Рассеяный склероз и беременность

А. Г. Лапидус, О. П. Патрушева, М. А. Русанова
ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»
Рассеянный склероз
По данным ВОЗ РС занимает третье место (после
сосудистых заболеваний и эпилепсии) среди
заболеваний ЦНС и является основной причиной
стойкой инвалидизации лиц молодого возраста,
так как дебют заболевания, как правило,
приходится на возраст 18-45лет
Данному возрастному периоду характерно активное
деторождение, и, учитывая, что женщины
заболевают в 2раза чаще, чем мужчины, вопрос о
влиянии беременности и родов на течение
заболевания остается достаточно актуальным
Основные вопросы относительно
беременности при РС
Этап планирования беременности
 влияние РС на фертильность
 риск развития РС у детей
 влияние беременности на течение РС
 использование вспомогательных репродуктивных технологий
Этап беременности
 использование фармакологических препаратов
 мониторирование течение беременности
 тактика ведения родов
Послеродовый этап
 Грудное вскармливание
 использование фармакологических препаратов
 мониторирование течения болезни
Влияние РС на фертильность
Спонтанная способность
может быть снижена:
эндокринные и
сексуальные
нарушения могут
влиять на
репродуктивную
функцию обоих полов
(Cavalla и соавт.2006г)
 Фертильность не
нарушается в
значительной степени
у пациенток с РС
Однако бесплодие и
РС могут наблюдаться
одновременно
(Hellwig K., Correale J.
2013г)
Риск заболеваемости потомства
больных РС
 Если один из родителей болен РС и других больных в семье не было,
то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет 3-5%,
тогда как в общей европейской популяции этот показатель равен 0,2%.
При этом важно разъяснить матери, что цифра 3-5% приблизительно
равна среднепопуляционному риску выявления у ребенка какого-либо
иного врожденного дефекта.
 Если оба родителя больны РС, то риск РС у ребенка на протяжении
его жизни составляет до 30%.
 Если оба родителя здоровы, но брак является родственным и кто-то из
родственников был болен РС, то риск РС у ребенка на протяжении его
жизни составляет 9 %.
А.Н.Белова и соавт. «Неврологический журнал» 6.2010 том №15
Исследование PRIMS (Pegnancy In Multiple Sclerosisбеременность при рассеянном склерозе)проспективное исследование на территории Европы
 251 женщина, имевшие 260 беременностей
 Частота обострений в течение года до наступления
беременности составляла 0,7, сохранялась в течение I и II
триместров беременности и максимально достоверно
снижалась в III триместре до 0,2 в год
 Выраженное увеличение частоты обострений к 3-му
месяцу после родов ( до 1,2) с последующем возвратом к
значениям, зарегистрированным в год, предшествующий
беременности
 Тяжесть и длительность обострений после родов такая же
как до предшествующий беременности
Исследование van Walderveen и соавт.
1994г ( данные МРТ-динамики)
Описано 2 наблюдения, в которых у беременных,
больных РС, была выполнена МРТ с исследованием
головного мозга в период вынашивания плода и в
послеродовом периоде, у обеих женщин во второй
половине беременности число очагов в Т2-режиме
уменьшалось, а в послеродовом периоде возвращалось
к дородовому уровню.
Этап беременности и роды
1.
2.
3.
4.
5.
Тактика ведения беременности в пренатальном периоде
должна быть аналогичной той, которая принята для всех
остальных женщин, ждущих ребенка.
Частота осложнений в родах у пациенток с РС не
превышает общепопуляционную, поэтому метод
родоразрешения рекомендуется выбирать на основании
акушерских показаний
В процессе родов могут быть использованы все виды
анестезии ( общая, эпидуральная, локальная
инфильтрационная). Выбор метода анестезии
определяется теми же факторами, что у здоровых женщин
Медикаментозная терапия проводится с учетом
соотношения пользы от конкретного препарата и риска
его неблагоприятного воздействия на плод
МРТ выполняется только в тех случаях, когда результаты
исследования могут реально изменить тактику ведения
пациентки.
Применение ПИТРС и
беременность
FDA
 Назначать ПИТРС нельзя беременным, планирующим
беременность и кормящим грудью пациенткам с РС
 Отмена ПИТРС при планировании беременности не менее
чем за 3 мес
 Применение ПИТРС на ранних сроках беременности не
может являться показанием для прерывания беременности
Прекращение не задолго до зачатия или сразу после и
быстрое восстановление терапии после родов в
настоящее время является общепринятыми
рекомендациями
По материалам XX Конгресса Европейских
Неврологических обществ- ENS
 Проанализированы исходы беременностей, возникших во
время проведения терапии авонексом. Из 232
беременностей 193 закончились нормальными родами, в 28
случаях произошли спонтанные аборты и в 4 случаях
произведено искусственное прерывание беременности. У
15 рожденных детей отмечены аномалии развития, однако
частота серьезных аномалий не превышает такую в общей
популяции ( R. Hudeи соавт.)
Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» 1.2011 стр. 55-59
По материалам 28конгресса ECTRIMS (
Европейского комитета по исследованию и лечению
рассеянного склероза, Лион 2012г)
 Известно, что все иммуномодуляторы начинают
действовать только по прошествии какого-то периода,
за время которого может возникнуть обострение.
После сообщения о такой вероятности 44 женщинам
28 из них предпочли не прерывать введение копаксона
во время беременности. У них было зафиксировано 37
беременностей, из них 28 закончились нормальными
родами, у 3 женщин беременность продолжается, 2
беременности прерваны при обнаружении у плода
трисомии по 21-й хромосоме, что, как полагают не
связано с применением копаксона во время
беременности (Miller A. и соавт.)
Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» 1.2013 стр. 39-44
По данным МГЦРС
 Ретроспективный анализ особенностей течения
беременности, родов и послеродового периода у
пациенток с РС
 В исследование было включено 133пациентки с
достоверным диагнозом РС
Данные МГЦРС
Исходы беременности
19
исход-роды
114
исход-аборт
до 12 нед
 В 11
случаев(57,9%)
после
проведения
аборта в
короткие сроки
развилось
обострение
Получены следующие результаты
в МГЦРС
 В течение беременности отмечается постепенное снижение
активности заболевания к III триместру с максимальным
восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после
родов
 Проведение абортов повышает риск развития обострений
 Применение ПИТРС до наступления беременности способствует
более благоприятному течению заболевания, как в период
беременности, так и после родов
 Необходимо быстрое восстановление/начало терапии после родов
с целью профилактики возможного риска восстановления частоты
обострений ( длительное грудное вскармливание не
предотвращает повышение риска обострений после родов)
Е.В. Попова и соавт. МГЦРС
Анализ особенностей течения беременности,
родов и послеродового периода у больных с
РС- опыт ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»
 Проанализировано 15 пациенток с достоверным
ремиттирующим РС согласно критериям Макдональда
от 2010г
 Средний возраст на момент диагностирования
беременности составил 26 лет ( от 18л до 33л)
Дебют заболевания РС
13.30%
во время беременности
до беременности
87.70%
Симптомы дебюта РС
2
5
1
Пирамидная ФС
РБН
ЧувствительнаяФС
1
Стволовая ФС
Многоочаговый
2
Мозжечковая ФС
4
Структура пациенток
12
10
10
8
6
4
2
0
роды
5
беременность в
настоящее время
ПИТРС до беременности
Получали
ПИТРС в
первые 2-3нед.
беременности
Дебют РС во
время
беременности
Не получали
ПИТРС
Участие в КИ
2 пациентки
Исход
беременностироды
4 пациентки
4 пациентки
Беременность в
настоящий
момент
3 пациентки
1 пациентка
1 пациентка
7 пациенток
7 пациенток
1 пациентка
Распределение частоты обострений в течение года до беременности, в
период беременности, послеродовый период, в зависимости от наличия
или отсутствия ПИТРС
Обострение в течение
года , предшествующей
беременности
Женщины,
получающие ПИТРС
до наступления
беременности
( 4 пациентки)
Женщины не
получающие ПИТРС
до наступления
беременности
( 6 пациенток)
2 пациентки (20%)
3 пациентки ( 30%)
Дебют заболевания во
время родов
0
2 пациентки (20%)
Обострение в период
беременности
0
1 пациентка (10%)
Обострение в течение
6мес после родов
1 пациентка (10%)
1 пациентка (10%)
Обострение в течение
7-12мес после родов
1 пациентка (10%)
2 пациентки (20%)
Динамика МРТ головного мозга
Во время дебюта заболевания ( срок беременности 16-17нед )
 В дорзально-базальных отделах левой ножки мозга
определяется гиперинтенсивны в Т2 и Flair
гипоинтенсивный в Т1 участок 1,25*0,8см. Подобные участки
различной интенсивности в семиовальных центрах и
перивентрикулярно не менее 15.
Через месяц после родов ( через 5 месяцев после первого
исследования)
 по данным контроля МРТ головного мозга новых очаговых
изменений не выявлено
Через 6мес после родов ( 10 месяцев после первого МРТ) во
время обострения заболевания
 выявлено 2 новых очага диаметром 0,8-0,9см
перивентрикулярно
Метод родоразрешения
7
6
6
5
4
3
2
1
0
4
Кесарево сечение
Естественные родовые
пути
Влияние лактации
Лактация -7 пациенток
( не менее 6мес)
Отсутствие лактации3 пациентки
ПИТРС до
наступление
беременности
получали
получали
Обострений не
зарегистрировано
3 пациентки
1 пациентка
0
1 пациентка
Обострение после
родов до 6мес
0
1 пациентка
1 пациентка
0
Обострение после
родов 7-12мес
1 пациентка
1 пациентка
0
1 пациентка
Общее количество
обострений
не получали
3 пациентки ( 42,8%)
не получали
2 пациентки ( 66,6%)
Полученные данные ЦРС ГБУЗ
АО «АОКБ»
 В течение беременности отмечается постепенное снижение
активности заболевания к III триместру с максимальным
восстановлением частоты обострений к 12 месяцу после
родов
 Применение ПИТРС до наступления беременности
способствует более благоприятному течению заболевания,
как в период беременности, так и после родов
 Дебют заболевания во время беременности в 100% случаях
привел к развитию второго обострения после родов в
течение 6-12мес
 На фоне лактационной аменореи более благоприятное
течение послеродового периода (отмечено уменьшение
количества обострений)
Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N
736 "Об утверждении перечня медицинских
показаний для искусственного прерывания
беременности" (с изменениями и дополнениями)
Приложение. Перечень медицинских показаний
для искусственного прерывания беременности
С изменениями и дополнениями от: 27 декабря
2011 г.
N п/п
Наименование
заболевания
1
2
Форма, стадии,
Код
степень, фаза заболевания
заболевания
по МКБ-10*
Примечания
3
4
5
Прогрессирующее
течение
G 35
Нарастающие
параличи, атрофия
зрительных нервов,
нарушения глотания,
дыхания, сердечнососудистой
деятельности, тазовые
расстройства
(недержание, острая
задержка мочи)
Класс VI. Болезни нервной системы
6
Демиелинизирующие
болезни центральной
нервной системы
(рассеянный склероз)