0.07мкг/кг/м ин
-
-
Адреналин
0,03
мкг/кг/мин
0,0015мкг/кг /мин
-
-
Квамател
40 мг
40 мг
40 мг
40 мг
Гордокс
1 мил ЕД
40 мг
-
-
Фраксипарин 0,6 мг
0,6 мг
0,6 мг
0,6 мг
0,6 мг
Октреотид
0,3 мг
0,3 мг
-
-
0,3 мг
Результаты бактериологического исследования
Дата
забора
Дата
анализа
Результат
чуствительность
Экссудат из
брюшной
полости
18.05
22.05
Candida albicans
Мокрота
20.05
23.05
Acinetobacter
baumannii 2,4х108
Колистин
20.05
23.05
Stenotrophomonas
maltophilia 2,4х108
Триметоприм/суль
фаметоксазол
22.05
27.05
Acinetobacter
baumannii 8х106
Резистентен ко
всему
Моча
20.05
22.05
Роста нет
Кровь
20.05
30.05
Роста нет
Спасибо за внимание
Скачать