Оптимизация терапии статинами в клинической практике

Совещание Экспертов
Всероссийского научного Общества Кардиологов
(ВНОК),
Национального Общества по изучению
Атеросклероза (НОА),
Российского общества кардиосоматической
реабилитации и вторичной профилактики
(РосОКР),
по оптимизации терапии статинами в
клинической практике
Москва , 9 ноября 2010 года
TM
Аторвастатин (ЛИПРИМАР) в
клинических исследованиях
Ахмеджанов Н.М.
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Росмедтехнологий
Мета -анализ 164 клинических исследований
Law et al.
% снижения ЛПНП
TM

АторвастатинСимвастатинПравастатин Росувастатин(
n=394)
(n=5,474)
(n=4,906)
(n=2,217)
0
-5
-10
-15
10мг
-20
20мг
-25
-30
40мг
-35
-40
80мг
-45
-50
-55
-60
Аторвастатин 80 мг/сут снижает ЛПНП на 55% , превосходя по эффективности
другие молекулы статинов в максимальных дозировках
Клинические исследования с применением Липримара по
конечным точкам различной длительности
16
недель
6
месяцев
1 год
1.5 года
2 года
3 года
4 года
5 лет
MIRACL*
ESTABLISH†
ARBITER†
REVERSAL†
ASAP†
ASCOT-LLA*
CARDS*
TNT*
Уменьшение
ТИМ сонных
артерий на
аторва и без
изменений на
правстатине
Замедление
прогрессирован
ия Аз на
аторва и его
развитие на
правастатине
по ВСУЗИ
Уменьшение
ТИМ сонных
артерий на
аторва. На
симвастатине
– дальнейшее
прогрессиров
ание
Уменьшение
числа ИМ,
фатальной
ИБС,
фатального и
не фатального
инсульта vs
плацебо
Уменьшение
СС событий и
инсульта у бных СД vs
плацебо
Дополнительн
ое снижение
серьёзных СС
событий на
дозе аторва 80
мг vs 10 мг
Уменьшение Уменьшение
повторных
объёма Аз
ишемических бляшки на
событий,
аторва у б-ных с
включая
ОКС vs обычная
инсульт после терапия,
перенесенного подтверждённое
ОКС vs
ВСУЗИ
плацебо
GAIN
†
PROVE IT*
Терапия аторва ведёт к
незначительному сокращению
объёма Аз бляшки vs обычная
терапия, по результатам ВСУЗИ (не
достоверно)
Уменьшение
смертности и
серьёзных СС
событий vs
правастатин
•Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.
•Schartl M et al. Circulation. 2001;104:387-392.
•Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.
•Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.
•Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581.
•Taylor AJ et al. Circulation. 2002;106:2055-2060.
ALLIANCE*
Уменьшение
нефатального
ИМ и СС
исходов vs
обычная
терапия
IDEAL*
Уменьшение
нефатального
ИМ, серьёзных
СС событий и
ИБС
осложнений на
дозе аторва 80
мг vs симва
20-40 мг
* Конечные точки
† Визуализацияl
Доказательная база Липримара с
позиций специалиста.
Реальная практика назначения статинов
в РФ
Профессор С.Ю.Марцевич
Хотя прямых сравнений между разными
статинами, назначаемыми в эквивалентных
дозах, не проводилось, на сегодняшний
день очевидно, что
• Аторвастатин (Липримар®) имеет
наибольшую доказательную базу при
– Остром коронарном синдроме –
нестабильной стенокардии или остром ИМ (PROVE-IT TIMI 22, MIRACLE);
– Сахарном диабете (CARDS);
– После перенесенного инсульта (SPARCL).
Рекомендации ВНОК по рациональной фармакотерапии больных сердечнососудистыми заболеваниями, 2009
Проблема дженериков
1. Не более 10% лекарств в РФ выпускается с
использованием GMP.
2. Менее 40% дженериков, продаваемых в РФ,
имеют данные биоэквивалентности.
3. Далеко не все дженерики демонстрируют
биоэквивалетность….
4. Имеющимся данным биоэквивалентности не
всегда можно доверять…. (Ю.Б.Белоусов).
Данные приведены на Круглом столе в Росздравнадзоре, 27 апреля 2009 г.
Результаты опроса практических врачей г. Москвы и г. Воронежа
Вопрос:
Как вы считаете, почему большинство больных высокого
сердечно-сосудистого риска не получает регулярной
терапии статинами?
% врачей
Больные боятся побочных эффектов этих
препаратов
Воронеж
Москва
Врачи не верят в возможность этих препаратов
предупреждать сердечно-сосудистые катастрофы
Высокая стоимость этих препаратов ограничивает
их применения
Больные реально не представляют ценности этих
препаратов
0
10
20
30
40
50
60
70
Исследование проведено Секцией рациональной фармакотерапии ВНОК в рамках образовательных программ ВНОК
40 врачей (из 485 обследованных) имели
доказанные сердечно-сосудистые
заболевания или/и сахарный диабет
т.е. имели прямые показания в
соответствии с современными
клиническими рекомендациями к
назначению статинов
– Из них статины принимали 5 (12,5%)
– Целевой уровень холестерина
достигался у 1 (!).
Программа «Здоровье и образование врача». Выполнена в 2009-2010 гг. в
10 регионах РФ. Включались врачи терапевтических специальностей
Российский опыт применения и
безопасность высоких доз
Липримара
Ежов М.В.
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова,
ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ», Москва
РКНПК/МЕДСИ:
исследование Лп(а)-афереза
Открытое, контролируемое, проспективное
18–месячное исследование по оценке влияния
ЛП(а)–афереза на динамику коронарного
атеросклероза у больных хронической ИБС с
высоким уровнем ЛП(а) на фоне стабильной
терапии аторвастатином
Исследование Лп(а)-афереза
60 пациентов с ИБС
аторвастатин10-80мг+
Лп(а) - аферез
n=30
Процедуры
2-4 раза в месяц
аторвастатин 10-80 мг
n=30
Визиты через
1, 3, 6, 12 и 18
месяцев
Конечные точки
% стенозирования коронарных артерий
динамика площади атеромы - ВСУЗИ
ИМТ сонных артерий
Предварительные результаты по
терапии липримаром
• Все больные (n=50)
начинали лечение
липримаром 20 мг/сут.
• У 7 больных (14%) доза была увеличена до 40
мг/сут.
• Из них у 3 (6%) – не было достигнуто целевых
значений ХС ЛНП.
• У 2 больных (4%) на дозе 20 мг/сут отмечено
преходящее увеличение КК> 10 ВПН. Далее
продолжают прием Липримара 10 мг/сут.
Заключение
• В основе ведения больных хронической ИБС
лежит оптимальная консервативная терапия.
• Лечение аторвастатином (Липримаром) в
дозировках до 80 мг - эффективный и
безопасный метод улучшения прогноза
больных ИБС.
14
Адекватные дозы Липримара
в различных группах
пациентов.
А. В. Сусеков
ФГУ РКНПК
Пирамида клинических исследований
с аторвастатином (1995-2005)
1995: Nawrocki J, et al
1998: Аторва vs other statins
 ЛНП 2560%
4S
CURVES
1999: Аторва 80 vs
ангиопластика
Доказательная база Липримара 10-80 мг/сут
AVERT
2000 Аторва 80-160 мг
СГЛП
Raal F et al
формировалась в десятилетие после 4S (1995-2005)
2001 Аторва 80 мг (ОКС)
MIRACL
Результат: рекомендации NCEP ATP 3.5 (2004);
2003 Аторва 10 мг (АГ)
ACC/AHA update 2006 и EAS 2007
ASCOT-LLA
2004 Aторва 10 (CД2Т)
CARDS
2004 Аторва 80 (ОКС)
PROVE-IT
2005 Аторва 80 vs П40
2005 Аторва 10 vs 80
2005 Аторва 80 vs C240
REVERSAL
TNT
IDEAL
IDEAL
Дополнение к NCEP ATP III, 2004 года
• 2001+ Результаты 5 мега-трайлов со статинами
HPS, PROSPER, ALLHAT, ASCOT-LLA, PROVE-IT
• Категория очень-высокого риска ИБС:
- ИБС+ 1 большой фактор риска (СД 2 типа)
- Плохо контролируемы ФР (например, курение
после ИМ)
- Метаболический синдром (Тг 2,3 ; ЛВП 1,03
ммоль/л)
- Множественные факторы риска
-Острый коронарный синдром
• Уровень ХС-ЛНП  1,8 ммоль/л ( 70 мг/дл)
• Снижение уровня ХС-ЛНП на 30-40% от исходных
значений.
Grundy S, et al. Circulation 2004;110:227-239.
Липримар в специальных популяциях
ОКС
СГЛП
АКШ/ТЛАП
MIRACL
PROVE-IT
ASAP
Пожилые
TNT
IDEAL
Subgroups
АГ
ASCOT
СД2Т
CARDS
ASPEN
Инсульт
SPARCL
Дозы Липримара
80
40, 80
80
10, 80
10
10
ИБС
TNT
AVERT
IDEAL
Subgroups
REVERSAL ARMYDA
REVERSAL
ALLIANCE
80
10, 80
Исследование
ALLIANCE,
расхождение кривых через 12
мес
цели
34%
Стабильная ИБС
M. Koren et al, 2004
N=2442, титрация до
ЛНП <2,1 ммоль/л, ∆ LSM снижение риска на 17%
Адекватные дозы Липримара
• Основная дозательная база монотерапии Липримара 10-80
мг/сут (и других статинов !) получена до 2006 г
•
• В 2011 году (EAS Task Force V и NCEP ATP IV ) – целевой
уровень ЛНП < 2 ммоль/л у всех больных с ИБС ?
•
Доказательная база до 2006 –обоснование целевых ЛНП,
но далеко не все результаты помогут в реализации новых
(существующих) рекомендаций.
Первичная профилактика Умеренный риск
Высокий и очень высокий риск
20-40 мг
40 мг/сут
40-80 мг/сут