Слайд 1 - - Городской противотуберкулезный диспансер

Адаптация работы противотуберкулезных
диспансеров к условиям реформирования
отечественного здравоохранения
д.м.н. В.Ф. Жемков
Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской противотуберкулезный
диспансер»
2011 г.
Одной из самых распространенных причин
ошибок в политике является искушение
доложить высокопоставленному
руководителю именно то, что тому более
всего хотелось бы услышать
Уинстон Черчилль

Под адаптацией работы противотуберкулезных
диспансеров к условиям реформирования
отечественного здравоохранения следует понимать
способность этих учреждений оптимизировать свою
структуру и функционирование к новым правовым и
экономическим условиям так, чтобы их
эффективность функционирования увеличилась.
 Адаптация и эволюция суть процессы,
неотделимые друг от друга.
Структура специализированных учреждений
противотуберкулезной службы на уровне субъекта Федерации
Головной диспансер субъекта Федерации*
Туберкулезные больницы
многопрофильные
Районные диспансеры
Детские
Санатории
Подростковые
Взрослые
*/ Головной противотуберкулезный диспансер - основное учреждение в системе
противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации
К слайду 3
 Лучшая модель организации медицинской помощи
населению, по мнению экспертов, та, в которой
акцент сделан на первичную медицинскую помощь. С
этой точки зрения, лучшая модель организации
медицинской помощи была в Советском Союзе –
стройная, простая, понятная для населения и
медицинских работников. В сегодняшней структуре
противотуберкулёзной службы легко узнаются
достоинства модели здравоохранения тех лет.
Процесс «здоровье-туберкулез»
и возможности влияния системы здравоохранения
Неизвестные
источники БК
Инфицирование
Известные
источники БК
Процесс
Выздоровление
Здоровье
Химиопрофилактика
Влияние
Инвалидность
Туберкулез
Выявление и
профилактика.
Смерть
Адекватное
лечение.
Поддерживающая
терапия
К слайду 5
 Структура противотуберкулёзной службы кажется
логично выстроенной и позволяющей
контролировать вопросы профилактики, выявления,
диагностики, лечения и реабилитации, для
реализации возможности влияния системы
здравоохранения на процессы «здоровье –
туберкулёз».
Англичане говорят: «Every family has a skeleton in the
cupboard»
Для «семьи» фтизиатров это фтизиопульмонология.
К слайду 7
 Кто стоял у истоков идеи интеграции? – Хирурги и, в первую




очередь, торакальные.
Именно они высказывались уже в 70-е годы за объединение
фтизиатрии и пульмонологии в одну специальность –
фтизиопульмонологию.
Именно тогда впервые была высказана идея передачи больных
внелегочным туберкулёзом в общую лечебную сеть.
Распад СССР и тяжёлые последствия остановили интеграцию
фтизиатрии и пульмонологии. Только трансформированные в
80-е годы названия профильных НИИ и кафедр напоминают,
что мы находимся «в режиме ожидания решения данного
вопроса».
У истоков интеграции в 70-80-е годы в Москве, Ленинграде,
Киеве, Свердловске, Челябинске стояли такие крупные
авторитеты, как Н.М.Амосов, Л.К. Богуш, И.С.Колесников,
Б.В.Петровский, М.И.Перельман, А.Е.Рябухин, М.Л. Шулутко и
многие другие.
В 2002 году в ГПТД было создано амбулаторное
отделение дифференциальной диагностики.

-

За два первых года работы без госпитализации пациентов были
установлены и верифицированы 1288 диагнозов, из них:
Туберкулез – 509 случаев
Рак – 144 случая
Пневмонии -128 случаев
ХОБЛ – 86
Бронхиальная астма – 80 случаев
Прочие неспецифические заболевания – 341 случай
Через Городскую дифференциально-диагностическую
комиссию диспансера ежегодно проходит более 600 пациентов
по направлению ЛПУ с различной патологией органов дыхания.
По заключительным диагнозам: рак легкого был установлен в
31,9%, туберкулез в 28,3%, затяжные пневмонии в 13,5%
прочие, (саркоидоз, злокачественные лимфомы, ТЭЛА, васкулиты,
эхинококкоз, гистоплазмоз, ретенционные кисты) – 7,2%, патологии не
оказалось – 19,0%
К слайду 9
 В то время отделение создавалось при активной поддержке со
стороны руководителя Городского центра интенсивной
пульмонологии П.К.Яблонского. Это сотрудничество позволило
разработать единые диагностические алгоритмы или
«стандарты», обеспечивающие преемственность в работе двух
учреждений.
 Это полезное начинание легко на бюджет специализированного
учреждения, рассчитанный на проблемы туберкулёза. Несмотря
на экономическую целесообразность, до сих пор отсутствуют
механизмы оплаты этой работы из средств ОМС. Говоря другим
языком, «деньги за этими больными в учреждение не идут».
Развитие этой медицинской услуги в условиях фтизиатрических
учреждений нуждается в принятии дополнительных документов,
регулирующих эту деятельность. На примере работы этого
отделения, к сожалению, можно сделать вывод об отсутствии
экономической мотивации развития стационарзамещающих
видов помощи в бюджетных учреждениях.
Имеет ли интеграция фтизиатрии и пульмонологии
отношение к адаптации противотуберкулезной службы к
современным реформам здравоохранения ?
И да и нет.
К слайду 11
 С одной стороны, она появилась до начала этих
реформ и была предопределена анатомической
локализацией заболеваний, единым
симптомокомплексом и методами диагностики и
естественным желанием сохранить накопленный
организационный и клинический опыт службы с её
структурой в период снижения заболеваемости
туберкулёзом.
 С другой стороны, сегодня процессы интеграции
вызывают изменение структуры и функционирования
учреждений, что, по определению, является сутью
адаптации или эволюции службы.
.
Интеграция так и не стала «локомотивом» перестройки
фтизиатрической службы в те годы.

Основные идеи реформирования здравоохранения
в нашей стране были сформулированы в конце 80-х
годах, когда стала очевидной бесперспективность
экстенсивного развития отрасли и неэффективное
использование выделяемых на эти цели финансовых и
материальных средств.
Необходимость адаптации службы к реформам страны
впервые возникла в годы перестройки с появлением нового
хозяйственного механизма (НХМ)
К слайду 14
 В конце 80-х годов, с введением нового хозяйственного механизма
(НХМ), стали организовываться различные ТМО, в том числе и
фтизиатрического профиля, которые просуществовали до начала
90-х годов.
 В тот период в Санкт-Петербурге все районы города были
объединены в 5 медико-социальных зон. В каждой зоне был создан
зональный диспансер, в который входили районные диспансеры на
правах структурных подразделений. Похоже, что в современных
реформах возвращаются к этим идеям.
 Головные учреждения в тот период занимались не только
методической помощью, но и имели экономические рычаги работы с
подведомственными учреждениями. Сокращались нерентабельные
больничные и санаторные койки. Впервые появилась реальная
экономическая самостоятельностью В эти годы флюоростанции
были переданы из диспансеров в районы, что позднее привело к
негативным последствиям.
 В целом же опыт перехода на НХМ был признан по стране
неудачным. Произошло чисто механическое сокращение числа
учреждений, ничего нового в работу службы это не привнесло.
Экономически и функционально объединение себя не оправдало.
С 1993 года начался новый этап стратегического развития
здравоохранения – введение (финансирование)
Обязательного медицинского страхования (ОМС)

Действующая модель ОМС в течении 15 лет не
смогла существенно повлиять на эффективность
использования ресурсов здравоохранения и
проведение структурных преобразований.

Не были решены проблемы равнодоступности
медицинской помощи для жителей различных
территорий города и села

Амбулаторно-поликлиническая служба не
обеспечила население доступным и
квалифицированным медицинским обслуживанием на
уровне первичного звена.
К слайду 16
 В абсолютном большинстве регионов программа
государственных гарантий обеспечения бесплатной
медицинской помощью финансировалась с дефицитом
30-40% от потребности, что приводило к снижению
качества медицинской помощи и вынужденным
расходам населения на оплату медицинской помощи.
Кроме того, в программу ОМС профилактика
туберкулёза не включена.
 Действующая модель ОМС не смогла существенно
повлиять на эффективность использования ресурсов
здравоохранения и проведение структурных
преобразований, но позволила сохранить
государственный характер здравоохранения.
Почему в ходе реформ отечественного
здравоохранения система противотуберкулезной
помощи ограничивается решением вопросов
совершенствования службы?
К слайду 18
 Ответ простой. Все, что сегодня включено в программу
Государственных гарантий бесплатной медицинской помощью,
полностью обеспечивается фтизиатрической службой. Особенно в
части доступности и бесплатности. Больные туберкулёзом в
полном объёме обеспечены квотами на высокотехнологичные виды
медицинской помощи. Практически сняты вопросы лекарственного
обеспечения. Имеется достаточное количество мест в
специализированных санаториях.
 Нам представляется, что, благодаря сохранению службы, не
возникло эпидемии туберкулёза в самые тяжёлые годы
перестройки. Не сбылись пессимистические прогнозы резкого
ухудшения эпидемиологической ситуации, вызванной ко инфекцией
ВИЧ/ТБ, пока удаётся сдержать негативное влияние
импортируемого в нашу страну туберкулёза трудовыми и
нелегальными мигрантами. Последствия роста МЛУ могли быть
более тяжёлыми. Но в службе не так хорошо обстоят дела, как
может показаться.
Что нас сегодня беспокоит?
К слайду 20
 Прежде всего, как мы будет работа с января 2012
года, когда произойдёт переход от сметного
финансирования противотуберкулёзных учреждений
к их работе в условиях нового бюджетного
законодательства.
 Мы знаем, что в Санкт-Петербурге все
противотуберкулёзные учреждения отнесены к
категории новых бюджетных. То есть мы будем
получать средства за выполнение конкретного
государственного заказа.
Что это такое?
К слайду 22
 Это пять человек в час на приёме.
 Это исчезает понятие – профилактическая работа.
 И как это связать с полупустыми коридорами
диспансеров?
 Кроме того, мы сегодня должны говорить о том, что в
специализированных стационарах должны находиться
больные с диагнозом туберкулёз, а не диагностические
или непрофильные больные, которые сегодня составляют
до 19% больных, находящихся в туберкулёзных
больницах.
 Существующие стандарты ограничивают пребывание
больных на туберкулёзной койке 90 днями.
 Кроме того, должны быть выполнены нормативы работы
койки.
 А что делать с незаполненными санаториями?
Что делать?
К слайду 24
 Любыми путями добиваться увеличения охвата населения




профилактическими осмотрами, сделав обязательные осмотры
ежегодными.
Добиваться бесплатного проезда пациентов в диспансеры или
организовывать посещение пациентов на дому с доставкой
препаратов.
Стремиться организовывать обязательное питание пациентов,
получающих контролируемое амбулаторное лечение. Увеличить
число коек дневных стационаров, потому, что амбулаторное лечение
в 2 раза дешевле, чем в стационаре круглосуточного пребывания. В
будущем возможно сокращение числа диспансеров за счёт создания
мощных межрайонных учреждений.
Реформы финансирования повлекут за собой реструктуризацию
коечного фонда.
Нам представляется, что в условиях Санкт-Петербурга, на фоне
сокращения коечного фонда, необходимо создание
высокотехнологичных коек для лечения больных с МЛУ, увеличение
числа отделений для больных ВИЧ/ТБ, открытие отделения
принудительной изоляции, открытие хосписов.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !