1-Флек-В.О.-КСГ-М

О применении эффективных способов оплаты
медицинской помощи, включая группы болезней,
ориентированных на результаты деятельности
медицинских организаций
помощник Министра здравоохранения Российской Федерации
Флек Виталий Олегович
Особенности программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов
• С 1 января 2013 года введены единые подушевые финансовые нормативы
• С 1 января 2013 года программа утверждается на три года, что расширяет возможность перспективного
планирования и позволяет системе здравоохранения работать более ритмично в целях обеспечения
доступности и качества медицинской помощи с учетом реальной потребности населения
Показатель
Утверждено на 2013-2015
гг. (постановление
Правительства РФ от
22 октября 2012 г. № 1074)
Утверждено на 2014-2016 гг.
(постановление
Правительства РФ от
18 октября 2013 г. № 932)
2
СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ВИДАМ И УСЛОВИЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Средние нормативы объема медицинской помощи
2012 год*
2013 год
2014 год
2015 год
2016 год
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью
посещений с профилактической целью на 1 жителя
-
2,44
2,77
2,95
2,98
в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования, посещений с профилактической целью на 1 застрахованное
лицо
-
2,04
2,27
2,35
2,38
-
0,36
0,46
0,6
0,6
пациенто-дней на 1 жителя
0,59
0,63
0,665
0,71
0,735
в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования, пациенто-дней на 1 застрахованное лицо
0,49
0,52
0,55
0,59
0,61
0,197
0,193#
0,193#
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме
(1 вызов – в 3,5 раза дешевле 1 вызова скорой медицинской помощи)
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования,
посещений на 1 застрахованное лицо
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров
(1 койка – в 3 раза дешевле, чем 1 койка круглосуточного стационара)
для медицинской помощи в стационарных условиях
(-0,004 – 572 тыс. госпитализаций ≈ 17,5 тыс. коек)
случаев госпитализации на 1 жителя
-
-
в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования, случаев госпитализации на 1 застрахованное лицо
-
-
0,176
0,172
0,172
-
-
0,03
0,033
0,039
для медицинской реабилитации в стационарных условиях
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования,
койко-дней на 1 застрахованное лицо
* В 2012 году норматив амбулаторной медицинской помощи с профилактической целью не устанавливался. Норматив числа посещений составлял
9,7 на 1 человека, в рамках базовой программы ОМС – 8,962 на 1 застрахованное лицо. Норматив медицинской помощи в стационарных условиях
устанавливался в 2012 году и 2013 году в валовом показателе (койко-день).
# Уменьшение объема круглосуточной стационарной помощи на 0,004 случаев госпитализации на 1 жителя соответствует уменьшению количества
госпитализаций на 572 тыс., что соответствует 17,5 тыс. коек.
3
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИНАНСОВЫХ РАСХОДОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
(3-х летнее планирование Программы государственных гарантий)
Перераспределение объемов медицинской помощи и финансовых средств
со стационарного звена на:
• оказание профилактической, паллиативной, неотложной медицинской помощи;
• медицинскую реабилитацию;
• увеличение объема медицинской помощи в дневных стационарах на 36% ( 11 млн. граждан)
4
ЭФФЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
5
ПОРУЧЕНИЕ
Президента Российской Федерации В.В.Путина
по реализации Послания Президента Федеральному Собранию
Российской Федерации от 12 декабря 2013 года
1.
Правительству Российской Федерации:
5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на
дальнейшее
развитие
системы
обязательного
медицинского
страхования, предусматривающих, в частности:
 повышение
обязательного
принципов;
ответственности
субъектов
и
участников
медицинского страхования на основе страховых
 разработку и внедрение клинических рекомендаций (протоколов
лечения);
 внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг,
оказываемых застрахованным лицам по обязательному медицинскому
страхованию, в том числе на основе клинико-статистических групп.
Срок – 1 августа 2014 г.
6
Установленные
Правительством РФ
средние нормативы
объема и стоимости
стационарной медицинской
помощи (койко-день)
Профиль
(приказ МЗ РФ от 17.05.2012 №555н) и формирование
клинико-профильных групп (КПГ)
(поправочные коэффициенты)
Клинико-статистические группы (КСГ)
(поправочные коэффициенты)
Коэффициенты сложности курации пациента
(в отдельных случаях)
Объемы мед. помощи при заболеваниях
без учета стандарта (стоимость)
1
2
3
4
Стандарты (набор мед. услуг) мед. помощи
при конкретных заболеваниях
стоимость
5
6
7
Медицинские услуги и цены на них
8
9
…n
Классификатор медицинских услуг
Модель оплаты стационарной медицинской помощи, предоставляемой в рамках
Программы государственных гарантий, на основе групп заболеваний, в том числе
7
клинико-статистических групп (КСГ)
Управленческий
коэффициент
(КУ КСГ/КПГ)
Коэффициент
сложности
курации
пациента
(КСКП)
Тарифное соглашение
Коэффициент
уровня
оказания
медицинской
помощи
(КУС МО)
Коэффициент
относительной
затратоемкости
(КЗ КСГ/КПГ)
Поправочный коэффициент оплаты (ПК КСГ/КПГ)
ПК КСГ/КПГ = КЗ КСГ/КПГ х КУ КСГ/КПГ х КУС МО х КСКП
Базовая ставка финансового обеспечения
стационарной медицинской помощи (БС) в
субъекте Российской Федерации
Территориальный
норматив объема и
стоимости единицы
объема стационарной
медицинской помощи,
установленные ТПГГ
Методические подходы к формированию стоимости КСГ/КПГ в рамках ТПГГ
8
Принципиальными позициями при формировании групп
заболеваний, в том числе КСГ, являются
1. При оплате стационарной медицинской помощи - заболевания
сгруппированные в клинико-статистические группы (КСГ) и заболевания,
не входящие в них, укрупняются в клинико-профильные группы (КПГ).
На КСГ и КПГ
устанавливаются относительные коэффициенты
затратоемкости.
Кроме того, при финансовом обеспечении стационарной медицинской
помощи учитывается коэффициент уровня оказания стационарной
медицинской помощи, управленческий коэффициент и в отдельных
случаях - коэффициент сложности курации пациента.
При формировании клинико-статистических групп (КСГ) учитывается
терапевтическое и хирургическое воздействие для дифференциации
относительного коэффициента затратоемкости.
Данный подход не исключает возможность оплаты законченного
случая лечения в стационарных условиях на основе КПГ.
9
Принципиальными позициями при формировании групп
заболеваний, в том числе КСГ, являются
2. При оплате амбулаторной медицинской помощи законченным случаем
лечения является обращение по поводу заболевания, на которое
устанавливаются поправочные коэффициенты стоимости с учетом кратности
посещений по поводу заболеваний в одном обращении по основным
специальностям.
3. При оплате стоматологической медицинской помощи учитывается УЕТ,
дифференцированная по работам, услугам, специальностям, взрослым и детям.
4. Клинико-статистические группы (КСГ), клинико-профильные группы
заболеваний (КПГ), рекомендованные для стационарной медицинской
помощи, могут быть использованы для оплаты медицинской помощи в
дневных стационарах.
5. При использовании настоящих рекомендаций субъекты Российской
Федерации вправе учитывать региональные особенности.
6. Органам управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации следует проводить оценку эффективности деятельности
стационаров больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений на основе
методики, рекомендованной Министерством здравоохранения Российской
10
Федерации.