Основные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Р.Г. Оганов Академик РАМН

Основные стратегии профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний
Р.Г. Оганов
Академик РАМН
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Минздрава России
Обоснование необходимости
профилактики ССЗ
 в основе патологии обычно лежит атеросклероз,
протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже
сильно выраженный при появлении симптомов
 смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто
развиваются внезапно, когда медицинская помощь
недоступна
и
поэтому
многие
лечебные
вмешательства не применимы
 современные методы лечения (медикаментозные,
эндоваскулярные,
хирургические)
не
устраняют
причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф
остается высоким
Концепция факторов риска
стала научной основой
профилактики ССЗ первопричины этих заболеваний
неизвестны, однако выявлены
факторы способствующие их
развитию и прогрессированию.
Значение эпидемиологических исследований
для клинической практики







Выявление распространенности факторов риска
развития ССЗ и их осложнений
Вклад факторов риска в развитие ССЗ
Оценка прогноза (стратификация риска)
Мониторинг
факторов
риска,
оценка
эффективности профилактических программ
Изучение распространенности ССЗ, особенностей
клинического течения и исхода
Формулировка и проверка гипотез
Планирование клинических исследований
Используемые для первичного скрининга
населения шкалы риска сердечно-сосудистых
осложнений созданы на основе длительных
проспективных наблюдений за большими
когортами населения, прошедших исходно
обследование на выявление факторов риска
- Фрамингемская (США) : 10—летний риск
ИБС
- Мюнстерская, PROCAM (Германия): риск
инфаркта миокарда
- SCORE
(Европейская):
10-летний
риск
смерти от ССЗ
Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет
Женщины
Систолическое АД (мм рт. ст.)
150 200 250 300
4
5
6
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
180
160
140
120
2
1
1
1
180
160
140
120
180
160
140
120
7
Мужчины
Общий холестерин
8
150 200 250 300
4
5
9 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
6
4
15
10
7
5
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10
6 7
4 5
3 3
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
НЕКУРЯЩИЕ
6
7
8
17 19 22
12 13 16
8 9 11
5 6 7
11
8
5
4
13
9
6
4
5
3
2
1
5 6
4 4
2 3
2 2
7
5
3
2
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
КУРЯЩИЕ
мг/ дл
150 200 250 300
150 200 250 300
ммоль/л 4
14
9
65 лет 6
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
16
11
8
5
19
13
9
6
22
15
11
7
26
16
13
9
26
18
13
9
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
60 лет
9
6
4
3
11
7
5
3
13
9
6
4
15
10
7
5
18
12
9
6
18
12
8
6
21
14
10
7
24
17
12
8
28
20
14
10
33
24
17
12
55 лет
6 7
4 5
3 3
2 2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
12
8
5
4
13
9
6
4
16
11
8
5
19
13
9
6
22
16
11
8
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2 2
1 1
1 1
1 1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
50 лет
40 лет
6
4
3
2
НЕКУРЯЩИЕ
Шкала риска
15%
10 - 14%
6 - 9%
4 - 5%
3%
2%
1%
<1%
КУРЯЩИЕ
12 Европейских когорт, включая Россию
Условия для применения новых показателей
при оценке риска ССЗ
Наличие стандартизованных воспроизводимых
методов определения показателей

Возможность прогнозирования риска развития
заболевания
по
величине
показателя
в
настоящее
время,
подтвержденная
согласованными
данными
проспективных
эпидемиологических исследований

Увеличение
прогностической
обследования
по
сравнению
показателями риска
с
ценности
другими
P.M. Ridker. Ann Int Med. 1999;130:933-7.
Оценка использования новых показателей
повышенного риска развития ССЗ
Показатель
Согласованность
Добавочная
Наличие
данных
прогностическая
стандартизованного
метода определения проспективных ценность по сравнению
исследований с уровнем ОХС и ХС ЛВП
Липопротеин а
+/
+/
Общий
гомоцистеин
+/
+/
+/
Тканевой активатор
плазминогена и
ингибитор актива –
тора плазминогена
+/
+
+/
+/
+
+
+
+
+
Фибриноген
С-реактивный
белок
P.M. Ridker. Ann Int Med. 1999;130:933-7.
Сердечно-сосудистые шкалы риска
1. Сердечно-сосудистые шкалы риска все чаще начинают
применяться не только при ИБС, но и при других
состояниях (диабет, сердечная недостаточность)
2. Новые биомаркеры улучшают разделение пациентов на
группы риска, но их дополнительный вклад в прогноз к
традиционным факторам риска небольшой. Мало
исследований по оценке стоимость/эффективность и
сложности их использования в общей популяции
3. Сегодня нет доказательств, что генетические маркеры
улучшают предсказание риска у лиц среднего возраста,
у которых традиционные факторы риска
мало
информативны
J.P. Pell Almanac 2012: cardiovascular risk score. Heart 2012; 98:1272-1277
Профилактика и коррекция
факторов риска: приоритеты
1. Факторы, связь которых с заболеваниями
доказана
2. Эта связь сильная
3. Распространенность
факторов
риска
высокая
4. Факторы,
влияющие
на
несколько
заболеваний, а не на одно
5. Имеются
эффективные
методы
профилактики и коррекции
Действия структур оказывающих
профилактическую помощь
•Выявление факторов риска (скрининг)
•Оценка степени риска
•Коррекция риска
- профилактическое консультирование
- немедикаментозная профилактика
- медикаментозная профилактика
Субклинические маркеры
повышенного риска
1. Толщина: интима - медиа
2. Кальцификация коронарных артерий
3. Гипертрофия левого желудочка
4. Индекс: лодыжка - плечо
5. Бляшки в сонных или периферических
артериях
ГНИЦ ПМ
Субклинические маркеры
повышенного риска
6. Каротидно-феморальная СРПВ
(жесткость аорты)
7. Скорость клубочковой фильтрации
8. Микроальбуминурия, протеинурия
ГНИЦ ПМ
Целесобразность
выявления субклинического атеросклероза
у бессимптомных пациентов
Имеется много доказательств, что визуализация кальция
в коронарных артериях и бляшки или утолщения
интимы-медии сонных артерий лучше прогнозируют
риск,
чем
Фрамингемская
шкала,
особенно
в
промежуточной и, возможно, низкой группах риска
Друхнаправленная
реклассификация
пациентов
различных групп риска имеет клиническое значение для
лучшего выбора начала и интенсивности профилактики
Визуализация
атеросклероза
может
улучшить
приверженность
пациентов
к
профилактическим
мероприятиям
Shah P.K. JACC 2010; 56: 98-105
Стратегии профилактики ССЗ
Популяционная стратегия – воздействие на те
факторы образа жизни и окружающей среды,
которые увеличивают риск развития ССЗ
среди всего населения. В основном вне сферы
здравоохранения,
ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Стратегия высокого риска – выявление и
снижение уровней факторов риска у людей с
высоким риском развития ССЗ. Между
воздействием на факторы и результатом есть
скрытый период, СРЕДНЕСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Вторичная профилактика – предупреждение
прогрессирования ССЗ, КРАТКОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Преимущества
популяционной стратегии
•Позитивный эффект охватит большую часть
населения, в том числе и лиц имеющих
высокий риск/или страдающих НИЗ
•Стоимость внедрения очень низкая
•Нет необходимости экстенсвно усиливать
систему здравоохранения
•Стратегии
высокого
риска
и
предупреждения прогрессирования ранних
стадий
неинфекционных
заболеваний
могут обеспечить сравнительно быстрое
снижение
уровня
корригируемых
факторов риска у значительной части
населения, снизить заболеваемость и
смертность.
•Наилучший
эффект
может
быть
достигнуть при внедрении всех трех
стратегий
Стратегия высокого риска
Образ жизни
Рациональное питание
Отказ от курения
Физическая активность
Целевые уровни факторов риска
Артериальное давление < 140/90 мм рт. ст.
Общий холестерин < 5 ммоль/л
Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л
Глюкоза < 6,1ммоль/л
Окружность талии: м < 102 см, ж < 88 см
Медикаментозная коррекция
факторов риска
Курение
Никотинозаместительная терапия,
бупропион
Гипертония
7 классов гипотензивных препаратов
Дислипидемия
Статины, фибраты, никотиновая
кислота, фитостеролы и др.
Медикаментозная коррекция
факторов риска
Нарушенная толерантность
к углеводам
Акарбоза
Ожирение
Орлистат, сибутрамин и др.
Гиперурикемия
Аллопуринол
Вклад лечения и
изменения уровней факторов риска
в снижение смертности от КБС (%)
Нидерланды 1978-85
46
Шотландия 1975-94
35
Н. Зеландия 1982-93
35
0
47
лечение
изменение ФР
необъяснимое
10
44
23
20
55
52
США 1972-2000
Финляндия 1982-97
10
60 5
38
Соед. Кор. 1981-2000
44
53
40
60
10
9
24
80
100%
FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23:2388-2398
Профилактика эффективна
Наблюдаемое снижение смертности
от КБС более, чем на 50% связано с
изменениями
уровней
факторов
риска и на 40% с улучшением
лечения
Модифицируемые факторы риска НИЗ
Поведенческие и
социальные
Нездоровое питание
Курение
Алкоголь
Гиподинамия
Низкий социальный и
образовательный
статус
Биологические
Гипертония
Дислипидемии
Гиперинсулинемия
Гипергликемия
Гиперурикемия
Тромбогенные факторы
Факторы воспаления
Окружающая
среда
Загрязнения
воздуха,
воды,
почвы
ИБС, инсульт, рак, ХЗЛ, диабет, остеопороз, ожирение,
отравления, травмы
Преимущества
интегрированной профилактики
Воздействие на несколько общих для НИЗ факторов
риска
Всесторонний подход, объединяющий усилия по
разработке политики, созданию благоприятных условий
(ресурсы, структуры, навыки), партнерства,
информационной поддержки на всех уровнях
Межсекторальное сотрудничество для влияния
(воздействия) на основные детерминанты здоровья,
находящиеся вне сферы здравоохранения
Комбинации двух стратегий: популяционной и высокого
риска
A strategy to prevent chronic diseases in Europe. WHO, 2004
Разработка политики и стратегии
профилактики НИЗ в России
►К
здоровой
России.
Политика
укрепления здоровья и профилактики
заболеваний: приоритет - основные НИЗ,
1994
► Политика и стратегия профилактики
ССЗ и других НИЗ в контексте реформ
здравоохранения в России, 1997
► Здоровое питание: план действий по
разработке региональных программ в
России, 2001
Сочи 8 апреля 2005 г.
31
Policy for Health Promotion and
Disease Prevention:
Focus on Major Noncommunicable
Diseases
Необходимые условия для успешной
профилактики ХНИЗ
1. Выбор
приоритетов.
Распространенные
заболевания наносящие наибольший ущерб
здоровью населения (социально-значимые)
2. Определение целевых групп (дети, молодежь,
женщины,
трудоспособное
население,
пожилые, население низкого социального
статуса (депривативное население)
3. Доступные (в том числе и финансово)
практическому
здравоохранению
методы
мониторирования
(скрининга)
социальнозначимых заболеваний и их факторов риска
унифицированные для всей страны
Необходимые условия для успешной
профилактики ХНИЗ
4. Наличие доказанных эффективных методов,
возможностей и доступности к первичной и
вторичной
профилактике
выявленных
нарушений здоровья
5. Обязательное проведение профилактических
и лечебных мероприятий в отношении
выявленных
нарушений,
планирование
последующего (будущего) контроля
Оптимальный объект – сердечно-сосудистые и
другие неинфекционные заболевания
Причины отсутствия широкомасштабных
программ профилактики
неинфекционных заболеваний
1. Профилактика
НИЗ
не
была
приоритетным
направлением в политике и стратегии охраны здоровья
населения России, как на уровне правительства, так и
на уровне Министерства здравоохранения
2. Отсутствовало постоянное целевое финансирование
разработок и внедрения программ профилактики НИЗ
на национальном и региональном уровнях
3. Отмечалась
низкая
активность
населения
в
стимулировании лиц принимающих решения развивать
профилактику НИЗ. Мало инициативы снизу среди лиц
отвечающих за охрану здоровья населения, ожидание
указаний сверху
Причины отсутствия широкомасштабных
программ профилактики
неинфекционных заболеваний
4. Отсутствовали финансовые стимулы у врачей и медсестер
практического здравоохранения
проводить мероприятия по
профилактике НИЗ:
«деньги идут за пациентом». Низкий интерес
врачей и медсестер совершенствовать знания в области
профилактики НИЗ, особенно на популяционном уровне
5. Несовершенство
инфраструктуры,
осуществляющей
организационно-методическую
помощь
практическому
здравоохранению в профилактике НИЗ. Развитие этих структур по
экстенсивному
пути
(кабинеты,
отделения
медицинской
профилактики,
центры
медицинской
профилактики,
центры
здоровья). Стремление возложить основную часть деятельности по
профилактике НИЗ на эти структуры.
6. Акцент в профилактических программах
на просвещение
население, не использование законодательных и нормативноправовых мер
и оказания
медицинской помощи желающим
изменить образ жизни.
Причины общие – действия разные
Хотя причины ССЗ одинаковые для
всех
стран
мира,
подходы
к
профилактике на индивидуальном и
общественном
уровнях
будут
разными в различных странах, в
зависимости
от
культурных,
социальных,
медицинских
и
экономических особенностей.
Спасибо
за
внимание
Многофакторные вмешательства
для первичной профилактики КБС
(Cochrane review: 55 исследований, 163 471 чел., продолжит. 12 мес.)
Общая популяция
Отношение шансов
Общая смертность
1,0 (0,96 -1,05)
Смертность от КБС
0,99 (0,92 -1,07)
Больные АГ и диабетом
Отношение шансов
Общая смертность
0,78 (0,68 - 0,89)
Фатальные и нефатальные КБС
0,71 (0,61 - 0,83)
Консультирование и обучение с целью изменения поведения не эффективно в
общей популяции, но может быть эффективно среди больных АГ и диабетом.
Приоритет: экономические и законодательные меры направленные на ЗОЖ
E.S. Taylor et al. The Cochrane Library 2011, Issue 1
Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011
Структура смертей, связанных с курением
2009г. Возраст 0-85+ лет, оба пола
Болезни
Другие причины
37%
278000
системы
63%
кровообращения
Оба пола, возраст 0-85+ лет
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
в Российской Федерации и странах ЕС*
1250
0-85+ лет
мужчины
Российская Федерация
1000
750
женщины
500
250
0
15 стран ЕС
1980
1990
Стандартизованы к Европейскому стандарту
2000
2009
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Распространенность факторов
риска среди педагогов
70
Изб.МТ = ИМТ ≥ 25кг/м2
ГХС = ХС ≥ 5 ммоль/л
АО = ОТ>102 (м), ОТ> 88 (ж)
АГ = АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
Курение = курит > 1 сиг./день
60,7
60
49
50
45,3
36,7
40
28
30
20
10
0
Из.МТ
ГХС
4 общеобразовательные школы СЗАО г.Москвы
АО
АГ
Курение
Карамнова Н.С. с соавт. КВТП 2011; 10(5): 8-13
Используемые для первичного скрининга населения шкалы
риска сердечно-сосудистых осложнений созданы на основе
длительных проспективных наблюдений за большими
когортами населения, прошедших исходно обследование на
выявление факторов риска
- Фрамингемская (США) : 10—летний риск ИБС
- Мюнстерская, PROCAM (Германия): риск инфаркта
миокарда
- SCORE (Европейская): 10-летний риск смерти от ССЗ
Death and DALYs Lost Attributable
to the 10 Leading Diseases and Injuries in Russia, 2002
DALYs
Lost
Total,
%
1. Ischemic heart disease
5,472,308
13,9%
22,2%
2. Cardiovascular disease
3,930,367
10,0%
66,930
2,8%
3. Unipolar depressive disorder 1,574,695
4,0%
4. Self-inflicted injuries
59,015
2,5%
4. Violence
1,459,927
3,7%
5. Trachea, bronchus,
lung cancers
58,899
2,4%
5. Self-inflicted injuries
1,297,152
6. Violence
47,461
2,0%
6. Road traffic accidents
1,292,752
3,3%
7. Road traffic accidents
44,580
1,9%
7. Poisonings
1,272,366
3,2%
8. Stomach cancer
44,557
1,9%
8. Alcohol use disorders
1,258,936
3,2%
9. Colon and rectal cancers
38,141
1,6%
9. Hearing loss, adult onset
765,988
1,9%
10. Cirrhosis of the liver
37,426
1,6%
10. Tuberculosis
700,997
1,8%
2,405,721
100%
-
Total
Deaths
Total,
%
Rank
1. Ischemic heart disease
711,571
29,6%
2. Cardiovascular disease
533,675
3. Poisoning
Rank
-
Cause
All causes
68,5%
Cause
All causes
Patricio V. Marquez. Dying Too Young (Summary) 2005, p.9(Tab.3).
46,5%3,3%
39,409,946 100%