***** 1 - Территориальный Фонд

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок применения способов
оплаты медицинской помощи,
оказанной в стационарных
условиях
Романова Т.Е.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Основные принципы оплаты в соответствии с КСГ
Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай
лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.
КСГ подразделяются на две группы:
- Терапевтические. Расшифровка осуществляется по кодам МКБ-10 ;
- Хирургические. Случай лечения относится к хирургической КСГ,
если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено
оперативное вмешательство. Расшифровка хирургических групп
осуществляется по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 №1664н.
Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ
10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская
технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Мин
здравсоцразвития РФ № 1664н – далее Номенклатура)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Дополнительные классификационные критерии:
- возрастная категория пациента;
-пол;
-сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по
МКБ 10);
-длительность лечения.
Если пациенту оказывалось оперативное лечение и
затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в
соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости
группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом
МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим
коэффициентом, за исключением отдельных комбинаций КСГ
(таблица № 1), при которых наличие операции не позволяет
использовать соответствующую им КСГ по диагнозу.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Таблица КСГ, при которых наличие операций не позволяет
использовать соответствующую им КСГ по диагнозу:
КСГ, к которой случай мог бы относиться на
основании кода диагноза по МКБ 10
№
Наименование КСГ по диагнозу
КСГ
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ, неопределенного и
7
неизвестного характера женских половых
органов
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ, неопределенного и
7
неизвестного характера женских половых
органов
Другие болезни, врожденные аномалии,
8
повреждения женских половых органов
КСГ, к которой случай должен быть отнесен на
основании кода услуги по Номенклатуре
№
Наименование КСГ по услуге
КСГ
13
Операции на женских половых органах
(уровень 1)
14
Операции на женских половых органах
(уровень 2)
13
22
Неинфекционный энтерит и колит
64
81
Дорсопатии, спондилопатии, переломы
позвоночника
193
Операции на женских половых органах
(уровень 1)
Операции на кишечнике и анальной
области (уровень 1)
Операции на костно-мышечной системе и
суставах (уровень 1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Таблица КСГ, при которых наличие операций не позволяет
использовать соответствующую им КСГ по диагнозу:
КСГ, к которой случай мог бы относиться на
основании кода диагноза по МКБ 10
№
Наименование КСГ по диагнозу
КСГ
Дорсопатии, спондилопатии, переломы
81
позвоночника
143 Болезни глаза
166
244
200
226
Болезни полости рта, слюнных желез и
челюстей, врожденные аномалии лица и
шеи, дети
Болезни полости рта, слюнных желез и
челюстей, врожденные аномалии лица и
шеи, взрослые
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ, неопределенного и
неизвестного характера мочевых органов и
мужских половых органов
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ кожи, жировой
ткани
КСГ, к которой случай должен быть отнесен на
основании кода услуги по Номенклатуре
№
Наименование КСГ по услуге
КСГ
Операции на костно-мышечной системе и
196
суставах (уровень 2)
Операции на органе зрения
138
(уровень 1)
245
Операции на органах полости рта (уровень
1)
245
Операции на органах полости рта (уровень
1)
37
Операции на мужских половых органах,
дети (уровень 1)
211
Операции на коже, подкожной клетчатке,
придатках кожи
(уровень 1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Стоимость одного пролеченного случая при оплате
по КСГ определяется по формуле:
БС х КЗ х ПК, где
БС – Базовая ставка (для МО, имеющих надбавку за работу на
селе применяется соответствующая базовая ставка);
КЗ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ
(прил. №22);
ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ .
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Базовая ставка утверждена приложением №28 к Тарифному
соглашению
БАЗОВЫЕ СТАВКИ
НА ОПЛАТУ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ПО ЗАКОНЧЕННОМУ СЛУЧАЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО В СООТВЕТСТВУЮЩУЮ КЛИНИКОСТАТИСТИЧЕСКУЮ ГРУППУ ЗАБОЛЕВАНИЙ (КСГ)
(независимо от уровня медицинских организаций)
вводятся в действие с 1 января 2016 года
Руб.
1.
Базовая ставка (основная без учета надбавки,
применяемой за работу на селе)
16 249,73
2.
Базовая ставка для медицинских организаций,
имеющих надбавку за работу на селе
16 402,63
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Основные принципы оплаты в соответствии с КСГ
Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный
коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного
случая рассчитывается по следующей формуле:
ПК=КУС мо х КСЛП х КУ ксг,
КУС мо – коэффициент уровня оказания стационарной
медицинской помощи (прил. № 29);
КСЛП – коэффициент сложности лечения пациентов;
КУ ксг – управленческий коэффициент по КСГ.
где
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Основные принципы оплаты в соответствии с КСГ
КУС мо – коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи,
учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской
организации устанавливается для медицинских организаций в соответствии с
приложением №29 к Тарифному соглашению и варьируется от 0,8 (участковые
больницы); 0,95- 1-1,15 (больницы, оказывающие специализированную МП); 1,3
(СККБ, НОДКБ).
КСЛП – коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий
более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам,
устанавливается Тарифным соглашением для отдельных КСГ. Решение о
применении
коэффициента сложности курации пациента принимается
лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача по
лечебной работе, оформляется протоколом.
КУ КСГ – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный
случай госпитализации.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Основание применения КСЛП
1
Код КСГ, к которым может быть применён
КСЛП
2
при оказании стационарной медицинской
помощи детям, в целях создания условий
пребывания, включая предоставление спального
места и питания одному из родителей, иному
члену семьи или иному законному
представителю права на бесплатное совместное
нахождение с ребенком до достижения им
возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного
возраста – при наличии медицинских показаний
при оказании стационарной помощи лицам
старше 75 лет в случаях экстренной
госпитализации
при оказании пациенту медицинской помощи в
реанимационном отделении (за исключением
случаев госпитализации пациентов с ОКС и
ОНМК в ПСО и РСЦ):
- от 5 дней и более - для возрастной группы от
18 лет и старше;
- от 3 дней и более - для возрастной группы от 0
до 17 лет 11 месяцев 29 дней
Значение
КСЛП
3
1,07
для хирургических КСГ
1,1
1,25
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Основание применения КСЛП
1
для первичных сосудистых отделений и
региональных сосудистых центров
для медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь детям с применением
сурфактанта
для медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь детям без применения
сурфактанта
при оказании специализированной помощи в
медицинских организациях II и III уровня оказания
медицинской помощи, пациентам с острым
деструктивным панкреатитом с наличием
инфекционно-токсических осложнений и
полиорганной недостаточности
Код КСГ, к которым может быть применён
Значение
КСЛП
КСЛП
2
3
- «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,
лёгочная эмболия, лечение без тромболитической
терапии» (код 60),
- «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,
лёгочная эмболия, лечение с тромболитической
терапией» (код 61),
1,3
- «Кровоизлияние в мозг» (код 76),
- «Инфаркт мозга, лечение с тромболитической
терапией» (код 77);
- «Инфаркт мозга, лечение без тромболитической
терапии» (код 78)
- «Малая масса тела при рождении,
недоношенность» (код 90)
1,8
- «Малая масса тела при рождении,
недоношенность» (код 90)
1,5
- «Болезни поджелудочной железы»
(код 25)
1,8
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Основание применения КСЛП
1
при оказании медицинской помощи пациентам,
перенесшим операцию по поводу трансплантации органа
(почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы,
костного мозга), при стационарном лечении любой
патологии
при оказании стационарной медицинской помощи по
поводу любой патологии пациентам с сопутствующим
диагнозом «Сахарный диабет I типа Е10»,
«Инсулиннезависимый сахарный диабет, осложнённым
нарушениями периферического кровообращения»
(диабетическая гангрена, периферическая ангиопатия, язва)
Е11.5», «Инсулиннезависимый сахарный диабет с
множественными осложнениями, Е11.7»
при оказании стационарной медицинской помощи по
поводу любой патологии пациентам с сопутствующим
диагнозом «Атеросклероз артерий нижних конечностей I
70.2», «Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей, I
74.3» «Эмболия и тромбоз подвздошной артерии, I 74.5»
при условии проведения медикаментозного лечения
артериальной недостаточности нижних конечностей
Код КСГ, к которым может быть
применён КСЛП
2
Значение
КСЛП
3
1,5
1,05
1,05
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Основание применения КСЛП
Код КСГ, к которым может быть
применён КСЛП
2
1
при проведении сочетанных хирургических вмешательств на
одноименных или разноименных парных костях, в том числе
костях таза (нога-нога, нога-рука, бедро-голень, бедро-таз и т.д.)
- «Операции на костно-мышечной
по КСГ193 «Операции на костно-мышечной системе с
системе с использованием
использованием металлических конструкций и
металлических конструкций и
биодеградирующих материалов» при условии выполнения
биодеградирующих материалов»
следующих вмешательств: A16.03.022.002 «Соединение кости
(код 193)
титановой пластиной»;
A16.03.022.004 «Интрамедуллярный стержневой остеосинтез»;
A16.03.022.006 «Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез»
при проведении симультанных операций, при которых операция
выполняется одномоментно на двух и более органах по поводу их
самостоятельных заболеваний и при выполнении операций
остеосинтеза на двух и более костях
при проведении пункции трубчатых костей с проведением
последовательной длительной комбинированной (интра- и
экзомедуллярной) декомпрессии, исправлением осевых
деформаций, интрамедуллярным армированием поражённого
- (Операции на костно-мышечной
сегмента титановыми эластичными стержнями с использованием системе и суставах (уровень 1) (код
метода двойного контрастирования (рентгенологического и
195)
оптического) и применением цифрового анализа по КСГ 195
(Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1)
код услуги А16.03.013 (проведении дренажа кости)
Значение
КСЛП
3
1,7
1,3
1,8
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Основание применения КСЛП
Код КСГ, к которым может быть
применён КСЛП
при проведении минимально-инвазивных реконструктивнопластических операций – лечебно-диагностических артроскопий
крупных суставов с устранением внутрисуставных повреждений с
восстановлением сухожильно-связочного аппарата с использованием
- «Операции на костно-мышечной
ауто/аллотрансплантата и синтетических имплантируемых материалов:
системе с использованием
по КСГ 197 (Операции на костно-мышечной системе и суставах
металлических конструкций и
(уровень 3) код услуги А16.03.065.003 (артроскопическая резекция
биодеградирующих материалов»
удаление остеофитов локтевого сустава);
(код 193);
по КСГ 198 (Операции на костно-мышечной системе и суставах
- «Операции на костно-мышечной
(уровень 4) код услуги А16.04.017.005 (артроскопическая
системе и суставах (уровень 3)»
субакроминальная декомпрессия, шов вращающей манжеты плеча,
(код 197);
плечевого сустава);
- «Операции на костно-мышечной
по КСГ 193 (Операции на костно-мышечной системе с использованием системе и суставах (уровень 4)» (код
металлических конструкций и биодеградирующих материалов) коды
198)
услуг А16.04.015.002 (артроскопическая пластика передней
крестообразной связки коленного сустава) и А16.04.017.002
(артроскопическая фиксация передней суставной губы)
при проведении реконструктивно–пластических операций на коленных
суставах с заменой суставных поверхностей имплантом с коррекцией
положения поверхностей, образующих сустав с сохранением
целостности мышечно-связочного аппарата с использованием
- «(Эндопротезирование суставов»
импакционной костной пластики и/или высокофрикционных имплантов
(код 194)
под контролем компьютерной навигации по КСГ 194
(Эндопротезирование суставов) только для кода услуги А16.04.021.006
(эндопротезирование коленного сустава тотальное)
Значение
КСЛП
1,8
1,6
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Основание применения КСЛП
Код КСГ, к которым может быть применён
КСЛП
2
1
при проведении офтальмологических операций на
обоих глазах, при одном анестезиологическом
(код №№ 138-142)
пособии
при проведении в полном объеме нескольких видов
лечения:
- сочетание любого кода химиотерапии с любым
кодом лучевой терапии;
- сочетание любого кода химиотерапии с любым
кодом хирургического лечения при злокачественном
новообразовании;
- сочетание любого кода лучевой терапии с любым
кодом хирургического лечения при злокачественном
новообразовании
на оплату подаётся КСГ с наибольшим
коэффициентом затратоёмкости
урологических операций при ЗНО с сохранением
сосудисто-нервных пучков и сохранением
мочевыделительной и половой (или удерживающей и Операции при злокачественных
эректильной) функции по КСГ 128 (Операции при
новообразованиях мужских половых органов
злокачественных новообразованиях мужских половых (уровень 1) (код 128)
органов (уровень 1) код услуги А16.21.006.005
(нервосберегающая простатэктомия)
Значение
КСЛП
3
1,4
1,75
1,8
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Код КСГ, к которым может быть применён
КСЛП
1
2
- «Медицинская помощь матери в связи с
случаи лечения, обусловленные патологией
состоянием плода и возможными трудностями
беременности, продолжительностью 6 и более родоразрешения, осложнения родов и
дней с последующим родоразрешением
родоразрешения» (код 3), «Родоразрешение»
(код 4), «Кесарево сечение» (код 5)
- «Медицинская помощь матери в связи с
случаи лечения, обусловленные патологией
состоянием плода и возможными трудностями
беременности, продолжительностью от 3 дней
родоразрешения, осложнения родов и
до 5 дней включительно с последующим
родоразрешения» (код 3), «Родоразрешение»
родоразрешением
(код 4), «Кесарево сечение» (код 5)
- «Медицинская помощь матери в связи с
при оказании новорождённому медицинской
состоянием плода и возможными трудностями
помощи с применением сурфактанта в
родоразрешения, осложнения родов и
отделении реанимации акушерского
родоразрешения» (код 3), «Родоразрешение»
стационара
(код 4), «Кесарево сечение» (код 5)
при оказании стационарной медицинской
- «Пневмония, плеврит, другие болезни
помощи по поводу долевой пневмонии
плевры» (код 152)
неуточненной J18.1
Основание применения КСЛП
Значение
КСЛП
3
1,5
1,3
1,8
1,15
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСЛП по клинико-статистическим группам:
Код КСГ, к которым может быть применён
КСЛП
2
Значение
КСЛП
3
в случае обоснованной сверхдлительной
госпитализации (свыше 30 дней)
Все КСГ, кроме кодов №№ 32,91,92,112,
113,192,232
*
в случае обоснованной сверхдлительной
госпитализации (свыше 45 дней)
КСГ №№ 32,91,92,112,
113,192,232
*
Основание применения КСЛП
1
* критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, за
исключением КСГ, указанных в таблице № 3, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания
более 45 дней. КСЛП для данных групп КСГ определяется в зависимости от фактического количества
проведённых койко-дней по формуле, указанной после таблицы/
№ КСГ
32
91
92
112
113
192
232
Наименование КСГ
Детская хирургия в период новорожденности
Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных
методов поддержки или замещения витальных функций
Лучевая терапия, уровень затрат 2
Лучевая терапия, уровень затрат 3
Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)
Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического
количества проведенных койко-дней.
ФКД  НКД
КСЛП  1 
 К дл
НКД
, где
КСЛП – коэффициент сложности лечения пациента;
Кдл - коэффициент длительности, устанавливается равным – 0,25;
ФКД – фактическое количество койко-дней;
НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением
КСГ, для которых установлен срок 45 дней).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для
конкретной КСГ, а именно по клинико-статистическим группам:
1. при оказании специализированной помощи пациентам с острым
деструктивным панкреатитом с наличием инфекционно-токсических
осложнений и полиорганной недостаточности КСГ
«Болезни
поджелудочной железы») (код 25) КУксг устанавливается равным 1,5;
2. при обследовании в круглосуточном стационаре лиц призывного
возраста по направлениям военкоматов по группе КСГ «Факторы,
влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения
здравоохранения» (код 257) КУксг устанавливается равным 0,5.
3. при оказании специализированной помощи в медицинских
организациях II, III
уровня пациентам по КСГ «Другие
цереброваскулярные болезни» (код 79) КУксг устанавливается равным
0,75.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для
конкретной КСГ, а именно по клинико-статистическим группам:
4. по КСГ «Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и
возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и
родоразрешения,
обусловленным
родоразрешением»
(код
3),
«Родоразрешение» (код 4), «Кесарево сечение» (код 5) КУксг
устанавливается равным 1,15.
При оказании новорождённому специализированной медицинской
помощи в отделении реанимации акушерского стационара с применением
сурфактанта по КСГ «Медицинская помощь матери в связи с состоянием
плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и
родоразрешения» (код 3), «Родоразрешение» (код 4), «Кесарево сечение»
(код 5) применяется КУксг равный 1,5.
5. по КСГ Искусственное прерывание беременности (аборт) (код 11)
КУксг устанавливается равным 0,5.
6. по КСГ «Доброкачественные новообразования, новообразования in situ
кожи, жировой ткани» (код 226) КУксг устанавливается равным 0,5.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок формирования реестра на оплату
1.
при
условии
выполнения
основного
объема
лечебно-
диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и
порядками медицинской помощи, и фактической длительности
лечения более 3-х дней к оплате предъявляется законченный
случай лечения заболевания, включенного в соответствующую
клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода
диагноза по МКБ 10 или кода Номенклатуры);
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок формирования реестра на оплату
2. КСГ «Лучевая терапия уровень затрат 1» (код 111), «Лучевая
терапия уровень затрат 2» (код 112), «Лучевая терапия уровень
затрат 3» (код 113) оплачиваются в полном объёме в случае
достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии
с локализацией и другими характеристиками опухоли.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Особые случаи оплаты медицинской помощи,
оказываемой в стационарных условиях, по КСГ:
1. Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного
отделения в другое, в том числе на койку дневного пребывания,
оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный
коэффициент затратоемкости, за исключением случаев перевода
пациента из отделения в отделение одной медицинской организации,
обусловленного возникновением нового заболевания или состояния,
входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием
закономерного
прогрессирования
основного
заболевания,
внутрибольничной
инфекции
или
осложнением
основного
заболевания.
Такие случаи оплачивается по двум КСГ. По каждому указанному
случаю оплата должна быть подтверждена медико-экономической
экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества
медицинской помощи. Учёт таких случаев проводится раздельно по
каждому заболеванию.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
2.Оплата случаев сверхкороткого пребывания и/или прерванного случая.
К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет
3 дня и менее, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные в таблице. Данные
группы являются исключениями, по которым оплата осуществляется в полном объеме при
длительности лечения от 1 до 3 дней:
№
КСГ
Наименование КСГ
№
КСГ
4
Родоразрешение
5
Кесарево сечение
8
Другие болезни, врожденные аномалии,
повреждения женских половых органов
135
9
Беременность, закончившаяся
абортивным исходом
138
11
Искусственное прерывание
беременности (аборт)
159
13
Операции на женских половых органах
(уровень затрат 1)
177
14
Операции на женских половых органах
(уровень затрат 2)
226
20
Ангионевротический отек,
анафилактический шок
245
134
Наименование КСГ
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных
путях (уровень 1)
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных
путях (уровень 2)
Операции на органе зрения (уровень
затрат 1)
Диагностическое обследование при
болезнях системы кровообращения
Отравления и другие воздействия
внешних причин (уровень 1)
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ кожи, жировой
ткани
Операции на органах полости рта
(уровень 1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Оплата прерванных случаев медицинской помощи,
оказываемой в стационарных условиях
Сверхкороткие случаи лечения по КСГ, не указанным в таблице
предыдущего слайда, рассматриваются как прерванные.
Прерванным случаем лечения считается случай госпитализации с
пребыванием от 1 до 3 дней (включительно). Оплата прерванного терапевтического
случая осуществляется с применением коэффициента в размере 10% от стоимости
случая лечения по КСГ соответствующей установленному диагнозу.
Оплата прерванного хирургического случая осуществляется с применением
коэффициента в размере 80% от стоимости случая лечения по КСГ соответствующей
установленному диагнозу.
Исключением являются случаи оказания медицинской помощи по КСГ
«Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия, лечение с
тромболитической терапией» (код 61) и КСГ «Инфаркт мозга, лечение с
тромболитической терапией» (код 77) в первичных сосудистых центрах и
региональных сосудистых центрах с проведением тромболитической терапии. По
указанным случаям оплата прерванного случая осуществляется с применением
коэффициента в размере 50% от стоимости случая лечения по соответствующей КСГ
К случаям лечения, отнесённым к сверхкоротким и/или прерванным КСЛП
не применяются.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи,
оплачиваемой по законченному случаю госпитализации
по профилю «Медицинская реабилитация»
• Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный
случай госпитализации по тарифу профильного койко-дня
(Приложения № 31).
• Основным классификационным критерием отнесения случая
реабилитации к тому или иному профилю является код услуги.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи,
оплачиваемой по законченному случаю госпитализации
по профилю «Медицинская реабилитация»
Профиль
Код услуги
B05.024.002
Медицинская
нейрореабилитац
ия
B05.024.001
B05.023.001
B05.024.003
B05.057.003
Медицинская
кардиореабилита
ция
B05.043.001
B05.057.007
B05.015.001
Наименование услуги
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего нейрохирургическую операцию
Услуги по реабилитации пациента с
переломом позвоночника
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего острое нарушение мозгового
кровообращения
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего черепно-мозговую травму
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего трансплантацию сердца
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего операцию на сердце и
магистральных сосудах
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего трансплантацию комплекса
сердце-легкие
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего острый инфаркт миокарда
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи,
оплачиваемой по законченному случаю госпитализации
по профилю «Медицинская реабилитация»
Профиль
Медицинская
реабилитация после
перенесенных травм и
операций на опорнодвигательной системе
Медицинская
реабилитация детей,
перенесших
заболевания
перинатального
периода
Код услуги
Наименование услуги
B05.050.003
Услуги по реабилитации пациента
перенесшего травму опорно-двигательной
системы
B05.050.005
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего операцию на опорнодвигательной системе
B05.031.001
Услуги по реабилитации пациента,
перенесшего заболевания перинатального
периода
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи,
оплачиваемой по законченному случаю госпитализации
по профилю «Медицинская реабилитация»
Профиль
Код услуги
Наименование услуги
B05.037.001
B05.029.001
Услуги по реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы
Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа зрения
Услуги по реабилитации пациента с расстройствами питания, нарушениями обмена
веществ
Услуги по реабилитации пациента с нарушениями, вовлекающими иммунный
механизм
Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями эндокринных желез
Услуги по реабилитации пациента с заболеванием мочевыделительной системы
Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха
Услуги по реабилитации пациента с системными поражениями соединительной
ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями
Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями женских половых органов
Услуги по реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапию
Услуги по реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию
Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу
онкологического заболевания
Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями нервной системы
Услуги по реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание
Услуги по реабилитации пациента с заболеванием кожи, подкожно-жировой
клетчатки
Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями лимфоидной и кроветворной
ткани
Услуги по реабилитации пациента с заболеванием органов пищеварения
Услуги по реабилитации пациента с заболеванием опорно-двигательной системы
B05.069.003
B05.069.002
B05.058.001
B05.053.001
B05.028.001
Медицинская
реабилитация при
других соматических
заболеваниях
B05.040.001
B05.001.001
B05.027.003
B05.027.002
B05.027.001
B05.023.002
B05.014.002
B05.008.001
B05.005.001
B05.004.001
B05.050.004
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Обоснованность госпитализации в круглосуточный
стационар определяется по модифицированной шкале
Рэнкина
0
1
2
3
4
5
Нет симптомов
Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на
наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные
обязанности
Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять
некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными
делами без посторонней помощи
Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая
помощь, однако способен ходить без посторонней помощи
Выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособен ходить без
посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими
потребностями без посторонней помощи
Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели,
недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра
персонала
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется по
фактическому числу койко-дней, проведенных больным, с учетом
проведения в полном объеме показанных лечебно-диагностических
мероприятий и/или достижения ожидаемого результата реабилитации на
данном этапе.
2.
Продолжительность
лечения
в
специализированном
реабилитационном отделении не должна быть менее 10 дней.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по
нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по
перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи
Оплата стационарной помощи при ВМП осуществляется за
законченный случай госпитализации по нормативу финансовых затрат
(приложение № 30 к Тарифному соглашению).
В один срок госпитализации при ВМП может быть предъявлено к
оплате не более 1 законченного случая лечения на основании норматива
финансовых затрат.
При
оказании
ВМП
одновременно
оплата
по
КСГ
специализированной помощи одному пациенту осуществляться не может.
В период оказания ВМП реестры для оплаты услуг (КТ-исследование
и/или МРТ-исследование, селективная коронарография, сцинтиграфия) не
формируются, так как затраты учтены в стоимости случая ВМП.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим
порядком:
•
Законченный случай оказания ВМП предъявляется к оплате при условии
выполнения стандартов при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной)
медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти, а также при соответствии кодов МКБ-10, модели
пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам,
установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной
медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники
финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.
•
Реестр счетов и счет на оплату высокотехнологичной медицинской помощи,
оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты
стационарного больного. Обязательным условием является наличие в
медицинской карте стационарного больного талона ВМП и протокола комиссии
ВМП.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Для оплаты оказания неотложной помощи в приемном покое стационаров предусмотрены
два вида тарифов:
- по посещению в приемном покое стационара «при оказании неотложной помощи в
приемном покое и отсутствии необходимости длительного динамического наблюдения»;
по посещению в приемном покое стационара «при пребывании пациента в приемном
покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом необходимости
выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом».
Данный тариф применятся при оказании медицинской помощи только в следующих
случаях:
1). Необходимость наблюдения за пациентом до 24 часов в случае подозрения на острую
хирургическую или гинекологическую патологию, приступа почечной колики;
2). Оказание медицинской помощи в период от 4 до 24 часов при различных видах
отравлений, в том числе с проведением инструментальных исследований;
3). Оказание неотложной медицинской помощи и последующего наблюдения при
ангионевротическом отеке, анафилактическом шоке и неуточненных аллергических
состояниях, остром ларингите;
4). Оказание неотложной медицинской помощи при попадании инородных тел в пищевод,
глаза, ЛОР-органы;
5). Необходимость наблюдения при функциональных нарушениях желудочно-кишечного
тракта;
6). Случаи проведения инструментальных исследований в экстренном порядке для
решения вопроса о необходимости госпитализации;
7). Оказание медицинской помощи пациентам с эпилепсией при установленном диагнозе.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Приложение № 16
(руб.)
Наименование
Итого тариф
посещения в приемном покое стационара (при оказании неотложной
помощи в приемном покое и отсутствии необходимости длительного
динамического наблюдения)
405,12
посещения в приемном покое стационара (при оказании неотложной
помощи в приемном покое и отсутствии необходимости длительного
динамического наблюдения)*
457,40
посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента в
приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с
учетом необходимости выполнения дополнительных исследований и
динамического наблюдения за пациентом)
1 462,48
посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента в
приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с
учетом необходимости выполнения дополнительных исследований и
динамического наблюдения за пациентом)*
1 620,43
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Приложение № 41
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СЛЕДСТВИЕМ НЕИСПОЛНЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЕТСЯ
ВОЗМОЖНОСТЬ НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ШТРАФА ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА
Последствия неисполнения обязательств*
Код
Обязательства медицинских организаций
коэффициент для
определения размера коэффициент для
неполной оплаты определения размера
медицинской помощи штрафа (Кшт)***
(Кно)**
1.1.1.
на выбор медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования
0,3
1.1.2.
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя медицинской организации
0,3
5.7.6.
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания
стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в
один период оплаты с пересечением или совпадением сроков
лечения
1,0
1,0
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
•Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:
С=Н+Сшт где:
• Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание
медицинской помощи;
С шт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное
оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
** Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской
помощи (Н) рассчитывается по формуле:
Н=РТхКно
где:
РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской
помощи;
К но - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается
в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований),
предусмотренным
в
порядке
организации
и
проведения
контроля.
***Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное
оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ( Сшт), рассчитывается по
формуле:
Сшт=РПхКшт
где:
РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского
страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату
оказания/отказа
в
оказании
медицинской
помощи;
К шт- коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем
оснований.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок применения способов оплаты
медицинской помощи, оказанной в
условиях дневного стационара (в дневных
стационарах при поликлиниках,
стационарах дневного пребывания при
стационаре, стационарах на дому)
Романова Т.Е.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Значение коэффициента сложности лечения пациентов при оказании
медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для следующих
клинико-статистических групп:
Основание применения КСЛП
Химиотерапия при остром лейкозе
(взрослые, дети),
химиотерапия при других ЗНО
лимфоидной и кроветворной тканей
(взрослые, дети),
химиотерапия при ЗНО других
локализаций (кроме лимфоидной и
кроветворных тканей), уровни 1 и 2,
лучевая терапия, уровни 1,2,3
Код КСГ, к которым может быть применён КСЛП Значение
КСЛП
- «Химиотерапия при остром лейкозе, дети» (код
35);
- «Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и
кроветворной тканей, дети» (код 36);
- «Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые»
(код 107);
- «Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и
кроветворной тканей, взрослые» (код 108);
- «Химиотерапия при ЗНО других локализаций
(кроме лимфоидной и кроветворных тканей),
уровень 1» (код 109);
- «Химиотерапия при ЗНО других локализаций
(кроме лимфоидной и кроветворных тканей),
уровень 2» (код 110);
- «Лучевая терапия, уровень 1» (код 111);
- «Лучевая терапия, уровень 2» (код 112);
- «Лучевая терапия, уровень 3» (код 113)
1,8
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Значение коэффициента сложности лечения пациентов при оказании
медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для следующих
клинико-статистических групп:
Основание применения КСЛП
Код КСГ, к которым может быть применён
КСЛП
Операции на органе зрения (уровень 4)
- «Операции на органе зрения (уровень 4)» (код
141)
при проведении только I этапа
процедуры экстракорпорального
оплодотворения (ЭКО)
- «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12)
при проведении I и II этапов процедуры
ЭКО
- «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12)
при проведении I, II и III этапов
процедуры ЭКО
- «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12)
за законченный случай процедуры ЭКО
(I, II, III, IV этапы)
Значение
КСЛП
1,5
1
1,1
1,7
- «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12)
1,8
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг)
устанавливается для конкретной КСГ, а именно по
следующим КСГ:
- по КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение» (код
12) равным 1,1, независимо от количества выполненных
этапов программы ЭКО;
- по КСГ «Паралитические синдромы, травма спинного
мозга» (код 80), «Сахарный диабет с осложнениями,
взрослые» (код 250) равным 0,9.;
- для остальных КСГ КУксг устанавливается равным 1.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Реестр на оплату медицинской помощи формируется
следующим порядком.
Для терапевтических КСГ:
а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в
соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода
диагноза по МКБ 10), предъявляется к оплате при условии выполнения
основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных
стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности
лечения более 3-х дней;
б) КСГ «Лучевая терапия уровень затрат 1» (код 111), «Лучевая терапия
уровень затрат 2» (код 112), «Лучевая терапия уровень затрат 3» (код 113)
оплачиваются в полном объёме в случае достижения полной дозы облучения,
рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками
опухоли.
в) По ЭКО – по правилам 2015 года
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Реестр на оплату медицинской помощи формируется
следующим порядком.
Для хирургических КСГ:
Законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на
основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате независимо от
сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения
оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого
результата
(выздоровления,
улучшения,
стабилизации
состояния,
отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных
стационарах,
учет
фактического
количества
пациенто-дней
осуществляется в следующем порядке:
- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за
исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного
календарного дня;
- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое
отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не
должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;
- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в
дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не
должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.
- при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар
(либо наоборот) в пределах одной медицинской организации, лечение
оплачивается в рамках одного случая по КСГ с наибольшим размером оплаты при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской
организации в дневной стационар другого юридического лица (и наоборот, в
случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата
проводится по двум КСГ, с учётом длительности пребывания пациента на койке
дневного и круглосуточного стационаров.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Оплата прерванных случаев оказания медицинской
помощи.
В случае пребывания пациента в дневном стационаре менее 3 – х
дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается
прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного
случая по соответствующей КСГ.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Исключение составляют группы, указанные в таблице , по которым
оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3
дней:
18
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых
органов
9
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
11
Искусственное прерывание беременности (аборт)
159
Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
177
Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
181
Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением
диагноза злокачественного образования
Кроме того, независимо от длительности лечения, оплачивается процедура
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по КСГ (код 12), с учётом
установленных КСЛП и КУксг .
КСЛП к прерванным случаям лечения не применяется.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного
стационара, оплачиваемой по законченному случаю лечения заболевания при
проведении процедур диализа
За законченный случай лечения заболевания при проведении процедур диализа,
включающего гемодиализ (код услуги А18.05.002),
гемофильтрацию (код услуги
А18.05.011) или перитонеальный диализ (код услуги А18.30.001), в условиях дневного
стационара принимается количество услуг, выполненных пациенту за один календарный
месяц.
Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара
осуществляется за законченный случай лечения при проведении процедур диализа по
тарифу на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за
1 услугу или 1 день обмена (Приложения № 36).
Например, пациенту в течение одного календарного месяца выполнено 13 услуг
гемодиализа, стоимость законченного случая будет равна:
СЗС= стоимости одной услуги гемодиализа х 13услуг.
Если было выполнено 5 услуг, соответственно стоимость законченного случая будет
равна:
СЗС = стоимости одной услуги гемодиализа х 5 услуг.
Реестр счетов на оплату законченного случая оказания диализных услуг
формируется по фактическому числу услуг гемодиализа и гемофильтрации или
количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение
отчетного месяца.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
При проведении
процедур гемодиализа, перитонеального диализа,
гемодиафильтрации по результатам работы за месяц по фактически
выполненным процедурам на основании:
- карты динамического наблюдения диализного больного (форма № 0031/у) при проведении амбулаторного гемодиализа;
- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при
проведении процедуры гемодиализа;
- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса
продленной гемофильтрации;
- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического
наблюдения диализного больного (форма № 003-1/у), отчета о проведенных
процедурах перитонеального обмена «диализный лист» (по форме,
утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской
области от 03.06.2011 № 942 «Об организации в Нижегородской области
проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального
диализа») при проведении процедуры перитонеального диализа.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Спасибо за внимание!