понрп.рус

ПОНРП
 Предлежание плаценты и преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты
(ПОНРП) сопровождаются кровотечением.
ПОНРП приводит к 30-50% показателю
перинатальной смертности.
 ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения
плода — во время беременности, в первом или
втором периоде родов. Встречается 1/120 родов ( в
1.5% случаев).
 В 30% случаев ПОНРП является причиной
массивного кровотечения и геморрагического
шока, ДВС-синдрома.
Группы риска:
 1) гипертензивные нарушения во время беременности;
 2) инфекционные заболевания, интоксикации,
авитаминозы (особенно недостаток витамина С);
 3) соматические заболевания (сахарный диабет,
заболевания почек, сердца, гипертоническая болезнь);
 4) травмы, начало родовой деятельности, короткая
пуповина, многоводие, многоплодие, стремительные
роды, запоздалый разрыв плодных оболочек, плоская
форма плодного пузыря (предрасполагающие
факторы).
Механизм образования
 Плацента удерживается на стенке матки за счет связей с децидуальной
оболочкой и внутриматочного давления. При нормальном артериальном
давлении давление в межворсинчатом пространстве меньше давления в
амниотической полости, что обеспечивает нормальный маточноплацентарный кровоток и предохраняет плаценту от преждевременной
отслойки. Этому способствует структура терминальных артерий матки в
области прикрепления плаценты — их просвет у места впадения в синусы
резко уменьшается, а венозный отвод остается достаточно широким и в
них есть клапанный аппарат, препятствующий обратному току крови. При
патологических состояниях происходят отложение фибрина в
межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов
плаценты, развитие воспалительных изменений и тромбооразование в
артериях — артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и
разрываются даже при небольших механических воздействиях,
изменении давления. Образуются базальные гематомы, которые,
достигая больших размеров, разрушают базальные пластины,
прорываются в межворсинчатое пространство, приводя к отслойке
плаценты.
Диагностика
 1) кровотечение из половых путей;
 2) болевой синдром: боль разной интенсивности,
схваткообразная или постоянная. При пальпации
матки определяются локальная болезненность,
гипертонус матки, не удается пропальпировать части
тела плода. Боль появляется внезапно. Болевой
синдром появляется при нарастании
ретроплацентарной гематомы до 150 мл и выше.
 Отмечаются асимметрия матки, вздутие живота;
 3) учащенное сердцебиение, падение артериального
давления, слабость, бледность;
 4) Дистресс синдром .
Тактика ВОП













Быстрая первичная оценка; транспортировка в ближайший родильный дом.
Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость. Если тест на
свертываемость показывает задержку образования сгустка более 7 минут или образовывается
мягкий, легко распадающийся сгусток, предположите коагулопатию.
При необходимости перелейте кровь.
Если кровотечение сильное ускорьте родоразрешение:
- если шейка полностью раскрыта, проведите родоразрешение посредством вакуум
экстракции.
-если вагинальное родоразрешение не возможно, произведите кесарево сечение
Если кровотечение от легого до умеренного (мать не находится в непосредственной
опасности), дальнейшие действия будут зависеть от данных аускультации сердечных тонов
плода:
Если частота сердечных сокращений плода нормальная или они отсутстуют, разорвите
плодный пузырь амниотическим крючком.
-если схватки недостаточные, усильте родовую деятельность окситацином.
-если шейка матки незрелая, выполните кесарево сечение.
Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов
в минуту):
-Выполните срочное вагинальное родоразрешение.
-Если вагинальное родоразрешение невозможно, срочно произведите кесарево сечение.
Предлежание плаценты
 это прикрепление плаценты в области или около
шейки матки.
 7-25% - при предлежании плаценты. Показатель
перинатальной смертности - гибель детей в
антенатальном периоде (во время беременности от
28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время
родов), постнатальном периоде (7 дней после
рождения).
 При предлежании плаценты она располагается в
области нижнего сегмента, полностью перекрывая
область внутреннего зева или частично.
Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к
общему числу родов.
 Различают полное и неполное предлежание
плаценты.
 Полное предлежание плаценты - если плацента полностью
перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30%
случаев от всех предлежаний.
 Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает
область внутреннего зева. Наиболее часто встречается: 3555% случаев. Наиболее редкая форма - шеечное
предлежание плаценты и перешеечное. Все эти варианты
дают прерывание беременности в первом триместре
(никогда не донашивается до срока).
 Переходным вариантом от полного до неполного
предлежания является низкое расположение плаценты, при
котором край плаценты располагается выше внутреннего
зева на расстоянии менее 7 см (переходный вариант от
нормально расположенной плаценты к предлежанию
плаценты).
Группами риска на развитию
предлежания плаценты являются:
 женщины с отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом, то есть женщины с
нарушением менструального цикла; сниженным
содержанием эстрогенов проявляющимися в
гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме,
когда отсутствует нормальный гормональный баланс,
способствующий правильным пролиферативным и
секреторным изменениям эндометрия.
 Женщины страдающие хроническими заболеваниями
матки, перенесшие аборты, диагностические
выскабливания, род с ручным вхождением в полость
матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и
повторнобеременные).
К факторам приводящим к
предлежанию плаценты
 повышенная подвижность оплодотворенной
яйцеклетки, высокая протеолитическая
активность ворсин хориона, когда
оплодотворенное яйцо не прикрепляется в области
дна или тела матки, а быстро продвигается к
нижнему сегменту и прикрепляется там.
 Кровотечение при предлежании плаценты
начинается чаще всего во второй половине
беременности. У 1/3 женщин - до 30 недель, у 1/3 от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35
недель. Таким образом более равномерное
распределение этого симптома.
 Чем раньше начинается кровотечение при
беременности, тем более шансов в том, что это
полное предлежание плаценты.
Диагностика:
 может начаться внезапно и может быть спровоцировано




дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым
движением, половым сношением, влагалищным
исследованием.
-Кровотечение может быть обильным или незначительным,
не всегда степень кровотечения говорит о полном или
неполном предлежании плаценты.
-Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании
плаценты). То есть кровотечение может начаться в 30
недель, потом прекратится и начаться в 38 недель и т.д.
-кровотечение всегда наружное, так как близко
цервикальный канал, ворсины хориона отделены от матки и
кровянистые отделения естественно идут во влагалище.
-Кровотечение всегда алой кровью, так как теряет кровь
мать, это артериальное кровотечение.
 В результате кровотечений развивается анемический
синдром у матери, хотя при сильном кровотечении,
при нарушении ворсин хориона может в общий
кровоток включаться кровь плода. Необходимо
определить есть ли гемоглобин F или нет.
 Не проводите влагалищное исследование, пока все не
будет готово к немедленному проведению кесарева
сечения. Тщательное исследование «в зеркалах» может
быть проведено для исключения других причин
кровотечения, таких как цервицит, травма, полипы
шейки матки или ее злокачественные
новообразования. Однако, даже при наличии этих
заболеваний, нельзя исключать предлежания
плаценты.
Тактика ВОП:
 Госпитализируйте женщину до родоразрешения в ближайший родильный
дом.
 Восстановите ОЦК в/в переливанием растворов.
 Оцените величину кровопотери:
 - если кровотечение сильное и продолжается, подготовьтесь к
родоразрешению посредством кесарева сечения, независимо от степени
зрелости плода.
 - если кровотечение легкое или остановилось и плод живой, но
недоношенный, примите выжидательную тактику до родоразрешения
либо до проявлений сильного кровотечения:

-проводите коррекцию анемии сульфатом или фумератом железа 60 мг
перорально ежедневно в течение 6 месяцев

- убедитесь, что в наличии имеете кровь для трансфузии

- если кровотечение повторилось, выберите тактику после взвешивания
преимуществ и рисков для женщины и плода при дальнейшей
выжидательной тактике, по сравнению с актиными действиями.
Подтверждение диагноза
 Ультразвуковое исследование - определите
местонахождение плаценты. Если предлежание
плаценты подтвердится и плод доношенный,
планируйте родоразрешение.
 Если проведение УЗИ невозможно, или его результат не
надежен, и срок беременности меньше 37 недель,
ведите женщину, как с предлежанием плаценты до
срока 37 недель.
 Если проведение УЗИ невозможно, или его результат не
надежен, и срок беременности 37 недель или более,
проведите влагалищное исследование в операционной,
подготовленной к началу операции, для исключения
предлежания плаценты.
Основное лечение
 ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Немедленно мобилизуйте весь
свободный персонал.
 Произведите быструю оценку основных показателей
состояния женщины, включая жизненно важные функции
(пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).
 Если предпологается шок, немедленно приступайте к
лечению. Даже если признаков шока не наблюдается,
имейте шок в виду при оценке состояния женщины в
дальнейшем, потому что ее состояние может быстро
ухудшиться. Если шок начинает развиваться, важно
начинать лечение немедленно.
 Начните в/в инфузию и перелейте растворы в/в и срочная
транспортировка в ближайший стационар.
Постстационарная
реабилитация:
 психологическая реабилитация.
 проведение консультирования по
индивидуальному подбору контрацептивов.
 диспансерное наблюдение: лечение анемии,
лечение заболеваний ЖКТ.
 раннее выявление и своевременное лечении
гипертензивных нарушений во время
беременности, гипертонической болезни,
хронических инфекций.
 оценка эффективности амбулаторного лечения.