Lekciya_3___algoritm_neotlozhnyh
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан САЛАМАТТЫ КАЗАКСТАН Что надо делать при неблагоприятных проявлениях после иммунизации Главный внештатный детский инфекционист МЗ СР РК д.м.н. Баешева Д. А. Астана 2015 Алгоритм проведения оценки готовности к оказанию неотложной медицинской помощи - прививочный кабинет должен быть достаточной площади с комфортными условиями (в холодное время – тепло, в теплое – кондиционирование воздуха), хорошо освещаться (должны иметься дополнительные источники света). - минимальный набор мебели (кушетка, 2 процедурных столика, 1 персональный стол небольших размеров, 2 стула, мобильная укладка для оказания неотложной помощи, передвижная ширма). - условия для адекватного мытья рук – свободный доступ к раковине, по возможности локтевой кран, на уровне глаз размещаются алгоритм мытья рук, обработки антисептиком с указанием времени, настенные емкости с дозаторами для жидкого мыла и антисептика для обработки рук, бумажное или одноразовое полотенце на держателе или в контейнере - настенная информация по алгоритму оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке Алгоритм проведения оценки готовности к оказанию неотложной медицинской помощи - кушетка размещается так, чтобы к ней можно было подойти с 4 –х сторон - состав укладки должен соответствовать алгоритму и не должен быть загружен лишними препаратами и их количеством - препараты должны храниться согласно инструкции (на мобильной укладке указывается, что тот или иной препарат хранится в холодильнике). - подготовка медицинского работника по оказанию неотложной помощи определяется путем «ролевой игры» с учетом затрачиваемого времени, при этом акцентировать внимание на обработке рук в экстренной ситуации Надзор за побочными проявлениями после иммунизации в ходе кампаний по массовой вакцинации В ходе кампаний используется большое число доз вакцины в течение короткого периода времени, что может приводить к НППИ и случайным совпадениям Показатель частоты этих событий остается неизменным, но увеличение числа неблагоприятных событий сразу же привлекает внимание как медработников, так и населения. 4 Медработники должны знать, как распознавать, лечить и регистрировать НППИ 5 РЕАКЦИИ НА ВАКЦИНУ РЕАКЦИЯ ИНТЕРВАЛ ДО РАЗВИТИЯ Nº ДОЗ % ИЛИ ПОКАЗАТЕЛЬ НА 1 МИЛЛИОН ДОЗ 0-2 дня 1/10 10% Лихорадка 6-12 дней 1/6 до 1/20 5-15% Сыпь 6-12 дней 1/10 5% Фебрильные судороги 6-12 дней 1/3 000 330 Тромбоцитопения 15-35 дней 1/30 000 30 Анафилактическая реакция (тяжелая реакция гиперчувствительности) 0-12 часов 1/100 000 10 0-1 час 1/1 000 000 <1 6-12 дней <1/1 000 000 <1 Местные реакции в месте инъекции Анафилаксия Энцефалопатия 6 КЛАССИФИКАЦИЯ НППИ Реакция, обусловленная действием вакцинного препарата • НППИ, вызванное или провоцируемое вакциной в связи с одним или более свойств, присущих этому вакцинному препарату Реакция, обусловленная ненадлежащим качеством вакцины •НППИ, вызванное или провоцируемое вакциной вследствие одного или более дефектов качества вакцинного препарата, включая повреждение устройства доставки вакцины, поставляемого тем же производителем. Реакция, обусловленная ошибкой при проведении вакцинации • НППИ, вызванное ненадлежащим обращением с вакциной, неправильным ее назначением или введением, что, по своей природе, предотвратимо. Реакция, обусловленная боязнью вакцинации НППИ, вызванное тревожным состоянием в связи с вакцинацией. Случайное событие НППИ, вызванное факторами, отличными от следующих: качество вакцинного препарата, ошибки при иммунизации или боязнь вакцинации 7 НППИ, о которых следует сообщать Развиваются в первые 24 часа после вакцинации - Анафилактическая реакция (острая реакция гиперчувствительности) - Анафилаксия - Синдром токсического шока (СТШ) Развиваются в первые 5 дней после вакцинации - Тяжелая местная реакция - Сепсис - Абсцесс места инъекции (бактериальный/ стерильный) Развиваются в первые 6-12 дней после вакцинации - Судороги, включая фебрильные судороги - Энцефалопатия Развиваются в первые 15-35 дней после вакцинации - Тромбоцитопения 8 ЛЕЧЕНИЕ ПППИ: ЛИХОРАДКА Классификация лихорадки: - Легкая (38 – 38,9ºC) - Тяжелая (39 to 40,4ºC) - Экстремальная (40,5ºC или выше) Лихорадка сама по себе не требует сообщения как о ПППИ Лечение симптоматическое: парацетамол 9 ЛЕЧЕНИЕ ПППИ: МЕСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЯЖЕЛАЯ МЕСТНАЯ РЕАКЦИЯ Покраснение и/или опухание с центром в месте инъекции и один или более из следующих признаков: • область отека распространяется дальше ближайшего сустава • боль, покраснение и отек более 3 дней • потребность в госпитализации Менее проявленные местные реакции достаточно распространены, не представляют опасности и не требуют регистрации Самостоятельно разрешаются через 27 дней Симптоматическое лечение анальгетиками Антибиотики не требуются 10 ЛЕЧЕНИЕ ПППИ: СУДОРОГИ СУДОРОГИ: Развитие генерализованных судорог без фокальных неврологических нарушений или симптомов • Фебрильные судороги: если >38ºC • Афебрильные судороги: при нормальной температуре Лечение: Не требуется. Симптоматическая терапия Парацетамол и холодные обтирания при лихорадке Редко – противосудорожные препараты 11 ЛЕЧЕНИЕ ПППИ: ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Острое развитие тяжелого заболевания, которое характеризуется любыми двумя из следующих проявлений: • судороги • тяжелое нарушение сознания в течение 1 суток и более • явные изменения в поведении в течение 1 суток и более Связь с иммунизацией возможна, если развивается, начиная с 7-го по 12-й день после введения коревой моновакцины или комбинированной вакцины КПК Специфическая терапия отсутствует Поддерживающая терапия 12 ЛЕЧЕНИЕ ПППИ: ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Кол-во тромбоцитов в сыворотке крови <50 000/мл Образуются кровоподтеки и/или развивается кровотечение Обычно - в легкой форме и не требует лечения. Изредка - стероиды или переливание тромбоцитов 13 ЛЕЧЕНИЕ ПППИ: АНАФИЛАКСИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ) Выраженная острая аллергическая реакция в первые 2 часа после вакцинации Характеризуется одним и более из следующих проявлений: • свистящее дыхание и одышка вследствие бронхоспазма • ларингоспазм/отек гортани • кожные проявления, напр., сыпь по типу крапивницы, отек лица или генерализованный отек О менее тяжелых аллергических реакциях сообщать не требуется. Не требует лечения Могут помочь антигистаминные препараты 14 АНАФИЛАКСИЯ Тяжелая аллергическая реакция немедленного типа (5-30 мин.) Развиваются: • недостаточность кровообращения • с бронхоспазмом или без него • и/или ларингоспазм/отек гортани Потеря сознания редко является единственным проявлением анафилаксии: РЕДКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ, только на поздних стадиях в тяжелых случаях При обмороке сохраняется центральный пульс хорошего наполнения (напр., на сонной артерии), но при анафилаксии ситуация иная При анафилаксии обычно затронуты многие системы организма 15 РАСПОЗНАВАНИЕ АНАФИЛАКСИИ Клиническое течение Признаки и симптомы анафилаксии Незначительные ранние проявления Кожный зуд, сыпь и припухлость вокруг места инъекции. Головокружение, ощущение жара Развитие безболезненной отечности, напр., лица или рта Сильное покраснение, кожный зуд, заложенность носа, чихание, слезотечение Осиплость голоса, тошнота, рвота Жизнеугрожающие симптомы на поздних этапах 16 Отек горла, затрудненное дыхание, боли в животе Свистящее, шумное дыхание (стридор), затрудненное дыхание, коллапс, низкое артериальное давление, нерегулярный слабый пульс АНАФИЛАКСИЯ: Первоочередные меры При наличии обеспечьте подачу кислорода через маску Обратитесь за профессиональной помощью, но никогда не оставляйте пациента без присмотра Если состояние пациента не улучшается в течение 10-20 минут после первой инъекции адреналина: • введите повторную дозу адреналина • всего можно вводить не более трех доз Запишите или попросите кого-нибудь записать: • жизненно-важные параметры • Время введения и точную дозу введенных препаратов 17 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: ОБМОРОК ИЛИ АНАФИЛАКСИЯ Начало ОБМОРОК/СИНКОПЕ АНАФИЛАКСИЯ Обычно во время или сразу после инъекции Обычно с задержкой 5-30 минут после вакцинации СИМПТОМЫ Кожа Дыхательная система Сердечнососудистая система ЖКТ Неврологическ ие симптомы 18 Бледная, влажная, холодная Покраснение, отечность кожных покровов, зудящая сыпь; отек глаз, лица; генерализованная сыпь Нормальное дыхание или глубокие вдохи Шумное дыхание вследствие обструкции дыхательных путей (свистящее дыхание или стридор) Брадикардия Тахикардия Транзиторная гипотензия Гипотензия Тошнота/рвота Спастические боли в животе Преходящая потеря сознания, быстрое восстановление в положении лежа на спине Потеря сознания, в положении лежа на спине состояние практически не меняется АНАФИЛАКСИЯ: первоочередные меры Если пациент в бессознательном состоянии, уложите его на ровную горизонтальную поверхность и освободите дыхательные пути Оцените ЧСС и частоту дыхания Если у пациента хороший центральный пульс на сонной артерии, вероятнее всего, что у пациента не анафилаксия При необходимости реанимацию 19 начните сердечно-легочную АНАФИЛАКСИЯ: первоочередные меры Введите 1:1000 адреналина (скорректируйте дозу в зависимости от возраста или веса) • • Инъекция глубоко в мышцу Вводите в конечность, противоположную той, в которую вводилась вакцина Дополнительно обколите место инъекции половиной дозы адреналина (для блокирования абсорбции антигена) Если пациент пришел в сознание после инъекции адреналина: • Разместите пациента таким образом, чтобы его/ее голова находилась ниже уровня ног; согрейте пациента 20 Дозировка адреналина: Адреналин (эпинефрин) 1:1000 в дозе 0,01 мл/кг – максимально 0,5 мл для внутримышечной инъекции (или подкожной – в очень легких случаях) Если нет информации о весе пациента, воспользуйтесь следующими расчетами: 21 Младше 2 лет 0,0625 мл 2-5 лет 0,125 мл 6-11 лет 0,25 мл > 11 лет 0,5 мл АНАФИЛАКСИЯ: первоочередные меры При госпитализации пациента врачам должны переданы все необходимые данные (документация) быть Пометьте прививочную карту, чтобы пациенту никогда не вводили повторную дозу вакцины Объясните родителям/родственникам, насколько важно в будущем не допускать введение этой вакцины пациенту После разрешения клинической ситуации составьте отчет о случае анафилаксии и передайте соответствующее сообщение вышестоящим органам. 22 Гипотонический-гипореактивный синдром Дифференциальный диагноз анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями, обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегетососудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний, ортостатических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у детей старшего возраста. ОБМОРОК: Что такое синкопе? Временная потеря сознания вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга Наиболее распространенная форма – вазовагальный обморок Может вызываться событием, связанным с болью или тревожным состоянием У некоторых вакцинируемых могут наблюдаться подергивания после обморока, которые не являются судорогами 24 Кто наиболее подвержен обморокам? Более распространены среди подростков (в возрасте от 11 до 18 лет) 62% всех случаев обморока, внесенных в систему регистрации побочных проявлений после иммунизации (VAERS), были в подростковом возрасте 25 “Приблизительно 3% мужчин и 3,5% женщин сообщали не менее чем об одном эпизоде обморока в течение своей жизни” Насколько серьезны обмороки? В ОСНОВНОМ, РИСК СВЯЗАН С ПАДЕНИЕМ, А НЕ С САМИМ ОБМОРОКОМ По данным системы VAERS: 7% - серьезные 12% - осложненные вследствие черепно-мозговой травмы Одно сообщение о случае смерти 26 Можно ли предупредить обмороки и травмы, связанные с ними после иммунизации? ДА Обмороку зачастую предшествуют головокружение, потливость и тошнота КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ? При вакцинации человек должен находиться в положении сидя или лежа сидеть на стуле или лежать. Вакцинированный должен оставаться под наблюдением в течение не менее 15 минут после вакцинации При развитии предобморочного состоянии вакцинированному следует занять горизонтальное положение с приподнятыми ногами 27 Могут ли вакцины вызывать побочные проявления? • Да, но чрезвычайно редко • Реактогенность (местная или системная) – это обычный и ожидаемый побочный эффект при вакцинации • Однако зачастую допускают ошибку, говоря о связи между вакцинацией и побочными проявлениями: совпадение по времени не означает наличие причинной связи 28 РЕАКЦИИ, ОШИБКАМИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ Ошибки приОБУСЛОВЛЕННЫЕ проведении Возможные ПППИ вакцинации Нестерильные инъекции • Повторное использование одноразовых шприца или иглы, приводящее к контаминации содержимого флакона, особенно, многодозового • Неправильная стерилизация шприцев или игл • Контаминированная вакцина или р-р для разведения • Местные реакции в месте инъекции (напр., абсцесс, отечность, целлюлит) • Сепсис • Синдром токсического шока • Инфицирование через кровь (напр., гепатит В, ВИЧинфекция) • Смерть Ошибки при разведении/ восстановлении • Недостаточное встряхивание вакцины для разведения • Разведение неверным раствором • Ошибочное использование лекарства вместо вакцины или раствора для разведения • Повторное применение разведенной вакцины при следующей прививочной сессии • Местный абсцесс • Неэффективность вакцинации • Действие лекарства, напр., инсулина, окситоцина, миорелаксантов • Синдром токсического шока • Смерть Неверное место введения вакцины • БЦЖ введена подкожно • АКДС/АС/АДС введены недостаточно глубоко • Введение вакцины в ягодицу Ненадлежащие условия транспортировки/ хранения вакцины 29 Не учтены противопоказания • Местная реакция, или абсцесс, или другая местная реакция • Местная реакция, или абсцесс, или другая местная реакция • Повреждение седалищного нерва • Более выраженная местная реакция при введении замороженной вакцины • Неэффективность вакцинации Предотвратимая тяжелая реакция Реакции, обусловленные боязнью вакцинации ОБМОРОК Сравнительно часто ГИПЕРВЕНТИ ЛЯЦИЯ Вследствие тревожного состояния СУДОРОГИ 30 Встречаются редко РВОТА Эти дети не требуют дополнительного обследования, достаточно их успокоить У детей более младшего возраста МАССОВОЕ ПСИХОГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МПЗ сопровождается развитием симптомов (напр., головной боли, головокружения, потери сознания) в группе лиц, что позволяет предположить органическое заболевание у членов группы с общими убеждениями по поводу причины развития симптомов Такие реакции по типу МПЗ могут наблюдаться в ходе кампаний массовой иммунизации Более подвержены подростки, у которых может развиваться обморок, временами сопровождающийся тонико-клоническими подергиваниями, которые не являются истинными судорогами CDC. Syncope after vaccination--United States, January 2005-July 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 May 2;57(17):457-60. 31 МАССОВЫЕ ОБМОРОКИ – МАССОВЫЕ РЕАКЦИИ New England Journal of Mediicine, 1995; 333:1361 32 • Типичные эмоциональные/ ситуационные обмороки: один и тот же стимулирующий фактор в группе восприимчивых лиц • НЕ ПРОВОДИТЕ ВАКЦИНАЦИЮ ПОДРОСТКА В ПРИСУТСТВИИ ДРУГИХ ПОДРОСТКОВ – ЭТО ПОЗВОЛИТ ИЗБЕЖАТЬ СИТУАЦИОННОГО/ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА • РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ РАБОТА – ПОДГОТОВКА – СКРИНИНГ ВАКЦИНИРУЕМЫХ РЕАКЦИИ НА ИНЪЕКЦИИ ОБМОРОК: сравнительно часто в возрасте >5 лет ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ: вследствие тревожного состояния Специфические симптомы: головокружение, покалывание во рту и руках ТРЕВОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ: реакция на инъекцию может проявляться, в ряде случаев, судорогами Четкие разъяснения по поводу иммунизации и спокойное, уверенное поведение позволяет снизить уровень тревожности и снизить вероятность неблагоприятного события 33 ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПРОБЛЕМ Проводите вакцинацию по одному, в надлежащих условиях Пациент должен находиться в положении сидя (или даже лежа) Необходимо наблюдать за пациентом в течение 15 МИНУТ после вакцинации При появлении симптомов: Только в 1 случае из 1 000 000 это может быть анафилаксией В 999 000 из каждых 1 000 000 случаев реакции будут незначительными и не требующими лечения. В основном это: Вазовагальный обморок (синкопе) или предобморочное состояние Синдром гипервентиляции Тревожное состояние/панические атаки Истерия 34 ВЫБОР ВПОЛНЕ ОЧЕВИДЕН Вакцинация может привести к обмороку А непривитость – к коревой пневмонии, коревому энцефалиту или смерти от кори 35 САЛАМАТТЫ КАЗАКСТАН БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!
