Лек 16.
advertisement
Лекция 16 ТРАВМЫ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО УХА Травмы наружного уха Могут наблюдаться как в мирное, так и в военное время. Различают изолированные травмы ушной раковины и травмы, сочетающиеся с повреждением периаурикулярных тканей, среднего уха или других отделов черепа. Последние диагностируются на основании ряда клинических признаков и при рентгенологическом исследовании, особенно эффективна КТ височной кости. Повреждения ушной раковины. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. Возможен частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование раны ушной раковины в момент травмы или в результате несвоевременного оказания помощи может привести к развитию хондроперихондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины. Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовлечения в процесс надхрящницы производят экономную хирургическую обработку, смазывают края кожи 5 % спиртовым раствором йода, накладывают первичные швы под местной анестезией. Оптимальным является наложение швов в возможно ранние сроки, не позднее 2 сут. Вводят подкожно столбнячный анатоксин, назначают антибиотики внутримышечно или сульфаниламидные препараты внутрь. Ежедневно производят перевязку раны, назначают физиотерапию. При отсутствии нагноения рана заживает первичным натяжением, швы снимают через неделю. При нагноении раны швы снимают и при необходимости делают дополнительные разрезы кожи для эвакуации гноя. Лечат рану по правилам гнойной хирургии (перевязки с фурацилином, левомеколем или гипертоническим раствором хлорида натрия). Заживление проходит вторичным натяжением. При глубоких ранах, включая частичный или полный отрыв ушной раковины, проводят первичную хирургическую обработку, экономно удаляют нежизнеспособные ткани, инородные тела. Местную анестезию при этом производят с добавлением в раствор анестетика антибиотиков. Глубоко проникающие раны (огнестрельные, колотые, резаные, рубленые) могут сопровождаться травмой костей черепа, барабанной перепонки и т.д., поэтому наряду с рентгеновским контролем производят отоскопию, исследование слуха (шепотная и разговорная речь), проверяют наличие спонтанного нистагма, неврол-х симптомов. Повреждения наружного слухового прохода. Могут сочетаться с травмой ушной раковины или возникают изолированно при удалении инородного тела, серной пробки, туалете уха. Повреждения костной части слухового прохода часто комбинируются с травмами скулового и сосцевидного отростков, височно-нижнечелюстного сустава, барабанной полости, а иногда — с поражением внутреннего уха. Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок наружного слухового прохода встречаются сравнительно часто; они возникают при падении на нижнюю челюсть и при ударах в подбородок. При этом происходит перелом передненижней стенки наружного слухового прохода. Такой перелом сопровождается кровотечением из уха и болью при движениях нижней челюсти. Диагностика. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, результатов осмотра раны, зондирования, отоскопии, рентгенографии височных костей и височно-нижнечелюстного сустава, а также исследования слуха и вестибулярной функции. Лечение. Первая помощь заключается в первичной хирургической обработке раны с остановкой кровотечения и промыванием раны дезинфицирующим раствором, по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения развития сужения или даже атрезий слухового прохода в результате рубцевания, а также с целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня производить тампонаду слухового прохода турундами, пропитанными левомеколем, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией. При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизона. По стихании воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из силикона или другого биоинертного материала. Такое лечение проводят на фоне системной антибиотикотерапии, назначают также физиотерапию (тубусный кварц в слуховой проход, УВЧ, микроволны, лазеротерапия). При переломах передненижней стенки наружного слухового прохода назначают жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Отгематома. Это кровоизлияние и образование гематомы между хрящом и надхрящницей ушной раковины. Причиной может быть тупой удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Нередко встречается у борцов, боксеров. Типичная локализация — передняя поверхность ушной раковины в верхней ее трети. Отгематома имеет вид гладкой синюшной опухоли, нередко флюктуирующей; иногда кожа над ней имеет нормальный вид. Больного редко беспокоит болезненность, обычно он отмечает лишь ощущение неловкости. В более легких случаях отгематома может самостоятельно рассосаться, однако при длительном существовании возможно нагноение, развитие хондроперихондрита и последующее сморщивание ушной раковины. Иногда удается достигнуть излечения повторными пункциями отгематомы с аспирацией содержимого (обычно это кровянистая жидкость) и последующим наложением давящей повязки. В качестве таковой на ушную раковину после эвакуации содержимого отгематомы можно наложить гипсовую повязку на 5—7 дней. При развитии нагноения показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением некротизированных тканей. При невозможности гарантировать удаление всего патологического содержимого лучше вести рану открытым путем. Назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним флоры. При переломах хряща вправляют отломки и накладывают моделирующую давящую повязку. Рис. Разрыв барабанной перепонки. Повреждения барабанной перепонки При травмах среднего уха у 90 % больных выявляется разрыв барабанной перепонки. Он может произойти вследствие внезапного повышения или понижения давления в наружном слуховом проходе при ударе по уху, падении на него, при игре в снежки, прыжках в воду. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и кессонщиков, в результате действия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв барабанной перепонки часто ведет к развитию хронического гнойного среднего отита. Прямое повреждение может быть при манипулировании в ухе различными предметами (спичка, шпилька и т.д.), когда внезапный толчок приводит к разрыву барабанной перепонки. Возможно повреждение барабанной перепонки мелкими ветками при ходьбе или беге по кустарнику. Иногда к травмированию барабанной перепонки приводит неумелая попытка удалить инородное тело из наружного слухового прохода. При отоскопии могут наблюдаться кровоизлияния в барабанную перепонку, гематома в барабанной полости, в других случаях выявляется дефект барабанной перепонки различной формы и величины. Прободение может быть щелевидное, точечное, округлое, иногда с неровными краями, оно может занимать один квадрант и более. Несколько чаще прободение располагается в передненижнем квадранте. При воздействии паром, горячей жидкостью или химическими веществами бывает полное разрушение барабанной перепонки. Разрыв ее может быть при продольном переломе пирамиды височной кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо. Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью в ухе, шумом и нарушением слуха. Через образовавшуюся перфорацию при отоскопии иногда можно видеть медиальную стенку барабанной полости, слизистая оболочка которой при наличии свежей травмы часто бывает гиперемирована. Лечение. Больной и врач должны соблюдать максимальную осторожность, чтобы через дефект барабанной перепонки не внести инфекцию в среднее ухо. Следует избегать всевозможных манипуляций в ухе, категорически противопоказано назначение капель в ухо и его промывание. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход стерильной турунды или ватного шарика со спиртовым раствором борной кислоты на 5—7 дней. Для предупреждения развития воспаления в среднем ухе назначают антибиотики, проводят мероприятия с целью сохранения аэрации барабанной полости через слуховую трубу. Самопроизвольное восстановление целостности барабанной перепонки наблюдается примерно у 55 % больных. Отмечена прямая зависимость возможности спонтанного заживления барабанной перепонки от площади перфорации и от характера травмы. Лучшие результаты получены при механической травме со щелевидной перфорацией или при ее площади до 1/4 барабанной перепонки. Если самопроизвольного закрытия дефекта не произошло, применяют различные варианты мирингопластики. Для закрытия дефекта используются разнообразные пластические материалы: меатотимпанальный лоскут, фасцию височной мышцы, консервированную трупную твердую мозговую оболочку и т.д. Широкое применение получила методика закрытия дефекта барабанной перепонки куриным амнионом. В последние годы в JIOP-клинике РГМУ проведено исследование, показавшее высокую эффективность при закрытии посттравматических дефектов барабанной перепонки метода трансплантации культивированных аллофибробластов человека. Метод использован при обширных, занимающих более У2 площади барабанной перепонки перфорациях, не имеющих тенденции к заживлению в течение 2 нед, и позволил добиться положительного результата у 90 % больных. Травматический средний отит и мастоидит Это острое воспаление различных отделов среднего уха, обусловленное травмой. Наряду с обычной картиной воспаления травматический средний отит имеет особенности, которые следует учитывать в диагностике и лечении. Он может сочетаться с повреждением черепа, головного мозга, позвоночника. В этом случае диагностическая и лечебная тактика определяется вместе с невропатологом и нейрохирургом. Наличие симптомов перелома основания черепа или позвоночника указывает на обязательную необходимость фиксации головы и тела больного. Травма уха сопровождается разрывом барабанной перепонки, что может привести к вторичному инфицированию барабанной полости и развитию острого среднего отита. При неповрежденной барабанной перепонке инфекция может проникнуть в полости среднего уха через слуховую трубу. Снижение резистентности тканей после травмы может явиться причиной развития мастоидита. Открытая рана сосцевидного отростка всегда инфицирована, в связи с этим возможно распространение инфекции и в барабанную полость с развитием острого воспаления. При травме среднего уха возможно повреждение слуховых косточек. Может быть перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение и вывих основания стремени. Такие изменения наблюдаются и при травмах черепа, нижней челюсти. Диагностировать повреждение слуховых косточек возможно при отоскопии и отомикроскопии, а при неповрежденной барабанной перепонке — с помощью импедансометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D. Однако чаще всего характер повреждения и нарушение цепи слуховых косточек распознаются при тимпанотомии и выполнении тимпанопластики. Лечение. При открытой ране производят первичную хирургическую обработку. В наружный слуховой проход рыхло вводят турунду со спиртовым раствором борной кислоты, назначают антибактериальную терапию. При травматическом повреждении цепи слуховых косточек и барабанной перепонки после стихания воспаления выполняют различные варианты тимпанопластики с целью восстановления трансформационного механизма в барабанной полости. Инородные тела наружного слухового прохода Инородные тела (corpora aliena) — предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете. Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающиеся в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к обтурации слухового прохода и появлению неприятных ощущений (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение составляют попавшие в наружный слуховой проход живые инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые), вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спиртовых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекращению неприятных для больного движений. Диагноз. Основывается обычно на указании больного о возможности попадания в ухо инородного тела и данных отоскопии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные предметы: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу от ореха, вату и др. Лечение. Не имеет достаточных оснований мнение о том, что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела представляет серьезную опасность для больного и требует оказания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе инородного тела не только не сопряжено с опасностью для больного, но часто даже не вызывает выраженных субъективных проявлений. Гораздо больше вреда могут принести неумелые попытки удаления инородного тела кем-либо из близких пациента, использующих для этого собственные средства. Стремление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета, зонда, щипцов, а иногда и просто шпильки, вязальной спицы может стать причиной серьезных последствий для больного. Результатом таких попыток может быть ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хрящевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д. Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, причем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противопоказано при наличии у пациента сухой перфорации барабанной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инородного тела. Промывание невозможно, если инородное тело полностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи. Инструментальное удаление должно быть выполнено опытным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который под контролем зрения заводят за инородное тело. Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под наркозом. Если инородное тело через слуховой проход удалить невозможно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью вдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В исключительных случаях, когда инородное тело находится в барабанной полости, приходится прибегать к операции типа радикальной.
