Алгоритмы ведения больных с внебольничной пневмонией
advertisement
Алгоритмы ведения больных с внебольничной пневмонией ВолгГМУ Факультет усовершенствования врачей Кафедра терапии и эндокринологии ФУВ Национальные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых, 2010 год1 1. Чучалин А. Г.,Синопальников А. И.,Козлов Р. С.,Тюрин И. Е. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. Пособие для врачей-М., 2010; Формулировка диагноза пневмонии Внебольничная или внутрибольничная пневмония Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный) Распространенность (данные рентгенологического исследования) Степень тяжести Наличие осложнений (легочных и внелегочных) Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение) Классификация Внебольничная пневмония 1 (приобретенная вне лечебного учреждения) Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении) 3 Пневмония, связанная с оказанием 4 медицинской помощи Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I Пневмония у обитателей домов престарелых; II Прочие категории пациентов: • • • • • • Антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца; Госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; Пребывание в других учреждениях длительного ухода; Хронический диализ в течение ≥ 30 суток; Обработка раневой поверхности в домашних условиях; Иммунодефицитные состояния/заболевания. R.G. Wunderink, G.M. Multu, 2006; с изменениями Внебольничная пневмония острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации). сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, Москва, 2014 Диагноз пневмонии Диагноз пневмонии основывается на клинических симптомах и признаках острой инфекции нижних дыхательных путей, и может быть подтвержден обнаружением «свежих» теней на рентгене ОГК, которые не связаны с другими причинами (отек легких или инфаркт). Диагностика и тактика ведения взрослых пациентов с ВБП и ГП, декабрь 2014, NICE, Национальный институт здоровья, Великобритания Клинический диагноз ВБП Клинически диагноз ВБП может быть установлен на основании наличия клинических симптомов ИНДП и физикальных признаков инфекции НДП при отсутствии рентгена ОГК. Это возможно при наличии очаговых симптомов, тяжелом течении заболевания или других особенностях. Возможно использовать оценку уровня C-реактивного белка для определения показаний к назначения АБТ у людей без подтвержденного диагноза пневмония. Диагностика и тактика ведения взрослых пациентов с ВБП и ГП, декабрь 2014, NICE, Национальный институт здоровья, Великобритания Пациенты с симптомами инфекции нижних дыхательных путей Клиническая оценка состояния пациента (осмотр, анамнез) Есть четкие данные за пневмонию (клиника, Рентген ОГК) НЕТ четких данных за пневмонию (клиника) ПОКАЗАНА ОЦЕНКА УРОВНЯ С-реактивного белка АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ УРОВЕНЬ УРОВЕНЬ УРОВЕНЬ С-реактивного С-реактивного С-реактивного белка белка белка < 20 мг/л = 20 – 100 мг/л > 100 мг/л Как правило, АБТ не показана Рассмотреть необходимость назначения АБТ при отсутствии «+» динамики и ухудшении состояния АБТ показана Вероятность диагноза ВП, % Кашель, лихорадка, тахикардия, хрипы Только кашель Притупление перкуторного звука Хрипы Лихорадка Тахикардия Metlay, Fine, 2003 Клинические симптомы могут отсутствовать: У ослабленных больных старше 65 лет в 25% случаев нет лихорадки, болей в грудной клетке; Лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70% Дебют ВП – симптомы сопутствующих заболеваний; декомпенсации Не характерные жалобы: утомляемость, слабость, тошнота, боли в животе, анорексия. Критерии диагноза ВП Причины ложных результатов при проведении и оценке рентгенодиагностики ВП Причины ложноотрицательных результатов - Неудовлетворительная техника проведения исследования - Выраженная нейтропения - Ранние сроки от начала заболевания (до 24ч) - Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, у ВИЧинфицированных больных Причины ложноположительных результатов - Наличие альтернативных причин образования очаговоинфильтративных изменений в легких Дифференциальная диагностика ВБП Организующая пневмония Бронхоальвеолярная клеточная карцинома Эозинофильная пневмония Васкулит, например, гранулематоз Вегенера Аллергический бронхолегочный аспергиллез Легочное кровотечение ТЭЛА Отек легких Nick Maskell, Ann Millar Respiratory Medicine, Oxford University Press, перевод С.Н.Авдеев, 2013 Доказательные признаки пневмонии: зоны инфильтрации в паренхиме или усиление интерстициального рисунка легких при рентгенологическом исследовании; лейкоцитоз более 10 тыс./мкл, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле более 10 %, токсическая зернистость нейтрофилов; обнаружение в мокроте более 25 лейкоцитов в поле зрения; повышение уровня С-реактивного белка в плазме. Ограничения микробиологических методов диагностики Культивирование мокроты + окраска по Граму У 40% или более пациентов не вырабатывается мокрота Трудно получить качественный образец Переменная чувствительность Медленно, нельзя начинать антибиотикотерапию более 24 часов Культивирование крови Принятые уже а/б могут влиять на результат Требуют специального технического времени/ опытный персонал Для результатов требуется от 24 часов до >1недели Многие бактериальные инфекции не прогрессируют в бактериемию Исследования мочи на легионеллезный и пневмококковый антиген остаются положительными в течение многих недель после инфекции. KANAVAKI - 2002 (Alternative microbiological methods for the diagnosis of pneumococcal pneumonia - Kanavaki et al, PNEUMON 2002 2 (15)) Nick Maskell, Ann Millar Respiratory Medicine, Oxford University Press, перевод С.Н.Авдеев, 2013 Не значимые для этиологии пневмонии возбудители •Streptococcus viridans; •Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки; •Enterococcus spp.; •Neisseria spp.; •Candida spp.. Для данных микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления. Этиология внебольничной пневмонии у взрослых TM File, Jr. Respiratory tract infections. London, UK. 2007 Группы больных ВП и вероятные возбудители Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители Лечение в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S.Pneumoniae M. Pneumoniae C.Pneumoniae ІІ. Больные с нетяжелым течением, имеющие сопутствующую патологию или принимавшие в последние 3 мес.АБ терапию То же S.Pneumoniae H.influenzae C.Pneumoniae S.Aureus Enterobacteriaceae ІІІ. Пациенты с нетяжелым течением ВП, но имеющие неблагоприятные прогностические факторы либо социальные показания Лечение в условиях стационара: общего профиля S.Pneumoniae H.influenzae C.Pneumoniae М.Pneumoniae S.Aureus Enterobacteriaceae І. Пациенты с нетяжелым течением болезни без сопутствующей патологии, не принимавших в последние 3 мес.АБ терапию Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 Группы больных ВП и вероятные возбудители Характеристика пациентов IV. Пациенты с тяжелым течением заболевания Место лечения Вероятные возбудители Лечение в условиях стационара: отделения реанимации и интенсивной терапии S.Pneumoniae Legionella spp. S.Aureus Enterobacteriaceae Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 Определённую помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категория доказательств B и С) Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Алкоголизм Str. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии (чаще – Klebsiella pneumoniae) ХОБЛ/курение S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella spp. Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, Staphylococcus aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта Анаэробы Гнойничковые заболевания кожи S. aureus Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, Str. pyogenes, H. influenzae; реже – первичное вирусное поражение легких* Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, S. aureus Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы Иммуносупрессия (например, ВИЧ) Рneumocystis jiroveci Контакт с увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumophila Вспышка пневмонии среди проживающих вместе родственников C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae,C. pneumoniae В период пандемии гриппа A/H1N1/California доминировали первичные вирусные пневмонии (R. Perez-Padilla et al. N Engl J Med 2009; 361: 680689) Mandell L.A., et al. Доступно на: http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html ; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., и соавт. М.: OOO «Издательский дом «М-Вести»; 2006. Клинико-анамнестические особенности и возбудители ВБП Пребывание в отеле в течение 14 последних дней – инфекция, вызванная Legionella sp.? Пора ягнения или окота – Ку-лихорадка? Комнатные птицы в доме – Chlamydophila psittaci? Гриппоподобное начало заболевания – Staphylococcus aureus? Поездка в Восточную Азию, очень плохое самочувствие – Burkholderia pseudomallei Некротизирующая пневмония, очень плохое самочувствие – Staphylococcus aureus Деструктивное заболевание легких – Pseudomonas aeruginosa Групповые случаи заболевания – вспышка? Nick Maskell, Ann Millar Respiratory Medicine, Oxford University Press, перевод С.Н.Авдеев, 2013 Пневмонии у больных с высоким риском аспирации Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора. Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация. Данные рентгенологических исследований и этиологические факторы Мультилобарное поражение при пневмококковой бактериемии (чаще, чем при пневмококковой инфекции без бактериемии) Полости, пневмоцеле, пневмоторакс при инфекции St.aureus Поражение верхней доли правого легкого с выпуклой междолевой щелью при – Klebsiella pneumoniae Медиастинальная лимфаденопатия – Mycoplasma pneumoniae Nick Maskell, Ann Millar Respiratory Medicine, Oxford University Press, перевод С.Н.Авдеев, 2013 R – графия при гриппе Двухсторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Двусторонние инфильтраты выявляются у 62%, мультидолевые легочные инфильтраты у 72%. КТ более чувствительный метод • Двухсторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация; • Перибронховаскулярное и субплевральное распространение; • Расположение в нижних и средних зонах легких. Возможный возбудитель при определённой клинической ситуации и рентгенологической картине Этиология фатальных ВП* K. Pneumoniae - 31,4% S.aureus - 28,6% S.pneumoniae - 12,9% * исследовался аутопсийный материал, российские данные КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 При наличии у пациента пневмонии врачу предстоит ответить на ряд ключевых вопросов по тактике ведения: 1. Место лечения (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии (ОИТ)). 2. Диагностический алгоритм на амбулаторном этапе. 3. Диагностический алгоритм на этапе стационара. 4. Диагностический алгоритм в ОРИТ. Диагностический алгоритм на амбулаторном этапе Портрет пациента с ВП • • • • Острое начало; Лихорадка; Кашель; Выделение мокроты, возможно гнойной; • Боль в грудной клетке; • Одышка • • • • • • • Осмотр; Сознание; Температура; ЧДД; ЧСС; АД; Аускультация-перкуссия легких и сердца; Шкала CRB-65 1. нарушение сознания; 2.ЧДД ≥ 30/мин; 3. САД < 90 Hg mm или ДАД ≤ 60 Hg mm; 4. возраст ≥ 65 лет. Обзорная рентгенография в передней прямой и боковой проекциях • Общий анализ крови • Общий анализ мочи Изменения мочевого осадка Лейкоцитоз (Leu > 20*10^9); Лейкопения (Leu < 4*10^9); Анемия (Hb < 100 мг/л) Дифференциальная диагностика с заболеваниями МПС ДА НЕТ Госпитализация в стационар Шкала CRB-65 1. нарушение сознания; 2.ЧДД ≥ 30/мин; 3. САД < 90 Hg mm или ДАД ≤ 60 Hg mm; 4. возраст ≥ 65 лет. 0 баллов АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1 – 2 балла ГОСПИТАЛИЗАЦ ИЯ В СТАЦИОНАР 3 – 4 балла ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦ ИЯ В ОРИТ Тактика ведения ВБП Клинический диагноз ВБП установлен врачом первичного звена; Определить у пациента низкий, средний или высокий риск смерти от ВБП необходимо используя шкалу CRB65. Стратификация риска смертности с учетом балльной оценки CRB65 0 баллов – низкий риск (риск смертности менее 3%) - лечение в амбулаторных условиях. 1 - 2 балла – умеренный риск (риск смертности 3-15%) – госпитализация в стационар 3-4 балла – высокий риск (риск смертности более 15%) – госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии Шкала CURB-65 - Низкий, умеренный или высокий риск смертности от ВБП 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. Ограничения шкал Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают вследствие ВП. Не учитывают заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. декомпенсацию социальные сопутствующей факторы и патологии сопутствующие Обзорная рентгенография в передней прямой и боковой проекциях «Свежие» очаговоинфильтративные изменения в легких CRB - 65 - Вовлечение в процесс более 1-й доли; - Сепсис или метастатическая инфекция; - Значительный плевральный выпот; - Абсцедирование ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ Нетипичные рентген-симптомы SaO2 > 90% Рентгеннегативные пневмонии SaO2 < 90% КТ легких Дифференциальная диагностика ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СТАЦИОНАР ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОРИТ Показания к КТ легких при предполагаемой тяжелой ВП: Очевидная клиническая симптоматика пневмонии + изменения в легких на рентгене ОГК отсутствуют. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, инфильтративных изменений в легочной ткани больше 1 месяца. Причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани м.б. стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием. длительность КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Наличие у пациента клинически значимых сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, застойная ХСН, ХБП, СД, алкоголизм, наркомания, иммунодефицит) Развернутый гематологический анализ; Биохимический: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин. ЭКГ в 12ти отведениях Пульсоксиметрия SaO2 < 90% Клинически значимые изменения Лейкопения (Leu < 4*10^9); Тромбоцитопения (Tr < 100*10^9) Уремия (мочевина > 7 ммоль/л) ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОРИТ CURB - 65 Госпитализация в стационар Декомпенсация клинически значимых сопутсвующих заболеваний Госпитализация в ОРИТ Респираторные вирусы и ТВП коронавирусы, метапневмовирус человека, бокавирус человека. Возраст пожилой, наличие сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита Нетяжелое течение, самоограничивающийся характер Вирусы гриппа, риносинцитиальный вирус, НЕТ ДА Тяжелое течение, угрожающие жизни осложнения КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Обследование пациентов в стационаре ЭКГ в 12ти отведениях; Пульсоксиметрия; Развернутый гематологический анализ; Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин; Бактериологическое исследование респираторного образца; Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ; Обзорная рентгенография в передней и боковой проекциях и контроль через 10-14 дней. Обследование пациентов по группам в стационаре Пациент с ХОБЛ/курением в анамнезе Спирометрия; Постдилатационный ОФВ1; ОФВ1/ФЖЕЛ; ЭхоКГ Пациент с застойной СН, ЗНО ЭхоКГ; Фибробронхоскопия при подозрении на стеноз бронха Пациент с декомпенсированным СД Гликемический профиль; Креатинин крови Пациент с факторами риска вирусной инфекции (гриппа) Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом ПЦР во время эпидемии в регионе Обследование пациентов в ОРИТ ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Необходимость госпитализации в ОРИТ Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) – Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии1: ЧДД 30/мин РаО2/FiO2 ≤ 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л) Гипотермия (<360C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии доп. критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы др. причинами метабол. ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль / л/ 2,14. 1 Шкалы SMRAT – COP для оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонии Показатель Балл Систолическое артериальное давление < 90 мм .рт .ст. (Systolic blood pressure) 2 Мультилобарная пневмоническая инфильтрация(Multilobar infiltration) Содержание альбумина в плазме < 3,5 г/л 1 Частота дыхания • При возрасте <50 лет >25/мин • При возрасте >50 лет >30/мин Частота сердечных сокращений > 125 уд. в мин. 1 1 1 Нарушение сознания 1 Оксигенация *при возрасте <50 лет SaO2 < 94%, при возрасте > 50 лет ,SaO2 < 90%, *при возрасте <50 лет РaO2 < 70%, при возрасте > 50 лет ,SaO2 < 60%, 2 рН артериальной крови <7,35(рН) 2 Независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП Сопутствующие заболевания : Нарушение функции почек, Нарушение функции печени, Заболевания сердца, Заболевания центральной нервной системы, Злокачественные новообразования Сахарный диабет Декомпенсация внелегочной хронической патологии - в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Диагностические мероприятия в ОРИТ Температура тела, АД, ЧСС, ЧДД; ЭКГ в 12ти отведениях; Пульсоксиметрия; - Развернутый гематологический анализ; Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин; Бактериологическое исследование респираторного образца; Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ; Обзорная рентгенография в передней и боковой проекциях; Бактериальный посев венозной крови из 2-х вен; Коагулограмма; Д-димер; Определение С – реактивного белка; Определение прокальцитонина; Экспресс-тесты определения антигена пневмококка и легионеллы в моче; Бактериологическое исследование трахеального аспирата у пациента на ИВЛ Оценка состояния по шкале APACHE II Этиологическая диагностика ТВП Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, Москва, 2014 Дифференциальный диагноз Инфаркт миокарда; Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); Спонтанный пневмоторакс; Бронхиальная астма/ХОБЛ ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ SaO2 < 90% Определение АКГ (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты) ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • Температура тела, АД, ЧСС, ЧДД; • Развернутый гематологический анализ; • Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин; • Бактериологическое исследование респираторного образца Симптомы полиорганной недостаточности Наличие очага инфекции + более 2 признаков ССВО: • - Температура > 38 - < 36 C • - ЧСС > 90 в мин. • - ЧДД > 20 В мин. или гипервентиляция; • Лей -> 12 - <4* 109 или >10% незрелых форм СЕПСИС Обзорная рентгенография в передней прямой и боковой проекциях Рентген подтверждённый плевральный выпот УЗИ Плевральная пункция; Исследование плевральной жидкости (б/х., микробиологическо е, цитологическое) ТВП, осложненная плевритом Основные причины смерти больных с тяжелой внебольничной пневмонией Рефрактерная гипоксемия Септический шок Полиорганная недостаточность (ПОН). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, Москва, 2014 Основные факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП: возраст старше 70 лет проведение ИВЛ двусторонняя локализация пневмонии сепсис инфицирование P.aeruginosa. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, Москва, 2014
