Презентация 07 июня 2013 года
advertisement
Оперировать надо только в случае реального шанса на благоприятный исход. Оперировать, не имея такого шанса, значит проституировать прекрасным искусством и наукой -хирургией. Теодор Бильрот (1829-1894) Случай лечения абдоминального сепсиса. слушатель ординатуры В. Антохов Пациент, 48 лет, переведен в клинику госпитальной хирургии из клиники урологии 18.05.2013 г в 19 часов 40 мин. Жалобы: • резкие боли во всех отделах живота режущего характера; • вздутие живота; • тошнота; • сухость во рту; • головокружение; • выраженная общая слабость; • жажда. Предоперационный период Anamnesis vitae • Язвенный анамнез с 1988 года; • В 1989 годы эпизод язвенного кровотечения; • Мочекаменная болезнь. Предоперационный период Anamnesis morbi • Считает себя больным с 04.00 18.05.2013 г., когда почувствовал кинжальную боль в эпигастральной области, иррадиирующей в правое отделы живота, верхнюю треть бедра; • В 05.00 вызвал бригаду СМП; на фоне спазмолитиков, НПВС болевой синдром уменьшился, от предложенной госпитализации отказался; • В 16.00 18.05.2013 г. самостоятельно обратился в клинику урологии ВМедА, госпитализирован с диагнозом: МКБ, правосторонняя почечная колика? Острый живот? • Консультирован дежурным хирургом клиники ХУВ-1, рекомендована обзорная рентгенография органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости; • При выполнении КТ органов брюшной полости выявлен свободный газ под куполами диафрагмы Предоперационный период Status praesens communis • • • • • Кожа бледная, сухая; Пульс 110 уд. в мин, слабого наполнения; АД 80 и 50 мм рт. ст.; ЧД 20 – 25 в мин; Живот вздут, резко болезненный, не участвует в акте дыхания, положительные перитонеальные симптомы, перистальтика не выслушивается; Предоперационный период Общий анализ крови Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты 5,77х1012/л 167 г/л 50,6 % 4,8х109/л 237х109/л Биохимический анализ крови Калий Натрий Общи белок Глюкоза Мочевина 4,16 ммоль/л 138,8 ммоль/л 72 г/л 7,06 ммоль/л 9,4 ммоль/л Показатели коагулограммы Фибриноген Протромбиновый индекс 6 г/л 71 г/л Предоперационный период Диагноз: • Основной: Язвенная болезнь, двенадцатиперстной кишки. язва • Осложнения: Перфорация язвы; распространенный перитонит; тяжелый абдоминальный сепсис. Предоперационный период Предоперационная подготовка • Инфузионная терапия в объеме 4000 мл (сбалансированные кристаллоиды, коллоиды в соотношении 1/1); • Поддержка мезатоном 0,08 мкг/кг/мин; • Цефтриаксон 2,0 гр. На этом фоне: • Сохраняется тахикардия до 110 ударов в мин; • АД 110 и 70 мм рт ст. • Темп диуреза снижен Анестезия Проведена общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Индукция: • дормикум 10 мг, кетамин 100 мг, фентанил 0,3 мг. • миоплегия эсмерон 50 мг. Поддержание: • дробно болюсно фентанил 1,0 мг, • севоран 2 об%, • инотропная поддержка мезатоном 0,08 мкг/кг/мин, Время анестезии 4 часа. Объем инфузии 2500мл. Диурез 400 мл. Непереносимость препаратов: Дата: 18.05.2013 Отд.: ОАРИТ Риск по состоянию: I II III IV V по объему операции: 1 2 3 4 ФИО: _______63_____(лет)_____82______(кг)_____170______(см) Диагноз: Язвенная болезнь, язва д венад цатиперстной кишки осложненная перфорацией, распространенный перитонит ________________________________________________________________ Операция: лапаротомия, ушивание перфорации, НГИИ, санация, д ренирование брюшной полости. ВРЕМЯ 10 20 30 40 50 10 20 30 40 50 10 20 Ср. анестезии 22 23 00 Неотложная Плановая Венепункция, катетеризация сосуда (указать какого) яремная вена справа Трубка, ларингеальная маска (№)_8_____________________________ Аппарат: Kion_______ _______________________________________ _______________________________________________________________ 30 40 50 10 20 10 20 30 40 50 01 02 ИТОГО: д ормикум 10 10 (мг) кетамин фентанил 100 100 (мг) 0,3 50 эсмерон 0,2 V-пипекуроний 0,1 0,1 2 мезатон 0,1 0,1 0,1 0,1 1,3(мг) 50 (мг) 0,1 4 (мг) 2 0,08 мкг/кг/мин Параметры вентиляции: О2, л/мин 6 0,8 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0,8 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0 ~ ~ ~ ~ ~ N2O л/мин FiO2, % 100 ~ 80 ~ ~ ~ ~ ~ 0 ~ 2 ~ ~ ~ ~ ~ 13 ~ 12 ~ ~ ~ ~ ~ Севоран f Vt, мл 500 ~ ~ ~ ~ ~ Pi 18 ~ ~ ~ ~ ~ 33 ~ ~ 32 ~ ~ 98 ~ 97 ~ ~ 98 ~ ~ SaO2 Интубация Экстубация 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 4 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 80 ~ ~ ~ ~ ~ 12 500 18 32 97 4 ПЕРЕВОД В ОРИТ PetCO2 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 90 4 Начало 80 операции 70 Конец 60 операции 50 40 АД 30 20 Пульс Введено внутривенно Кровопотеря 10 0 NaCL 0,9% 500-----500-----------------------------------------------------500------------------------------Гелофузин 500 Реамберин 500 1600 (мл) 500 (мл) 500 (мл) За 12 часов Предоперационная подготовка, 2 часа Объем инфузии Диурез 4000 мл Мезатон 0,08 мкг/кг/мин Адреналин Интраоперационно , 4 часа Послеоперационный период, 5 часов 2500 мл 2600 мл 400 мл 1100 мл 0,08 мкг/кг/мин >>> 0,6 мкг/кг/мин 0,03 мкг/кг/мин Послеоперационный период Первые сутки (19.05) • Состояние крайне тяжелое; • Вне седации сознание ясное. • Кожа бледная, обычной влажности. Температура тела 37,5С. • Гемодинамика нестабильная, требует поддержки адреналином 0,03 мкг/кг/мин, мезатоном 0,6 мкг/кг/мин. • ЧСС 95 – 105 в мин; • АД 95 и 60 мм рт ст; ЦВД +10 см вод. ст. • Проводится ВВЛ; • Темп диуреза 120 мл/ч. Послеоперационный период Общий анализ крови Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты 5,14х1012/л 151 г/л 45,2 % 4,8х109/л 212х109/л Биохимический анализ крови Калий Натрий Общи белок Глюкоза Мочевина 3,70 ммоль/л 137,7 ммоль/л 44 г/л 16,8 ммоль/л 10,4 ммоль/л Билирубин АЛТ АСТ Амилаза Креатинин 18,5 мкмоль/л 39ЕД/л 70ЕД/л 62ЕД/л 167 мкмоль/л Показатели коагулограммы Фибриноген Протромбиновый индекс Индекс АЧТВ МНО Д-димеры 6,2 г/л 34 % 0,93 2,2 < 0,5 Послеоперационный период Анализ газового состава крови рН PО2 PСО2 ВЕ PO2/FiO2 7,27 118 мм рт ст 44 ,9 мм рт ст - 5,6 ммоль/л 210 SaO2 SvO2 98 % 79,5% Молекулы средней массы Индекс токсичности, плазма Индекс токсичности, моча Отношение 11,3 18,6 Прокальцитониновый тест > 10 нг/мл Активность эндотоксина 0,36 1,6 Консилиум Послеоперационный период • Диагноз: • Основной: Язвенная болезнь, Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. • Осложнения: Перфорация язвы; распространенный гнойный перитонит; тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность (сердечнососудистая, дыхательная, почечная, энтеральная). Консилиум Послеоперационный период План лечения: 1. Инфузионная терапия; 2. Инотропная поддержка; 3. Коррекция КОС, ВЭБ; 4. Антибактериальная терапия – меронем 6 гр/сутки; 5. Трансфузионная терапия СЗП до 1000 мл в сутки с целью коррекции дефицита факторов свертывания; 6. До стабилизации гемодинамики пульс-терапия кортикостероидами – метипред 1,0 гр/сутки; 7. Коррекция иммунодефицита – пентаглобин 500 мг/сутки; 8. Антисекреторная, противоязвенная терапия; 9. Деконтаминация кишечника – ванкомицин 1,0 гр в зонд; 10. Антикоагулянтная терапия; 11. Комплекса лабораторно-инструментальных исследований включающих в том числе ОАК, ОАМ, прокальцитониновый тест, Б/х анализ крови, показатели коагулограммы, газовый состав крови, посев крови, мочи. 12. Консультация специалиста ЦЭД. Послеоперационный период Состав интенсивной терапии 1. Инфузионно-трансфузионная терапия 6500 мл; - парентеральное питание 1300 ккал; - СЗП 1200 мл; 2. Меронем 2,0 гр 3 раза в сутки; 3. Солумедрол 1000 мг; 4. Пентаглобин 500 мг; 5. Гордокс 500 т ЕД 2 раза в сутки; 6. Фраксипарин 0,3 2 раза в сутки; 7. Октреотид 0,1 3 раза в сутки; 8. Мезатон 0,6 мкг/кг/мин; Адреналин 0,03 мкг/кг/мин. Послеоперационный период • Селективная липополисахаридная гемосорбция. Послеоперационный период После LPS-адсорбции • Кожа теплая, чистая, обычной окраски; • Инотропная поддержка Мезатон 0,3 мкг/кг/миин; Адреналин 0,015 мкг/кг/мин; • Уровень эндотоксина 0,21; • Диурез 2700 мл. Общий анализ крови Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты 4,13х1012/л 122 г/л 35,8 % 9,5х109/л 168х109/л Анализ газового состава крови рН PО2 PСО2 ВЕ PO2/FiO2 7,45 98мм рт ст 43,6 мм рт ст + 6,9 ммоль/л 230 Показатели коагулограммы Фибриноген Протромбиновый индекс Индекс АЧТВ МНО 4,7 г/л 13 % Не сворачивается 4,8 Послеоперационный период Вторые сутки (20.05) • Тяжесть состояния определялась недостаточностью кровообращения (что требовало инотропной поддержки), дыхательной недостаточностью (СОПЛ), энтеральной недостаточностью. Общий анализ крови Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты 3,86х1012/л 133 г/л 34,7 % 10,3х109/л 186х109/л Юные п/я с/я Лимфоциты моноциты 2% 31% 57% 8% 2% Калий Натрий Общи белок Глюкоза Мочевина 4,16 ммоль/л 145,5 ммоль/л 52 г/л 3,58 ммоль/л 12,1 ммоль/л Билирубин Альбумин Амилаза Креатинин 8,8 мкмоль/л 34 г/л 68 ЕД/л 90,8 мкмоль/л Биохимический анализ крови Анализ газового состава крови рН PО2 PСО2 ВЕ PO2/FiO2 7,46 89мм рт ст 47,4 мм рт ст + 10,8 ммоль/л 250 Послеоперационный период Вторые сутки (20.05) Показатели коагулограммы Фибриноген Протромбиновый индекс АЧТВ МНО ВСК 6,91 г/л 41 % 124 1,7 5 мин Уровень прокальцитонина 50,01 нг/мл Активность эндотоксина 0,42 Молекулы средней массы Индекс токсичности, плазма Индекс токсичности, моча Отношение 28,71 120,96 4,21 Рентгенография органов грудной клетки •В нижней доле справа участок гиповентиляции. Жидкость в плевральных полостях убедительно не определяется. Гемофильтрация • Для коррекции эндотоксемии, профилактики токсического поражения почек. Послеоперационный период Третьи сутки (21.05) • Тяжесть состояния определялась нарастанием дыхательной недостаточности, снижением индекса оксигенации, что требовало увеличения FiO2до 60 %. Общий анализ крови Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты 4,07х1012/л 121 г/л 36,2 % 12,3х109/л 122х109/л Юные п/я с/я 2% 11% 84% Анализ газового состава крови рН PО2 PСО2 ВЕ PO2/FiO2 7,45 98мм рт ст 43,6 мм рт ст + 6,9 ммоль/л 230 Послеоперационный период Третьи сутки (21.05) Рентгенография органов грудной клетки • Жидкость в плевральных полостях не определяется. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Молекулы средней массы Индекс токсичности, плазма Индекс токсичности, моча Отношение 14,3 62,6 4,3 Уровень прокальцитонина 55,96 нг/мл Активность эндотоксина 0,51 Послеоперационный период Консультация ЦЭД «Нарастание концентрации эндотоксина свидетельствует о неблагополучии в животе и необходимости хирургической санации. Применение современных, эффективных методов ЭКГ «смазывает» клиническую картину эндотоксикоза». Послеоперационный период Четвертые сутки (22.05) • Тяжесть состояния определялась дыхательной, энтеральной недостаточностью. Общий анализ крови Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты 4,25х1012/л 123г/л 37,4 % 12,8х109/л 107х109/л п/я с/я 5,5% 70% Анализ газового состава крови рН PО2 PСО2 ВЕ PO2/FiO2 7,48 90мм рт ст 40,2 мм рт ст + 6,9 ммоль/л 150 Уровень прокальцитонина 30,02 нг/мл Активность эндотоксина 0,42 Послеоперационный период Четвертые сутки (22.05) Интегральная реография тела УИ, СИ, МОК, ОПС, мл/м2 л/мин*м2 л/мин дин*с*см5 21 1,2 2,28 4005 55,3 % 47,2 % КР ПБ 0,4 1,36 44,6 % 123,9 % • Гипокинетический тип кровообращения. Выраженное снижение разовой производительности сердца. Выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости. Наличие отеков или секвестров жидкости? Послеоперационный период Пятые сутки (23.05) • Тяжесть состояния определялась дыхательной, недостаточностью. Эхо КГ • Ложная хорда левого желудочка, данных за вегетации нет, ФВ 64%, размеры камер сердца в норме, систолическая функция не изменена. Анализ газового состава крови рН PО2 PСО2 ВЕ PO2/FiO2 7,47 95 мм рт ст 39 мм рт ст + 4,3 ммоль/л 158 Послеоперационный период Сутки 1 2 3 4 5 6 t тела 37,5 37,1 36,8 36,7 38,0 36,7 WBCх109/л 4,8 10.3 12,3 12,8 9,7 11,3 31 11 5 5 5,5 п/я сдвиг,% PO2/FiO2 210 250 230 150 158 500 FiO2,% 40 40 40 60 60 21 EEA 0,36 0,42 0,51 0,42 PCt, нг/мл >10 50,01 55,96 30,02 10,23 3,79 МСМ Р/U 11,3 / 18,6 28,71/12 0,96 14.3 / 62,6 P/U 1,6 4,21 4,3 Вазопрессоры + + - + + - + - + -/+ + + + ИВЛ Перистальтика Послеоперационный период 1 2 3 4 5 Объем ИТ 6550 мл 5500 мл 4400 мл 4600 мл 4600 мл Питание 1300 ккал 2000 ккал 2000 ккал 2000 ккал - Меронем 6 гр 6 гр 6 гр 6 гр 6 гр Пентаглобин 500 мг 500 мг 500 мг - - Метипред 1000 мг 500 мг - - - Мезатон 0.6 мкг/кг/мин 0.07мкг/кг/м ин - - Адреналин 0,03 мкг/кг/мин 0,0015мкг/кг /мин - - Квамател 40 мг 40 мг 40 мг 40 мг Гордокс 1 мил ЕД 40 мг - - Фраксипарин 0,6 мг 0,6 мг 0,6 мг 0,6 мг 0,6 мг Октреотид 0,3 мг 0,3 мг - - 0,3 мг Результаты бактериологического исследования Дата забора Дата анализа Результат чуствительность Экссудат из брюшной полости 18.05 22.05 Candida albicans Мокрота 20.05 23.05 Acinetobacter baumannii 2,4х108 Колистин 20.05 23.05 Stenotrophomonas maltophilia 2,4х108 Триметоприм/суль фаметоксазол 22.05 27.05 Acinetobacter baumannii 8х106 Резистентен ко всему Моча 20.05 22.05 Роста нет Кровь 20.05 30.05 Роста нет Спасибо за внимание
