Заведующая кафедрой инфекционных болезней и
advertisement
ГБОУ ВПО ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ( ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ) Зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО ЧГМА ДОЦ. К.М.Н. Емельянова А.Н. 2015г. Актуальность!!! 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее высокая инфицированность населения ВЭБ - - ВОЗ: ВЭБ инфицировано 5560% детей раннего возраста, у 90-98% взрослого населения антитела к ВЭБ. бессимптомно и ОЭБВИ – причина лимфопролефератив ых, онкозаболеваний, с-ма хронической усталости, ВЭБАГФС имеет место гиподиагностика В РФ - истинное число больных неизвестно из-за отсутствия обязательной регистрации У 50 % инфицированных детей – бессимптомное течение или в виде умеренного повышения активности печеночных ферментов, или клиника ОРВИ ЭБВИ и беременность (Возможно, реактивация ЭБВИ утяжеляет течение беременности, но не исключено, что патология беременности приводит к активации ХЭБВИ) • у каждой третьей инфицированной ЭБВ беременной отмечается реактивация хронической инфекции • ХЭБВИ протекает без типичной клиники ИМ • При активной ЭБВИ - более тяжелое течение беременности: гестоз I-II половины, ХФПН и др. патология- что указывает на связь данных состояний • ВЫВОД : Женщины, имеющие хронический тонзиллит в анамнезе составляют группу риска по реактивации ЭБВИ в период беременности, что является, наряду с неблагоприятным течением беременности, показанием к их лабораторному обследованию Этиологические аспекты Структура вириона HHV-4 HHV-4, или вирус Эпштейна – Барр, принадлежит к подсемейству Gamma-herpesviridae, роду Lymphocryptovirus. Вирус является лимфотропным агентом, вызывающим болезни иммунной системы c развитием синдромов лимфопролиферации и иммунной недостаточности. • Геном вируса Эпштейна — Барр представлен двуцепочечной ДНК, вирус в своем развитии не имеет РНКстадии. Вирус способен реплицироваться, в том числе в В-лимфоцитах; в отличие от других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив, активирует их пролиферацию. Вирионы включают специфичес-кие антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (ЕА) и мембранный (МА) антигены. Серотипы вирусов (А и В) Различают два серотипа вируса – EBV-1 и EBV-2 • эти серотипы отличаются по характеру экспрессии генов во время латентной инфекции, клинические проявления реактивированных инфекций, вызванных этими разновидностями HHV-4, идентичны. Оба типа вируса одинаково широко распространены среди населения планеты • один человек может быть одновременно заражен двумя серотипами. Причины возникновения ЭпштейнБарр вирусной инфекции • Заболевание распространено повсеместно. • EBV является «вездесущим» (убиквитарным) возбудителем, встречающимся на всех континентах. • Инфицированы более 90% мировой популяции. • В развивающихся странах и в социально неадаптированных слоях населения экономически развитых стран до 90% детей инфицируются EBV к 6-летнему возрасту. Источником заражения больной в острой стадии заболевания пациент с реактивацией хронической инфекции. Механизм заражения аспирационный, естественный ( искусственный (артифициальный). контактный может передаваться вертикально Особенности! EBV является относительно мало контагиозным инфицироваться можно только при тесном контакте. Пути заражения: • при аспирационном – воздушно- капельный; • при контактном - заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (перкутанный, орально-оральный (при поцелуях), половой, лактационный) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, зубные щётки, игрушки (перкутанный). • при искусственном (артификационном) – парентеральный при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др. Интересно!!! Основной резервуар возбудителя в человеческом организме — Влимфоциты После перенесенной острой инфекции возбудитель выделяется со слюной более 6 мес, затем его выделение становится интермиттирующим. Более 20-30% здоровых людей, ранее перенесших EBVинфекцию, выделяют вирус постоянно. Развитие иммуносупрессии способствует активации инфекции: 60-90% Инфицирование в раннем детском возрасте При инфицировании EBV в подростковом и старшем возрасте • приводит к неспецифическим проявлениям, практически неотличимым от других детских инфекций • вследствие чего - практически не устанавливается диагноз инфекционного мононуклеоза у детей. • более чем в 50% случаев отмечаются проявления типичного инфекционного мононуклеоза ПАТОГЕНЕЗ ВЭБ инфицирует человека, проникая через интактные эпителиальные слои путем трансцитоза в нижележащую лимфоидную ткань миндалин, в частности, В-лимфоциты. После первичного проникновения вирус реплицируется в эпителиальных клетках ротоглотки. Разрушение клеток обусловлено дальнейшим высвобождением вирионов и проникновением вируса в смежные органы, включая слюнные железы и лимфоидные ткани ротоглотки. ВЭБ может длительно находиться в Влимфоцитах и эпителиоцитах ротоглотки и слюнных желез. он способен инфицировать другие клетки: Т-лимфоциты, натуральные киллеры, макрофаги, эпителиоциты сосудов. Клинические формы ЭБВИ • • • • • • • • • • • • • • • Существует множество клинических форм HHV-4-инфекции, среди которых следует выделить : • первичная Эпштейна — Барр вирусная инфекция; • хроническая активная EBV-инфекция (хронический мононуклеоз); • X-сцепленная лимфопролиферативная болезнь (синдром Дункана): • летальный инфекционный мононуклеоз, • приобретенная гипогаммаглобулинемия, • злокачественные лимфомы; • назофарингеальная карцинома; • лимфома Беркитта; • болезнь Ходжкина; • лимфопролиферативная болезнь, ассоциированная с HHV-4: • плазматическая гиперплазия, • В-клеточная гиперплазия, • В-клеточная лимфома, • иммунобластная лимфома. Таким образом, выделяют опухолевые и неопухолевые формы HHV-4-инфекции, при которых этот вирус играет роль этиологического фактора. • • • ПЕРВИЧНАЯ ЭПШТЕЙНА – БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Первичное заражение вирусом происходит в детском возрасте и протекает бессимптомно или в виде острого заболевания (инфекционного мононуклеоза), что определяется временем заражения и состоянием иммунитета человека. Если ребенок заражается лактационным путем от больной матери, то первичная инфекция протекает преимущественно бессимптомно, так как вместе с молоком он получает специфические материнские антитела. При аэрозольном и оральном механизмах передачи возбудителя («болезнь поцелуев») в более поздние сроки вариант течения первичной инфекции определяется особенностями врожденного иммунитета ребенка. Учитывая незрелость иммунитета детей раннего возраста, у этой категории больных часто развивается классическое инфекционное заболевание – инфекционный мононуклеоз. Формы первичной Эпштейна — Барр вирусной инфекции: • • бессимптомная форма • • респираторный синдром • • инфекционный мононуклеоз: Инфекционный мононуклеоз Данные Киевской городской детской клинической инфекционной больницы Инфекционный мононуклеоз Интоксикационный синдром -Длительная лихорадка -Системная лимфаденопатия -Гепатомегалия Спленомегалия Гепатит -Аденоидит Тонзиллит -Синдром экзантемы Гематологические изменени Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе составляет в среднем 4-6 нед. Лихорадка • Начало заболевания острое с развитием лихорадки правильного типа. Температура тела повышается с первого дня болезни и обычно является фебрильной, но у больных с иммунодефицитом может быть субфебрильной или даже нормальной. Температурная реакция сохраняется от 3 дней до 3 нед. Лимфаденопатия • увеличение всех групп лимфатических узлов. • Лимфаденопатия при ИМ всегда является двухсторонней и симметричной. • В наибольшей степени увеличиваются лимфатические узлы заднешейной группы, образующие как бы цепочку по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и хорошо заметные на глаз. Увеличение забрюшинных лимфоузлов и лимфатических узлов брюшной полости может обусловить развитие абдоминального синдрома с болями в животе, его вздутием, тошнотой, рвотой, разжижением стула. Размеры лимфатических узлов варьируют от 0,5 до 3–4 см в диаметре. Процесс обратного развития в лимфоузлах начинается с нормализации температуры, но обычных размеров они достигают в течение 1–2 недель периода реконвалесценции, а иногда — и через несколько месяцев. Тонзиллит • Характерен острый тонзиллит с наслоениями на миндалинах и наличием гнойных очагов, связанных с бактериальной суперинфекцией. • Из-за отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки носовой полости у заболевших отмечается гнусавость голоса и резкое затруднение носового дыхания, однако ринореи, как правило, не бывает. • Отмечается отечность, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, причем последний симптом связан с гиперплазией солитарных лимфатических фолликулов слизистой оболочки. Экзантема • Встречается только у 25% больных, появляется на 3-5-й день заболевания, одновременно по всему телу, • но преимущественно локализуется на туловище и конечностях. • Чаще всего имеет место пятнисто-папулезная (кореподобная) сыпь. • В отдельных случаях высыпания могут быть мелкопятнистыми (скарлатиноподобными), эритематозными, уртикарными и даже геморрагическими. Гематологические изменения: • • • • • • Характерные изменения в формуле крови на 5-й день болезни: лейкоцитоз (обычно 10-11х109/л), выраженный абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз, относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом, высокая СОЭ. • В формуле крови появляются плазматические клетки и атипичные мононуклеары (вироциты), которые представляют собой зараженные бластные клетки Т- и В-лимфоцитов, появление которых связано с лимфопролиферативным процессом типичные Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза атипичные формы заболевания. Атипичные формы инфекционного мононуклеоза стертые формы формы с редкими проявлениями (поражение нервной cистемы,ССС, почек и др. органов) бессимптом ные Варианты выхода из острого инфекционного процесса: • 1) если организму удается сгенерировать эффективный иммунный ответ, то инфекционный мононуклеоз завершается полным выздоровлением, • 2) может наблюдаться персистенция вируса, что клинически никак не проявляется, при этом формируется бессимптомное вирусоносительство или латентная форма инфекции. Последствия первичной Эпштейна — Барр вирусной инфекции • выздоровление • бессимптомное вирусоносительство • латентная инфекция • реактивация вируса Эпштейна — Барр • хроническая рецидивирующая инфекция •онкологический лимфопролиферативный процесс: лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и колоректальный рак • • аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, васкулит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена • • синдром хронической усталости • • разрыв селезенки • • • • • • • Осложнения инфекционного мононуклеоза: • бактериальные суперинфекции; • органные поражения, вызванные HHV-4 (пневмонит, миокардит, энцефалит, артрит и др.); • фарингеальная или трахеальная обструкция вследствие гиперплазии миндалин, лимфатических узлов и лимфоидных фолликулов; • разрыв увеличенной селезенки и внутреннее кровотечение; • нейтропения, агранулоцитоз; Осложнения инфекционного мононуклеоза: • • апластическая анемия; • • аутоиммунные осложнения, в том числе аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и синдром Гийена – Барре; • • лимфопролиферативные осложнения; • • гипоиммуноглобулинемия и связанные с ней рецидивирующие пиогенные инфекции; • • синдром Рейе (в настоящее время встречается крайне редко); • • побочные эффекты аминопенициллиновых антибиотиков вследствие специфического взаимодействия этих лекарственных средств с • HHV-4. Неблагоприятные признаки: • - затяжной характер течения инфекции (длительный субфебрилитет – 37-37,5° – до 3-6ти месяцев, сохранение увеличенных лимфатических узлов более 1,5-3х месяцев); возникновение рецидивов заболевания с возобновлением симптомов болезни в течение 1,5-3-4х месяцев после возникновения первичной атаки болезни; - сохранение антител IgM (к EA, VCA антигенам ВЭБ) более 3х месяцев с момента начала заболевания; отсутствие сероконверсии (сероконверсия – исчезновение антител IgM и образование антител IgG в разным антигенам вируса Эпштейн-Барр); - несвоевременно начатое или полностью отсутствующее специфическое лечение. • ХРОНИЧЕСКАЯ ЭПШТЕЙН - БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ действие комплекса неблагоприятных факторов в анте-, интра- и постнатальном периодах, генетическая предрасположенность, нарушение нейроиммуноэ ндокринной регуляции, несовершенство иммунной защиты. Формирование микстинфекции способствует углублению ИДС, что замыкает "порочный круг" иммунопатогенетических механизмов и приводящих к реактивации (ВЭБ + цитомегаловирус с участием нескольких герпесвирусов, и 2-го типов). участием нескольких герпесвирусов, и 2-го типов). ВЭБ + вирусы простого герпеса 1-го Клинические формы ХЭБВИ - Хроническая рецидивирующая инфекция; - Хроническая активная инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; - Генерализованная форма с поражением нервной системы, миокарда ,почек и т д; - Ассоциированный с ВЭБ гемофагоцитарный синдром; - Стертая или атипичная форма инфекции; - Онкологические лимфопролиферативные процессы; - Аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдр. Шегрена и др.); - Синдром хронической усталости; Хронический мононуклеоз Развивается при несовершенстве иммунной защиты. Наличие данной патологии прямое показание к иммунологическому исследованию. • длительный субфебрилитет (6 мес и более), • недомогание, слабость, • повышенная утомляемость. • гиперплазия миндалин, • увеличение лимфатических узлов и селезенки, • Увеличение лимфатических фолликулов слизистых оболочек (зернистость задней стеки глотки). • картина хронического ринофарингита, • увеличение и пальпаторная болезненность слюнных желез. • Из-за отека и лимфоцитарной инфильтрации слизистая носовой полости образует складки (так называемые псевдополипы), которые можно выявить при риноскопии. • Часто подобные больные предъявляют жалобы на ощущения «песка в глазах» в связи с развитием хронического катарального конъюнктивита; объективно при этом можно выявить отечность и гиперемию слизистой оболочки конъюнктивы глаз • . В клинике имеют место симптомы гипотрофии иммунных органов и признаки различных инфекционных осложнений. Клиника Интерстициальный пневмонит • Органное поражение при хроническом мононуклеозе. В клинике выражен астеновегетативный синдром. Температура субфебрильная, реже фебрильная • Одышка инсператорного или смешанного характера , надсадный малопродуктивный кашель с небольшим количеством малопродуктивной мокроты. • Имеются особенности физикального исследования Интерстициальный пневмонит • жалобы на выраженную слабость, утомляемость, недомогание, резкий упадок сил. Эти общие симптомы обычно достаточно сильно выражены, и зачастую именно они заставляют больного прибегнуть к медицинской помощи. Температура тела обычно субфебрильная, реже – фебрильная, однако у пациентов с глубокой иммунодепрессией может быть нормальной или даже несколько пониженной. • Типична одышка инспираторного или смешанного характера, пневмонит • При перкуссии можно выявить укорочение тона над пораженными участками легких (чаще всего это нижние, реже – нижние и средние доли). • При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в зоне поражения. Поскольку пневмонит часто сочетается с герпесвирусным трахеобронхитом, возможно появление жесткого дыхания, а также сухих рассеянных хрипов. Рентгенологическими признаками являются расширение теней корней лёгких, пятнистые или диффузные затемнения в виде «матовых стёкол», консолидированные и /или сетчатые поля повышенной плотности, наслаивающиеся друг на друга. В спорных случаях проводят КТ. На ЭКГ возможно выявление признаков перегрузки правых отделов сердца. !!!!!!!!Наблюдается диссоциация между выраженной общей симптоматикой, сильной одышкой и довольно скудными физикальными данными, что в ряде случаев приводит к недооценке тяжести состояния пациентов и ложным подозрениям об аггравации. Другие органные поражения • • • • Миокардит Гепатит Артрит Тимомегалия • Неврологические осложнения (энцефалит, менингит, синдром ГийенаБарре, неврит зрительного нерва, острая вегетативная нейропатия) Гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с ВЭБ • проявляется в виде анемии иди панцитопении (снижение состава практически всех элементов крови, связанное с угнетением ростков кроветворения). • У больных может наблюдаться лихорадка (волнообразная или перемежающаяся, при которой возможны как резкие, так и постепенные подъемы температура с восстановлением до нормальных величин), увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, нарушение функции печени, • лабораторные изменения в крови в виде снижение как эритроцитов, так и лейкоцитов и других элементов крови. Стертые (атипичные) формы ЭБВИ: • чаще всего это лихорадка неясного генеза длящаяся месяцами, годами в сопровождении с увеличением лимфоузлов, • иногда суставными проявлениями, мышечными болями; • другой вариант – это вторичный иммунодефицит с частыми вирусными, бактериальными, грибковыми инфекциями. Хронический мононуклеоз может стать причиной приобретенной гипогаммаглобулинемии,, которая проявляется преимущественно рецидивирующими гнойными синопульмональными инфекциями бактериальными осложнениями со стороны мочевыводящего тракта гематологические осложнения • • • • апластическая анемия агранулоцитоз, нейтропения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, лейкемоидные реакции. • Чрезвычайно опасно развитие гемофагоцитарного синдрома, обусловленного генерализованной дисфункцией антиген-презентирующих клеток, поскольку это потенциально летальное состояние, требующее проведения цитостатической химиотерапии Реактивация Эпштейна — Барр вирусной инфекции может повлечь различные клинические формы: • - хроническую рецидивирующую инфекцию • - хроническую активную инфекцию по типу хронического инфекционного мононуклеоза • - генерализованную форму хронической активной Эпштейна — Барр вирусной инфекции с поражением центральной нервной системы, миокарда, почек и др. • ассоциированный с вирусом Эпштейна — Барр гемофагоцитарный синдром • - стертую, или атипичную, форму инфекции (длительный субфебрилитет, слабость, лимфаденопатия, боль в лимфоузлах, миалгии, артралгии, наслоения оппортунистических инфекций, волнообразное течение) • - онкологические лимфопролиферативные процессы • - аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.) • - синдром хронической усталости. • Врожденная ВЭБ-инфекция • возникает при наличии острой формы ЭБВИ или хронической активной ВЭБ-инфекции, возникшей в период беременности матери. • Характеризуется возможным поражением внутренних органов ребенка в виде интерстициальной пневмонии, энцефалита, миокардита и другими. • Возможны недоношенность, преждевременные роды. • В крови рожденного малыша могут циркулировать как материнские антитела к вирусу Эпштейн-Барр (IgG к EBNA, VCA, EA антигенам), так и явное подтверждение внутриутробного инфицирования – собственные антитела ребенка (IgM к EA, IgM к VCA антигенам вируса). КЛИНИЧЕКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭБШТЕЙНА - БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ • I. По периоду возникновения Врожденная Приобретенная II. По форме типичная (инфекционный мононуклеоз) атипичная: стертая бессимптомная висцеральная III. По тяжести легкая среднетяжелая тяжелая IV. По течению острая (до 3 мес) затяжная (3-6 мес) хроническая (более 6 мес) V. По фазе активная неактивная VI. Осложнения: гепатит, разрыв селезенки, синдром Рея, почечная и печеночная недостаточность, серозный менингит и др. VII. Микстинфекция ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Осн.: Приобретенная Эпштейна-Барр вирусная инфекция, типичная тяжелая форма (инфекционный мононуклеоз), острое течение, активная фаза. Осл.: Острый гепатит. Клинический диагноз • Осн.: Приобретенная Эпштейна-Барр вирусная инфекция, висцеральная форма (менингоэнцефалит, гепатит, нефрит), тяжелое хроническое течение, активная фаза. • Соп.: Респираторный хламидиоз (ринофарингит, бронхит, пневмония). Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции Предварительный диагноз всегда выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных. • Подозрение на ЭБВИ подтверждают клинические лабораторные анализы, в частности общий анализ крови, по которому можно выявить косвенные признаки вирусной активности: лимфомоноцитоз (увеличение лимфоцитов, моноцитов), реже моноцитоз при лимфопении (увеличение моноцитов при снижении лимфоцитов), тромбоцитоз (увеличение тромбоцитов), анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина), появление атипичных мононуклеаров в крови. • 1. Гематологические изменения При хроническом мононуклеозе отмечается лейкопения (тенденция к ней), абсолютная или относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом, абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, атипичные мононуклеары (обычно 1-3%), плазмоциты, нормальная или несколько повышенная СОЭ. В иммунограмме: выраженный абсолютный лимфоцитоз, снижение Тклеток, значительное увеличение Влимфоцитов и циркулирующих ИК. Лабораторные критерии • - Биохимический анализ крови: повышение уровня трансаминаз, ЛДГ и других ферментов, белков острой фазы, таких, как СРБ, фибриноген и др. • Перечисленные изменения не являются строго специфичными для ВЭБ-инфекции (их можно обнаружить и при других вирусных инфекциях). Диагностика хронического мононуклеоза • Эффективно исследование сыворотки крови с использованием ПЦР, поскольку вирионы вируса чрезвычайно чувствительны к комплементу, который активируется по классическому пути и вызывает осмотический лизис вирусных частиц благодаря формированию мемебранаатакующих комплексов во внешней оболочке патогена. Диагноз хронического мононуклеоза • невозможно подтвердить при помощи исследования сыворотки крови с использованием ПЦР, поскольку вирионы HHV4 чрезвычайно чувствительны к комплементу, который активируется по классическому пути и вызывает осмотический лизис вирусных частиц благодаря формированию мембранатакующих комплексов во внешней оболочке патогена. • Верификация диагноза возможна при выявлении ДНК или антигенов возбудителя в цельной крови, в культуре мононуклеарных лейкоцитов периферической крови или в секретах и биоптатах из тех органов и тканей, где имеются клинические симптомы поражения. Особенность • Выделена группа больных с наличием клинических и лабораторных данных (в том числе результатов серологических исследований), характерных для вирусной инфекции, у которых при первичном обследовании анализ на ДНК ВЭБ в слюне и клетках крови был отрицательным. • Важно отметить, что в этих случаях нельзя исключить репликацию вируса в желудочно-кишечном тракте, костном мозге, коже, лимфоузлах и др. • Только повторное обследование в динамике может подтвердить или исключить наличие или отсутствие ХА ВЭБИ. • В комплекс обследования больных обязательно включают исследование иммунного статуса. Схемы интерпретации серологических результатов Серологические данные Состояние IgM VCA, IgM EA, IgG EA Острая ЭБВИ (инфекционный мононуклеоз) IgG VCA, IgG NA в низких титрах IgM EA, IgM VCA более 3х месяцев Реконвалесценция ЭБВИ IgG NA, IgG VCA в высоких титрах, иногда IgG EA IgM VCA, иногда IgM EA Хроническая ВЭБ-инфекция активация Затяжное течение ЭБВИ Длительная персистенция Хроническая ВЭБ - инфекция, высоких титров - индуцированные опухоли, Ат класса IgM к VCA, Ат класса ВЭБ аутоиммунные заболевания IgG к EA Отсутствие антител Выраженные иммунодефицитные состояния Правила качественной диагностики ВЭБ – инфекции: - динамическое лабораторное исследование: в большинстве случаев недостаточно однократного исследования на антитела с целью постановки диагноза. Необходимы повторные исследования Через 2 недели, 4 недели, 1.5 месяца, 3 и 6 месяцев. - Сравнивать результаты, сделанные в одной лаборатории. При проведении дифференциальной диагностики ХА ВЭБИ в первую очередь следует исключить следующие заболевания: -другие внутриклеточные, в том числе вирусные инфекции:- ВИЧ, вирусные гепатиты, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз и др.; - ревматические заболевания, в том числе и ассоциированные с ВЭБ-инфекцией; - окологические заболевания. Осложнения ХЭБВИ • Риск развития лимфом и гранулематоза • Органные поражения, в 1-ю очередь пневмониты • Бактериальные и грибковые суперинфекции • Мигренеподобная головная боль, психоэмоциональные нарушения • Синдром хронической усталости Принципы лечения Эбштейна – Барр вирусной инфекции • • • • • • Принципами терапии ЭБВИ являются: 1. комплексный характер, 2. применение этиотропных препаратов, 3. непрерывность, 4. длительность, 5.преемственность лечебных мероприятий на этапах «стационар → поликлиника → реабилитационный центр», • 6. контроль клинико-лабораторных показателей. : Лечение острой Эпштейн-Барр-вирусной инфекции • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Базисная терапия 1. лечебно-охранительный режим 2. лечебное питание 3. этиотропная терапия: -препараты выбора - ациклические аналоги нуклеозидов: ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10-14 дней), возможно применение других препаратов этой группы: зовиракс (10мг/кг каждые 8 часов в течение 7-10 дней) или ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир), -вироцидные препараты: инозин пранобекас (изопринозин) (1000мг в сутки, таблетки принимают после еды, запивая небольшим количеством воды; кратность приема 2 – 3 раза в день 2-3 нед., далее по 500 мг 2 раза в день 10-12 дней), -индукторы интерферона: циклоферон (0,6 г/сут, курсовая доза 6-12 г, т.е. 20 – 40 таблеток по схеме 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8й, 11-й, 14-й, 7-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й) или амиксин - α- интерфероны: анаферон (по 1 таб. под язык 3-6 раз в день. Дозировка зависит от выраженности симптомов, при улучшении состояние - по 1 таб. один раз в день, длительность приема – 8-10 дней) или эргоферон, неовир, -рекомбинантный интерферон альфа-2b: виферон 500 000 МЕ по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. С целью этиотропной терапии возможна комбинация препаратов с учётом индивидуальных особенностей и течения заболевания Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью (Компания «Материа Медика Холдинг») Состав и механизм действия ЭРГОФЕРОНА Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эргоферон (таблетки для рассасывания). Регистрационное удостоверение ЛСР-007362/10, 29.07.10. Механизмы действия Эргоферона Противовирусный: повышает продукцию интерферонов альфа и гамма (ИФН-α и -γ), усиливает чувствительность рецепторов к ИФН-γ. За счет синергичного влияния на систему ИФН и систему CD4 клеток, Эргоферон обладает усиленной противовирусной активностью Противовоспалительный: регулирует инфекционно-воспалительный процесс, снижает отек, гиперемию и спазм гладкой мускулатуры за счёт нормализации соотношения Н1 и Н2 эффектов гистамина регулирует инфекционно-воспалительный процесс за счёт нормализации Тх1 и Тх2 зависимых иммунных реакций в организме и их цитокинов Противоаллергический: снижает вероятность обострения аллергических заболеваний на фоне ОРВИ за счет нормализации баланса Тх1 и Тх2 зависимых иммунных реакций в организме и их цитокинов снижает вероятность обострения аллергических заболеваний на фоне ОРВИ за счет антигистаминного эффекта Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эргоферон (таблетки для рассасывания). Регистрационное удостоверение ЛСР-007362/10, 29.07.10. Состав нового препарата Эргоферон Тройной эффект Эргоферона обеспечивают его компоненты: афинно очищенные: антитела к гамма-интерферону антитела к CD4 антитела к гистамину Взаимодействие Тh-CD4+ и АПК Противовирусная активность продукция интерферонов рецепция интерферонов (индуктор) (модулятор рецептора) • увеличение продукции интерферонов -α и -γ в начале и на высоте противовирусного ответа • увеличение связывающей способности рецепторов к интерферону -γ на 53%* * Euroscreen S.A. (Бельгия) Острая форма • • • • • • • • • • • • 4. патогенетическая дезинтоксикационная терапия (с учётом состояния больного оральная и (или) инфузионная) 5.местное применение антисептиков (полоскание ротоглотки), в случае болевого синдрома – возможно орошение ротоглотки местными анестетиками 6.по показаниям: - локальные антибактерильные препараты - биопарокс, лизобакт, - системные антибактериальные препараты – цефалоспорины, макролиды, карбапенемы, - противогрибковые препараты, - гепатопротекторы, - витаминно - минеральные комплексы - мульти-табс, вибовит, санасол и др. Какой препарат необходим? препарат, в составе которого были бы и витамины и минералы и растительные экстракты препарат без побочных эффектов, самое важное без аллергических реакций препарат, удобный в применении Мы рекомендуем «МУЛЬТИФОРТ» o органические композиции минеральных солей (минимум побочных явлений) o специальный 3-х компонентный комплекс (13 витаминов,10 минералов и экстракт эхинацеи): - восстанавливает силы после болезни o - защищает от микст- инфекции 1 таблетка с приятным вкусом в день, для растворения в воде Лечение тяжёлой формы острой Эпштейн-Барр-вирусной инфекции • • 1. рекомбинантные альфа-интерфероны: • - интрон А или роферон-А или реаферон-ЕС по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день • • 2. по показаниям для усиления базисной терапии: • - в качестве индуктора интерферона при тяжёлом течении ЭБВИ - циклоферон - в\в по 250 мг (12,5% 2,0 мл)в/м или в/в 1 раз в сутки по схеме 1.2.4.6.8.11.14.17.20.23.26 и 29 день • - иммуноглобулины для в/в введения – иммуновенин, интраглобин, • пентаглобин, гаммар – П, альфоглобин и др. ( в дозе 400 мг/кг/сут) №4 – 5, • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Тяжёлая форма иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы - иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид, рибомунил, ИРС-19, имудон, деринат и др.) - цитокины (ронколейкин, лейкинферон) 3. пробиотики (бифиформ, аципол и др.) 4. препараты метаболической реабилитации ( актовегин, солкосерил, элькар и др. 5. энтеросорбенты и антигистаминные препараты второго поколения (смекта, фильтрум, энтеросгель, полифепан и др.; кларитин, зиртек, фенистил и др.) 6. гепатопротекторы (хофитол, галстена и др.) 7. глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) 8. ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс); нейро- и ангиопротекторы (энцефабол, глиатилин, инстенон и др.) 9. «кардиотропные» препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С и др.). Лечение ХЭБВИ • Сложная задача, схем лечения нет. Необходимо лечение комплексное с индивидуальным подходом. • Объем лечения больных с ХЭБВИ зависит от длительности заболевания, тяжести состояния и иммунных расстройств. • Лечение под контролем клинического анализа крови (1 раз в 7-14 дней), б/х анализа (1 раз в месяц), иммунологического исследования (через 1-2 месяца). • Лечение начинают с антиоксидантов и проведения детоксикации параллельно с этиотропной терапией. При среднетяжёлых и тяжелых случаях начальные этапы лечения в условиях стационара. • Этиотропная терапия: - Интерферон-альфа, монотерапия: по 3 млн МЕ в/м 3 раза в неделю, курс 12-36 дней; - Аномальные нуклеотиды: валацикловир, ганцикловир, фамцикловир. Средняя доза 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в/в в течении 7-10 дней. - иммуноглобулины Иммунокорректоры (тимоген, имунофан, тактивин) в течении 1-2 месяцев с постепенной отменой. Системные ГКС: Преднизолон 120-180 мг в сутки. • Дезинтоксикационная терапия: Реамберин, Ремаксол, Реополиглюкин; плазмаферез, гемосорбция, антиоксиданты. • В тяжёлых случаях цитостатики: Этопозид, Циклоспорин лечение • 4. При необходимости (по результатам иммунологического обследования) - назначают иммунокорректоры с Т-активирующей способностью или замещающие тимические гормоны (тимоген, иммунофан, тактивин, и др.) в течение одного-двух месяцев с постепенной отменой или переходом на поддерживающие дозы (два раза в неделю). • 5.К противовирусной терапии препаратами ИФНальфа и аномальными нуклеотидами подключают системные кортикостероиды в дозах: парентерально (в пересчете на преднизолон) 120– 180 мг в сутки. Лечение • 9 .Энтеросорбенты • 10. Антигистаминные препараты второго поколения – по показаниям • 11. Нейро- и ангиопротекторы - по показаниям • 12. Кардиотропные препараты - по показаниям • 13. Гепатопротекторы - по показаниям. Гепатопротектор- с комплексной защитой печени! Храни премного печень – от нее Всех органов зависит бытие. Запомни: в ней основа всех основ. Здоров дух печени – и организм здоров Абу Али ибн Сина комбинированный биологический гепатопротектор для восстановления и защиты печени Производитель: Нордмарк АГ, Германия, сертифицировано GMP (EU) и FDA (USA) Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой Упаковка – 50 и 100 таблеток в пластиковом флаконе Стоимость 1 дня лечения* = 105 руб. Без рецепта врача *стандартная терапия 2 таб. х 3 раза в день Компоненты препарата Прогепар® оказывают комплексное воздействие на печеночный метаболизм * Мощный антиоксидант Уменьшает фиброз Влияет на углеводный обмен Регулирует уровень инсулина в организме * «Фарматека» №11, 2010, «Содержание фолатов и липоевой кислоты в гепатопротекторе Прогепар», Р.Т. Тогузов, Э.С. Мамедов, Е.Н. Шачнев, О.А. Назаренко, И.Ю. Торшин, О.А. Громова Микроэлементы в составе Прогепар® являются важной составляющей гепатопротекторного действия препарата «Элементный состав как одна из основ гепатопротекторного действия препарата Прогепар®», Тогузов Р.Е., Громова О.А., Практическая медицина, 2011, 1 (48), март Фармакологические свойства Улучшает функциональные показатели работы печени Способствует сохранению и восстановлению структуры гепатоцитов Тормозит формирование соединительной ткани в печени Способствует улучшению местного кровотока в печеночной ткани Из инструкции по медицинскому применению показания к применению и общая схема лечения Алкогольная болезнь печени Неалкогольный стеатогепатит Лекарственные поражения печени Жировая дистрофия печени любого генеза Токсический гепатит Общая схема лечения: 1-2 таблетки три раза в день, запивая достаточным количеством жидкости, курс лечения индивидуальный* * Инструкция по медицинскому применению Прогепара Учитывая , что в условиях недостаточности специфического иммунного ответа, прежде всего по клеточному типу, не происходит полного подавления репликации ВЭБ. НЕобходимо: 14. Ферменты - по показаниям. 15. Гомеопатические средства. 16. Немедикаментозные методы - массаж, лечебная физкультура, • иглорефлексотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез • После подавления размножения вируса и получения клинического эффекта важно продлить ремиссию . • Показано проведение санаторнокурортного лечения. • Больных следует информировать о важности соблюдения режима труда и отдыха, полноценного питания, ограничения/прекращения приема алкоголя; при наличии стрессовых ситуаций необходима помощь психотерапевта. Лечение больных ВЭБ-инфекцией, осложненной ГФС (гемафагоцитарный синдром) • Лечение больных ВЭБ-инфекцией, осложненной ГФС, проводят в стационаре. • Если ведущим в клинической картине и прогнозе жизни является ГФС, терапию начинают с назначения больших доз кортикостероидов (для блокады продукции провоспалительных цитокинов и фагоцитарной активности), в наиболее тяжелых случаях - с цитостатиками (этопозид, циклоспорин) на фоне применения аномальных нуклеотидов. .РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ • - Реконвалесцент наблюдается участковым врачом и инфекционистом, снимается с учета через 6–12 мес. после исчезновения клиниколабораторных показателей активности инфекционного процесса. -Кратность осмотров – 1 раз в месяц. -По показаниям рекомендуют консультацию ЛОР-врача, иммунолога, гематолога, онколога и др. - Лабораторные и инструментальные исследования пациентов включают: • 1. клинический анализ крови 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям – чаще; • 2. серологические маркеры ВЭБ методом ИФА один раз в три месяца, по показаниям – чаще; • 3. ПЦР крови, мазков из ротоглотки 1 раз в 3 месяца, по показаниям – чаще; • 4. иммунограмма – 1 раз в 3–6 мес; • 5. биохимическое и инструментальное исследования – по показаниям • 6.инструментальное обследование - по показаниям. Реабилитационная терапия включает следующие направления : 1.Охранительный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусные препараты по пролонгированным схемам: - виростатические препараты - изопринозин, - препараты ИФН, - индукторы ИФН. 4. Локальные антибактериальные препараты. 5. Витаминно-минеральные комплексы. 6. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы. 7. Пробиотики и пребиотики. 8. Препараты метаболической реабилитации. • Лечение больных с латентной стертой ВЭБ-инфекцией • Лечение больных с латентной стертой ВЭБинфекцией может проводиться амбулаторно; терапия включает назначение интерферонаальфа (возможно чередование с препаратами индукторов ИФН). • При недостаточной эффективности подключают аномальные нуклеотиды, препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения; по результатам иммунологического обследования назначают иммунокорректоры (Т-активаторы). 10.Лечение бессимптомной латентной инфекции (носительство) • В случаях так называемого «носительства», или «бессимптомной латентной инфекции» с наличием специфического иммунного ответа на размножение вируса проводится наблюдение и лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимия, ПЦРдиагностика, иммунологическое обследование) через три-четыре месяца. • Лечение назначают при появлении клиники ВЭБ-инфекции или при формировании признаков ВИД. Профилактика(с учётом вероятности осложнений ЭБВИ • • • Специфическая профилактика ЭБВИ не разработана. Неспецифическая профилактика проводится с учетом путей передачи ВЭБ. Для предупреждения передачи вируса воздушно-капельным и контактно-бытовым путями проводят изоляцию больного острой ЭБВИ на 3-4 недели, клинико-лабораторное обследование реконвалесцентов острой и хронической ЭБВИ, наблюдение за контактными и их обследование по показаниям. Для предупреждения передачи ВЭБ парентеральным путем необходимы обследование доноров, сокращение показаний к гемотрансфузиям, половым путем — обследование полового партнера и его лечение при обнаружении клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса, использование презервативов. Профилактике вертикальной трансмиссии вируса способствуют своевременная диагностика ЭБВИ у женщин фертильного возраста и беременных, лечение вифероном при наличии клинико-лабораторных показателей активности ЭБВИ во время беременности. Благодарю за внимание!!!
