Главный внештатный инфекционист МЗ ЗК Веселова Е.В. БВВЭ
реклама
Геморрагические лихорадки. Геморрагическая лихорадка Эбола. Эпидемиология. Диагностика. Проблема безопасности и готовности к работе с больным ГЛЭ Доклад 2015 г Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной природы, вызывающих токсическое поражение сосудистых стенок, способствуя развитию геморрагического синдрома. Протекают на фоне общей интоксикации, провоцируют полиорганную патологию. Геморрагические лихорадки распространены в определенных регионах планеты, в ареалах обитания переносчиков заболевания. Вызывают геморрагические лихорадки вирусы следующих семейств: Togaviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae и Filoviridae. Характерной особенностью, объединяющей эти вирусы, является сродство к клеткам эндотелия сосудов человека. Общие черты ВГЛ Возбудители — РНК- и ДНК-геномные вирусы 1-2-й гр. патогенности разных родов и семейств; их объединяет тропизм к эндотелию мелких кровеносных сосудов — капилляров, артериол, венул. Принадлежность к заболеваниям с природной очаговостью Высокие контагиозность и летальность (580%), позволяющие отнести их к ООИ Развитие геморрагического синдрома, интоксикации Вирусные геморрагические лихорадки 1. Лихорадка Эбола 2. Лихорадка Марбург 3. Лихорадка Ласса 4. Боливийская геморрагическая лихорадка 5. 6. Аргентинская геморрагическая лихорадка Венесуэльская геморрагическая лихорадка 7. Бразильская геморрагическая лихорадка 8. Жёлтая лихорадка 9. Геморрагическая лихорадка денге 10. Омская геморрагическая лихорадка 11. Кьясанурская лесная болезнь 12. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка 13. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом 14. Лихорадка долины Рифт 15. Лихорадка чикунгунья Исторические сведения Заболевание Год и район регистрации Л. Эбола 1976, район Эбола (ДР Конго) Л. Марбург 1967, лаборатории в Белграде, Марбурге, Франкфурте Л. Ласса Жёлтая Л. Л. Денге 1969, г. Ласса (Нигерия) 1648, Южная Америка 1954, Филлипины Л. Крым-Конго 1945, Крым Л. Рифт-Валли 1931, Рифтовая долина, Кения Распространение Заболевание Л. Эбола Регистрация Возможный ареал распространения Центральная Африка Центральная и Южная Африка, Юго-Восточная Азия, Австралия с Океанией Л. Ласса Западная Африка Западная, Центральная Африка Жёлтая Л. Западная, Центральная и Восточная Африка (90%), Южная Америка Западная, Центральная и Восточная Африка, Южная Америка Л. Денге Карибский бассейн, Южная Америка, Центральная Африка, Юго-Восточная Азия, Австралия с Океанией 42° с.ш. - 40° ю.ш. Л. Крым-Конго Африка, Восточная Европа, СНГ (РФ 2011 г. - 99 сл.), Средняя Азия Европа и Азия южнее 50° с.ш., Африка Л. Рифт-Валли Африка, Саудовская Аравия, Йемен Африка, Азия, Австралия с Океанией Л. Марбург Вирусные лихорадки в России (2012 г.) ЛЗН 6.2% КГЛ 1.0% Другие 0.6% ГЛПС 92.3% Всего – 7364 случая Источник инфекции Заболевание Источник Резервуар Л. Эбола Шимпанзе, обезьяны циномолгус, человек Грызуны Л. Марбург Африканские зелёные мартышки, морские свинки, человек Африканские зелёные мартышки, грызуны, летучие мыши Л. Ласса Многососковые крысы, человек Многососковые крысы, чёрная крыса (?) Жёлтая Л. Обезьяны, тушканчики, человек Обезьяны, тушканчики, человек Л. Денге Больной человек, обезьяны, летучие мыши Больной человек, обезьяны, летучие мыши Л. Крым-Конго Мелкие дикие животные, крупный и мелкий рогатый скот, человек Клещи Л. Рифт-Валли Крупный и мелкий рогатый скот, верблюды, лошади, антилопы, обезьяны, человек Крупный и мелкий рогатый скот, верблюды, лошади, антилопы, обезьяны, человек Переносчик инфекции Заболевание Л. Эбола Л. Марбург Переносчик Наличие не доказано Наличие не доказано Л. Ласса Жёлтая Л. Л. Денге Л. Крым-Конго Наличие не доказано Комары Комары Клещи Л. Рифт-Валли Комары Механизмы и пути передачи Заболевание Л. Эбола Л. Марбург Л. Ласса Жёлтая Л. Л. Денге Л. Крым-Конго Л. Рифт-Валли Возду шнокапел ьный + + + + + Конта Парен Фекал Транс ктный тераль ьномисси ный ораль вный ный + + + + + + + + + + + + + Лихорадка Эбола Геморрагическая лихорадка Эбола – острая вирусная инфекция с различными механизмами передачи, нетрансмиссивным механизмом заражения, с природной очаговостью. Относится к группе контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, протекает с выраженным геморрагическим синдромом, характеризуется тяжёлым течением и высокой летальностью. Относится к заболеваниям, вызывающим чрезвычайные ситуации в области санитарноэпидемиологического благополучия населения. Этиология Род Ebolavirus является одним из трех членов семейства Filoviridae (филовирусы) наряду с родом Marburgvirus (возбудитель лихорадки Марбург) . Виды вируса Эбола Название Год Число случаев Леталь- Примечание ность Эбола/ Заир (EBOV) 1976 7842 57,3% Обусловил 16 вспышек с 1976 г., в т.ч. текущую Судан (SUDV) 1976 779 52,9% Обусловил 8 вспышек Рестон (RESTV) 1989 (США) 13 0 Выделен у приматов, у человека не вызывает заболевания, но индуцирует иммунный ответ Тай Форест (TAFV) 1994 (Кот д’Ивуар) 1 0 Заражение при вскрытии шимпанзе Лловиу (LLOV) 2002 (Испания) 0 0 Выделен у летучих мышей, случаев заболевания людей не регистрировалось Бундибуджи (BDBV) 2007 (Уганда) 185 27,0% 2 вспышки в Уганде и ДР Конго Данные об эпидемии 2014 г. (29.10.14) СЕНЕГАЛ 1 заболевший, 0 умерших ГВИНЕЯ 3175 заболевших 2101 умерших (66%) Мали 1 заболевший, 1 умерший ЛИБЕРИЯ 9265 заболевших 4057 умерших (43%) НИГЕРИЯ 20 заболевших 8 умерших (40,0%) СЬЕРРА-ЛЕОНЕ 11341заболевших 3479 умерших (30,5%) Всего 24282 заболевших (7650 подтверждённых), 9976 умерших (41%) ДР Конго 66 заболевших 49 умерших (60,6%) Эпидемиология Природный резервуар – летучие мыши. Источник инфекции – шимпанзе, гориллы, обезьяны циномолгус, больной человек. Характерна высокая контагиозность (5-15 последовательных передач вируса), ведущая к развитию внутрибольничных вспышек. Наиболее высока вероятность летального исхода при первых передачах. Люди остаются заразными до 61 дня после появления симптомов болезни (пока их кровь и выделения содержат вирус). Эпидемиология Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный. Заражение происходит через поврежденные кожу и слизистые оболочки при попадании на них крови, мочи, носоглоточного отделяемого больного человека или животных, а также через контаминированные предметы. Группы риска: – медицинский персонал, работающий в очагах; – члены семей больных; – сотрудники лабораторий. Клиническая картина Инкубационный период - 2-21 день. Начало: острое, лихорадка до 39°С, сильная слабость, головная боль, боли в области шейных и поясничных мышц и мышцах ног, конъюнктивит, сухой кашель, резкие боли в груди. 2-3 день: боли в животе, рвота и диарея. Дегидратация нарастает и к 5 дню обычно достигает 2-3 степени. 5-6 день: пятнисто-папулезная сыпь сначала на груди, затем на спине и конечностях, исчезает через 2 суток. Клиническая картина 4-7 день: геморрагический синдром (кровотечения из носа, дёсен, ушей, мест шприцевых уколов, кровавая рвота, мелена, тяжёлая ангина), часто с вовлечением ЦНС (тремор, судороги, парестезии, менингеальные симптомы, резкая заторможенность или наоборот возбуждение, м.б. отёк мозга, энцефалит). Лабораторно: лейкопения, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ. Смерть наступает на 8-9 день болезни от кровопотери и шока. При благоприятном течении заболевание продолжается 2-3 недели. Иммунитет – стойкий, типоспецифический. Клиническая диагностика Ввиду неспецифичности симптомов, в первые дни диагностика основывается на эпидемиологических данных. Лихорадку Эбола дифференцируют с: малярией (микроскопия крови на плазмодии малярии, пробное лечение антималярийными препаратами хлорохин внутримышечно); брюшным тифом (выделение гемокультуры, пробное лечение левомицетином, эритромицином, тетрациклином); стрептококковыми и другими септицемиями (посев крови); при наличии геморрагии - с другими КВГЛ. Клинически отличить лихорадку Марбург и Эбола затруднительно. При лихорадке Ласса характерен фарингит. Условия заражения Пребывание в Западной и Центральной Африке. Уход за больным (или контакт с ухаживающим за больным) геморрагической лихорадкой или заболеванием с неясной этиологией, в т.ч. протекавшим с геморрагическим синдромом и прибывшим из районов Западной или Центральной Африки. Участие в ритуале похорон умершего от геморрагической лихорадки. Лабораторное заражение при работе с материалом от больных либо материалом от шимпанзе, обезьян циномолгус. Контакт с шимпанзе, обезьянами циномолгус или их органами (например, охота). Лабораторная диагностика ПЦР РНК Обнаружение антител методом ИФА (не ранее 5-7 дня болезни) Разработаны методы экспресс-диагностики основанные на методе иммунофильтрации, время теста – 7-15 минут. Вирусологическое исследование Все работы возможно проводить только в лаборатории, имеющей разрешение на работу с микроорганизмами 1 группы патогенности. Нормативные документы Международные медико-санитарные правила 2005 г., действуют с 15.06.2007 Санитарные правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08», действуют с 01.05.2008 Методические указания «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарноэпидемиологического благополучия населения. МУ 3.4.2552-09, действуют с 01.11.2009 Санитарные правила, методические указания и иные нормативные документы по каждой нозологии Перечень заболеваний по ММСП Случай заболевания является необычным или неожиданным и может оказать серьезное воздействие на здоровье населения • • • • Оспа Полиомиелит, вызванный диким полиовирусом Человеческий грипп, вызванный новым подтипом Тяжелый острый респираторный синдром Заболевания • Холера продемонстрировали • Легочная чума способность оказывать • Жёлтая лихорадка серьезное воздействие на • Лихорадка Эбола здоровье населения и • Лихорадка Ласса быстро • Лихорадка Марбург распространяться в • Лихорадка Западного Нила международных • Другие болезни, вызывающие особую масштабах национальную и региональную обеспокоенность, например лихорадка денге, лихорадка Рифт-Валли, менингококковая болезнь Любое событие в области общественного здравоохранения, потенциально имеющее международное значение Перечень по СП 3.4.2318-08 Нозологическая форма Код по МКБ-10 Холера A00 Чума A20 Менингококковая болезнь A39.0, A39.1, A39.2 Полиомиелит, вызванный диким полиовирусом A80.1, A80.2 Малярия B50,B51,B52,B53.0 Человеческий грипп, вызванный новым подтипом J10 Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) U04 Лихорадка Западного Нила A92.3 Лихорадка Эбола A98.4 Лихорадка Марбург A98.3 Лихорадка Ласса A96.2 Жёлтая лихорадка A95 Лихорадка Денге A90, A91 Крымская геморрагическая лихорадка A98.0 Лихорадка Рифт-Вали (долины Рифт) A92.4 Оспа B03 Первичные мероприятия в ЛПУ МУ 3.4.2552-09 Мероприятие Предельный срок Информирование руководителя (оспа, грипп, В Немедленно ТОРС, чума, холера, КВГЛ), оказание помощи больному Направление инфекциониста или терапевта в З Немедленно помещение, где выявлен больной, с универсальной укладкой для подтверждения диагноза, оказания медицинской помощи, забора анализов Экстренная информация о выявлении больного Г Дез.бригада и СМП – 2 ч. ТУ РПН, МЗ региона – 6ч. РПН и МЗ РФ – 24 ч. Вызов консультантов Г Немедленно Изоляция больного в отдельной палате (стац.) Г 20 минут Закрытие ЛПУ, перекрытие этажей Г 20 минут после подтверждения Регистрация контактировавших с больным или Э 60 минут контаминированными объектами; их временная изоляция (оспа, грипп, ТОРС, чума, холера, КВГЛ) Эвакуация больного эвакобригадой З 2 часа Заключительная дезинфекция везде, где был Э После эвакуации больной, восстановление режима работы ЛПУ Первичные мероприятия Прибывший врач заходит в к больному в защитной одежде Помещение с больным Медработник обрабатывает руки и открытые части тела дезраствором, закрывает нос и рот маской, оказывает помощь больному Коридор Около палаты разводится дезраствор, в который выявивший больного сбрасывает халат, маску, и где обрабатывает обувь Смежный кабинет После этого переходит в соседний кабинет, где проходит полную обработку, переодевается в запасной комплект одежды и принимает меры экстренной личной профилактики Обеспечение первичных мероприятий Универсальная укладка для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни (СП 3.4.2318-08, приложение №2) содержит: – Предметы общего назначения (инструкции, защитная одежда, медицинские инструменты, канцтовары) – Предметы для забора крови (шприцы, антисептические растворы – 5% йод, 70% и 96% спирт, перевязочные материалы, среды, контейнеры) – Предметы для забора биологического материала (инструменты, среды, контейнеры) – Предметы для отбора проб из объектов окружающей среды (тампоны, салфетки, контейнеры, пакеты) – Предметы для ПЦР-диагностики (пробирки, штатив, дозатор) – Дез. средства (навеска хлорамина для получения 10 л 3% рра, 30% р-р H2O2 для получения 6% р-ра) Укладка для проведения экстренной личной профилактики Наименование Антибиотики (не менее 2) Противовирусный препарат для профилактики гриппа (арбидол и другие рекомендованные к применению препараты) Марганцовокислый калий (навески) для приготовления 0,5% раствора (с последующим разведением в 10 раз) Борная кислота (навески для приготовления 1% раствора) Спирт 70% Дистиллированная вода по 10 мл, в ампулах Пипетка глазная, стерильная Ванночка Тампон ватный Флакон для приготовления вышеуказанных растворов, емкостью 100 и 200 мл, стерильные Шприц одноразовый для приготовления растворов антибиотиков Количество по 1 флакону 1 упаковка на каждого 3 специалиста 10 шт. 10 шт. 200,0 мл 30 амп. 5 шт. 1 шт. 30 шт. 5 шт. 5 шт. Противочумный костюм I типа (полный) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) комбинезон или пижама капюшон или соответствующая косынка противочумный халат; очки-консервы; ватно-марлевая маска; резиновые перчатки; носки (чулки) сапоги резиновые или кожаные; клеенчатый фартук (при вскрытии); 10)клеенчатые нарукавники (при вскрытии) Порядок надевания костюма «Кварц» - расстегнуть текстильную застежку на комбинезоне; - надеть защитную оболочку шлема; - надеть брюки комбинезона; - затянуть и завязать ленту по горловине шлема; - надеть рукава комбинезона (по одному); - надеть бахилы, заправив под них брюки, завязать завязки бахил; - заправить пелерину шлема под комбинезон; - вставить в клапан комбинезона полотенце; - застегнуть текстильную застежку комбинезона снизу вверх, равномерно надавливая верхнюю часть на нижнюю; - привернуть фильтр к полумаске шлема; - следить за тем, чтобы не было отверстий; - надеть полумаску шлема, предварительно натерев с внутренней стороны стекла маски сухим мылом (для предупреждения запотевания); - надеть перчатки, заправив под них подрукавники, сверху опустить рукава комбинезона; - надеть вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона. Порядок снятия костюма «Кварц» Самостоятельно, очень медленно, осторожно, перед зеркалом. Тщательно 1-2 мин., моют руки в перчатках в 3% растворе хлорамина (в дальнейшем руки обрабатывают в 3% растворе хлорамина после каждой манипуляции). • Снимают перчатки с подрукавников комбинезона. • Снимают рукава комбинезона и погружают комбинезон в емкость с дезраствором. • Снимают верхние перчатки, кладут в емкость с дезраствором. • Снимают защитную оболочку шлема, развязав стягивающую ленту по горловине. • Медленно снимают полотенце, кладут в емкость с дезраствором. • • Снимают бахилы, развязав завязки, погружают их в емкость с дезраствором. Снимают полумаску, оттягивая двумя руками вперед, вверх и назад. Отворачивают фильтр. Полумаску погружают в дезраствор, фильтр помещают в мешок. • Расстегивают текстильную застежку на комбинезоне. • • Снимают рукава комбинезона. Снимают перчатки, проверяют их целостность в дезрастворе, моют руки мыльным раствором. • Забор материала от больного Осуществляют два медработника, один из которых обучен по ООИ. Отбирают: Кровь из вены (2 пробирки по 5 мл). Слизь из зева (стерильным тампоном). Мокрота, моча (100 мл стерильным катетером в стерильный флакон (банку)). Отправка в лабораторию – немедленно. Организационные мероприятия Соблюдение правил санитарной охраны территории Всех прибывших из эндемичных районов с лихорадкой госпитализируют для установления диагноза Санитарно-просветительская работа ВОЗ. Мероприятия в эпидемическом очаге изоляция больных в боксы не менее 21 дня от начала болезни, выписка после 3-х кратного отрицательного результата вирусологического исследования. госпитализация контактных лиц в боксы не менее 21 дня, введение специфического иммуноглобулина (срок действия — 7-10 дней) ношение персоналом противочумных костюмов 1 типа, применение одноразового инструментария с последующим сжиганием сжигание вещей больных, сжигание трупов погибших в очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию – Хлорамин Б 3% 120 мин., гипохлорит кальция 1,5% 120 мин., перекись водорода 3% 180 мин., 6% 60 мин., ЛЕЧЕНИЕ БВВЭ Поддерживающая терапия с пероральным или внутривенным введением жидкости и лечением конкретных симптомов повышает выживаемость. Апробированного лечения БВВЭ пока не существует. Однако в настоящее время проводится оценка ряда потенциальных средств лечения, включая продукты крови, иммунные и лекарственные терапии. Лицензированных вакцин пока не существует, однако 2 потенциальные вакцины проходят тестирование на безопасность для людей. Этиотропная терапия Экспериментальный препарат — Zmapp (США) — смесь трех моноклональных антител против отдельных значимых фрагментов белков вируса Эбола, полученных биотехнологическим путем в растительном субстрате (генномодифицированный табак). Препарат использовался в 4 случаях, выжило 3 больных. В США в настоящее время проходят доклинические испытания препаратов с использованием малых интерферирующих РНК (короткие, обычно 21 нуклеотид, двухцепочечные РНК). В экспериментах выявлены последовательности, способные блокировать экспрессию генов, необходимых для проникновения вируса Эбола в клетку. Специфическая профилактика В СССР были разработаны и успешно применялись при профилактике внутрилабораторных заражений иммуноглобулины: козий (изготовлялся в Новосибирске) и лошадиный (в Сергиевом Посаде). Серьезным недостатком препарата является реакция пациентов на чужеродный белок В настоящее время в США разработаны и показали эффективность три прототипа рекомбинанных вакцин: на основе аденовируса, на основе парамиксовируса и на основе вируса везикулярного стоматита. Последняя показала не только способность к профилактике, но и к экстренной профилактике при лабораторном инциденте в Гамбурге. Все вакцины пока не прошли необходимого цикла клинических испытаний. Благодарю за внимание!
