холера Вера самойленко

ГОУСПО ККБМК
предмет микробиология
Холера
Работу выполнила студентка
3 курса
Самойленко Вера Игоревна
специальность
«Лабораторная диагностика»
Руководитель
Демченко О.П.
Краснодар-2011 г.
 Эпидемиологическая
ситуация по холере,
сложившаяся за
последнее
десятилетие,
заставила
выдающегося
исследователя
нашего времени
Джона Мекалоноса
напомнить нам о
хорошо «знакомой
роли ее как
страшной старухи с
косой».
История холеры
 До начала XIX века холера была эндемичной для
долины Ганга в Индии, где социально-бытовые и
климато-географические условия
благоприятствовали распространению инфекции
 С 1817 г. холера неоднократно выходила за
пределы Индии и распространялась по всему
миру, чему способствовали войны, религиозные
обряды (паломничество в Мекку)
 При опустошительных эпидемиях летальность
составляла 35-40%. Ни одна из эпидемий не
миновала Россию
История холеры
 Седьмая пандемия холеры началась в 1962 году
 Гибель от холеры более 20 тысяч в лагерях








беженцев из Руанды в Заире в 1994 году.
В СССР до 1991 г. – 10723 случая в 11 союзных
республиках
Пик заболеваемости – 1970 г. – 4000 случая в 38
городах СССР.
В 1994 году Дагестан – 2000 больных и
вибрионосителей
В Краснодарском крае:
1993 г. – 8 случаев (6 бактерионосителей)
1994 г. – 6 (3 бактерионосителя)
1995 г. – 1 случай (летальный исход)
В 2010г. на Гавайях вспышка эпидемиии холеры.
Рапространенность холеры
Этиология холеры
 Вибрион холеры
является
представителем
внеклеточных,
неинвазивных
микроорганизмов
Морфологические свойства
 Длина-1,5-3,0мкм
Ширина- 0,5 мкм
 Грамотрицательные
 Спор и капсул не
образуют, но имеют
вакуоли
 Монотрихи
Антигенная структура:
О-антиген
H- антиген
Холероген
 белок состоит из
двух нековалентно
связанных участков
А и В, или порций
солитарной и
пентамерной
Этиология холеры
 Другие факторы патогенности:
 Эндотоксин
 Ферменты:
 Протеаза
 Нейраминидаза
 Муциназа
 Полипептидаза
 Лецитиназа
 под воздействием нейроминидазы ганглиозиды
кишечной стенки превращаются в
моносиалоганглиозид Gм1 – специфический
рецептор вибриона
 муциназы и протеазы способствуют повышению
проницаемости кишечной стенки
 НАГ О139 (Бенгал)
Эпидемиология
 Антропоноз (больной,






реконвалесцент,
вибрионоситель)
Механизм передачи
фекально-оральный
Путь передачи
преимущественно водный.
гидрозоонозная болезнь
человека
Азия и Африка – водный,
Испания, Италия, США –
пищевой (морепродукты),
Индия и Центральная
Африка - контактный
Эпидемиология
 Холера существует в двух формах: с постоянным
резервуаром возбудителя вне человека и временным
– человеческим
 По характеру первого резервуара холера – сапроноз,
значение водных биоценозов (фитопланктона, синезеленых водорослей), где располагается V.cholerae,
сохраняется в некультивируемом состоянии
 Выход холерного вибриона в популяцию людей
происходит лишь на этапе формирования
токсигенных вариантов возбудителя
Эпидемиология
 В эволюции пандемических клонов V.cholerae
существенную роль играет горизонтальная передача
СТХ- гена, но непременным участником события
является микроб, бактериофаг и место, где оно
происходит - кишечник человека (Джон Мекалонос)
 одной из причин возникновения 7 пандемии холеры
явилось повышение вирулентности вибриона ЭльТор, который прежде патогенными свойствами не
обладал.
 Потребовалось 20 лет, чтобы произошло повышение
его вирулентности. Это случилось в Индонезии, на
острове Сулавеси, где среди населения
наблюдались диарейные заболевания, при которых
удавалось выделить вибрион Эль-Тор
Эпидемиология
 В настоящее время сформировался клон
V.cholerae серогруппы О139, относящийся к
НАГ-вибрионам
 Известно около 137 серовариантов НАГвибрионов
 Эпидемическая опасность НАГ-вибрионов
состоит в том, что у ряда их сероваров
(09,015,028,041) имеется vct-ген,
определяющий их способность
продуцировать экзотоксин холероген и
вызывать заболевания – вибриозы
В Дагестанской эпидемии
холеры
 58% контактно-бытовой путь
 16%-пищевой
 3%-водный
 Территориальное распределение заболеваемости
показало тесную связь с водоемами, из которых
выделяли холерные вибрионы.
 Распределение заболеваемости было неравномерным,
что противоречит контактному пути.
 В отдельных районах заболеваемость возникла без
завоза инфекции, и наоборот нередко завоз инфекции
не сопровождался развитием заболеваемости.
 Болели чаще сельские жители с плохим
водоснабжением, а не скученно живущие городские
(Беляков)
История раскрытия патогенеза холеры
 холера представляет собой сильное
раздражение пищеварительного тракта с
последующим приливом к нему
значительного объема крови в результате
резких перепадов температуры воздуха
(1817-1823 г. - врачи экспедиционного
корпуса Британской короны в Индии - Грави,
Картис и др.)
 Лечить холеру необходимо слегка
подкисленной водой из сарацинского пшена и
камеди
История раскрытия патогенеза холеры
 Холера - злокачественное воспаление
желудочно-кишечной слизистой
оболочки в результате которого
поражаются через «сочувствия» другие
органы и системы (Мудров М.Я.)
 Лечить холеру надо кровопусканием,
пиявками, растиранием тела,
прикладыванием раздражающих
средств и припарок
История раскрытия патогенеза холеры
 холерный процесс - результат поражения
периферической нервной системы и одновременно
крови, следствием первого являются поносы и рвота,
а второго – сгущение крови (И.Е. Дядюковский)
 сгущение крови можно ликвидировать
кровопусканиями, так как удаление крови из
периферии привлечет ее из ЖКТ
 когда кровь из вены получить не удавалось,
осуществляли вскрытие артерии.
 в 1831 г. знаменитый немецкий хирург И.
Диффенбах, отчаянно пытаясь получить кровь у
холерного больного, ввел ему катетер в левый
желудочек сердца через плечевую артерию, положив
начало катетеризации сердца.
История раскрытия патогенеза холеры
 сгущение крови при холере связано с дегидратацией
организма (профессор Дерптского университета
К.Шмидт, начало 2-ой половины 19 века)
 Потеря жидкости при холере - один из четырех, но
далеко не ведущих патогенетических механизмов
холеры. Основным считалось действие холерных
токсинов «миазмов», и в лечении по-прежнему
использовали кровопускания (Р.Вирхов, М.
Петтенкофер, Н.И. Пирогова)
 Такое мнение удерживалось на протяжении
последующих лет. Эта убежденность
поддерживалась и неудачными попытками
регидратации, когда введение явно гипотонических
растворов хлорида натрия приводили к гемолизу
эритроцитов и гибели больных
История раскрытия патогенеза холеры
 Вернулись к теории дегидратации,
только в 60-70 годы 20 века, когда
работами Шпринца, В.И.Покровского и
др. было установлено, что холерный
вибрион не повреждает слизистую
оболочку ЖКТ, а его экзотоксин, не
проникая в кровь, вызывает каскад
биохимических изменений в
энтероцитах, приводящих к
интенсивной секреции жидкости.
Патогенез
 В ворсинчатом эпителии цАМФ(циклический
аденазинмонофосфат) блокирует поступление воды,
ионов натрия и хлора, а в складчатом –
обеспечивает выведение воды и этих ионов
Патогенез
 Основным звеном в патогенезе холеры
является острая, изотоническая
дегидратация.
 В организме существует три основных
жидкостных бассейна: 1-ОЦК(объем
циркулирующей крови), содержащий 5-7%
жидкости, 2-тканевой –30%, 3внутриклеточный –60%. Регуляция
перераспределения жидкости в организме
осуществляет ренин-ангиотензинальдостероновая система.
 Первым начинает терять жидкость бассейн 1.
Патогенез
 Потеря центрального объема ведет к перераспределению крови





в грудную клетку, полость сердца и сосуды мозга за счет 2 и 3
бассейнов.
Это приводит к обезвоживанию тканей.
Организм начинает работать в экономном режиме, т.е. по
короткому пути, раскрываются артерио-венулярные шунты, по
которым снабжаются только жизненно важные органы, а вся
периферия отключается.
Периферические сосуды спазмируются, возникает цианоз, а в
организме и тканях – грубейшие метаболические расстройства,
ацидоз, накопление недоокисленных продуктов.
Развивается одышка, которая вызывает дыхательный алкалоз.
Таким образом развиваются все виды гипоксии - циркуляторная,
гемическая, гипоксическая и гистотоксическая.
Патогенез
 При продолжающихся потерях жидкости наступает




«секвестрация» органов, т.е. их компенсаторное
отключение.
В первую очередь страдают почки, где развивается
некроз канальцев и ОПН
Прямым следствием нарушения микроциркуляции и
гемоконцентрации является активация синдрома
ДВС( диссеменированное внутрисосудистое
свертывание).
Существенную роль играют потеря важных
электролитов и прежде всего калия, влекущие за
собой нарушение функции миокарда, парезы
кишечника, почечных канальцев.
При этом ни токсин, ни вибрион в кровь не проникают
Клиника
 от субклинических вариантов







течения до тяжелейшего
состояния с резким
обезвоживаением,
гиповолемическим шоком и
гибелью в первые сутки болезни.
Инкубационный период от
нескольких часов до 5 суток.
Энтерогастропатия:
диарея (стул обильный,
водянистый, белесоватый, без
примесей, с запахом рыбы)
отсутствие болей в животе
отсутствие гипертермии
Рвота обильная, спонтанная,
полным ртом, не приносящая
облегчения
Признаки эксикоза – I-IV степени
Эксикоз I степени











Потеря жидкости не более 3% массы тела
Рвота до 5 раз
Жидкий стул до 10 раз
У 2/3 больных сухость слизистых, жажда
У 50% больных - слабость
Кожные покровы влажные, обычного цвета
Индекс гематокрита 40-46%
Величина РН крови 7,36-7,40
Относительная плотность плазмы 1,021 - 1,023 г/см3
Нарушений гемостаза, электролитного обмена нет
Диурез не изменен
Эксикоз II степени















Потеря жидкости 4-6%
Частота дефекаций – 4-20
Рвота не более 10 раз
Резкая слабость
Головокружение
Сухость во рту, жажда
Бледность кожи, цианоз губ (25%)
Судорожные потергивания, кратковременные судороги
икроножных мышц
Сухость слизистых, осиплость голоса
Учащение пульса до 100 в мин.
Олигурия
Относительная плотность плазмы 1,023 – 1,025 г/см3
Умеренная гипокалиемия и гипохлоремия
Индекс гематокрита 46-50%
Величина РН – 7,36-7,40 (Дефицит оснований – 2 – 5
ммоль/л)










Эксикоз III степени
(неустойчивая компенсация)
Потеря жидкости 7-9%
Стул более 10 раз
Рвота 15-20 раз
Слабость, адинамия
Неутолимая жажда
Возбуждение,
раздражительность
Тянущие боли в мышцах,
судороги
Снижение температуры
Заостренные черты лица,
запавшие глазные
яблоки
Симптом «темных очков»
Эксикоз III степени
(неустойчивая компенсация)
 Снижение тургора кожи









(морщинистость и
складчатость)
Сухость слизистых,
угнетение саливации
Ослабление голоса,
охриплость
Тахикардия 120-130 в мин.
Гипотония 90 и 50 мм рт.ст
Олиго или анурия
Гипокалиемия,
гипохлоремия
Гематокрит – 50-55%
Величина РН – 7,30-7,36
(Дефицит оснований – 5 –
10 ммоль/л)
Повышение относительной
плотности плазмы до 1,028
– 1,035 г/см3
Эксикоз IV степени
холерный алгид
 Многократный обильный стул









и рвота
Гипотермия
Отсутствие периферического
пульса и АД
Тахипное (40-60 в мин)
Анурия
Афония
Общий цианоз
Facies cholerica
«Руки прачки», «рука акушера»
Сморщивание кожи на животе
Обезвоживание организма и судорожное состояние
мышц у больного с алгидной формой холеры
Эксикоз IV степени
холерный алгид
 Признаки легочной






гипертензии и диастолической
перегрузки правых отделов
сердца на ЭКГ
Парез кишечника
Лейкоцитоз
Относительная плотность
плазмы 1,03 г/см3 и выше
Индекс гематокрита 55% и
выше
Гипокалиемия, гипохлоремия
Декомпенсированный
метаболический ацидоз - РН
крови 7,30, дефицит
оснований более 10 ммоль/л
Холера в Дагестане
 Большой удельный вес детей (19%).
 Тяжелая форма зарегистрирована в
15%, средне-тяжелая – в 17,5% легкая
– в 67,5% во всех возрастных группах.
Соотношение больных и носителей
1:1,58 ( у взрослых-1:0,87)
 Отсутствие нейротоксикоза и судорог,
лихорадки и пареза кишечника.
Сбор и транспортирование
материала
 Материал – испражнения, рвотные массы, желчь.
 Забирают материал либо в нативном виде, либо в 1%
пептонную воду для транспортировки в лабораторию
не позже, чем через 2 часа от момента взятия.
 Для взятия материала используют стеклянные трубки с
резиновыми грушами, резиновые катетеры, стерильные
ректальные тампоны, алюминиевые петли.
 Засев материала производят на жидкие среды
обогащения, щелочной агар, элективные
дифференциально-диагностические среды
 Испражнения от носителей при массовом
обследовании можно смешивать от нескольких человек
вместе (по 5 испражнений). При обнаружении
вибрионов в материале от такой группы повторно
обследуется раздельно каждый из 5 человек.
Диагностика
 Основной метод – бактериологический (по
полной схеме, сокращенный или ускоренный).
 Для ускоренной диагностики используют
люминисцентно-серологический метод,
позволяющий обнаружить возбудителей холеры
в S-форме в исследуемом материале
 метод иммобилизации вибрионов
специфической холерной и О139 сывороткой,
также обнаруживающий вибрионы в нативном
материале
 РОНГА с использованием холерного
иммуноглобулинового диагностикума,
позволяющего обнаружить холерный антиген в
исследуемом материале
Диагностика
Серологические методы:
определение агглютининов,
вибриоцидных,
антигеннейтрализующих и
токсиннейтрализующих антител
(ИФМ,РНГА,
специфической мобилизации,
слайдагглютинации)
Тест вибриоцидных антител очень
чувствителен и достаточно
специфичный (положителен у 100%
бактериологически подтвержденных
больных холерой и
бактерионосителей).
Антитела появляются уже на
3 – 7 день и сохраняются 2-3 месяца
Санитарно-эпидемиологические правила
(постановление МЗРФ) от 21 января 2002 г.№4
 Лабораторному обследованию на холеру
подлежат трехкратно (с интервалом 3 часа), до
начала лечения а/б:
 Больные с диареей и рвотой при тяжелом
течении болезни и выраженном обезвоживании
 Граждане России, заболевшие ОКИ в течение 5
дней после прибытия из неблагополучных по
холере стран или административных территорий
России, а также имевшие диарею и рвоту в пути
следования
Санитарно-эпидемиологические правила
(постановление МЗРФ) от 21 января 2002 г.№4
 Иностранные граждане, заболевшие ОКИ в
течение 5 дней после прибытия из
неблагополучных по холере стран, находящиеся
на стационарном лечении и при обращении за
медицинской помощью по поводу указанного
заболевания (при их согласии)
 Иммигранты - иностранные граждане, лица без
гражданства и беженцы в постах
иммгирационного контроля первого этапа, в
пунктах пропуска через Государственную
границу, а также находящиеся в центрах
временного размещения РФ (по клиническим и
эпидпоказаниям)
Диагностика
 Больные ОКИ в стационарах и оставленные на дому




(июнь-сентябрь) – трехкратно (с интервалом 3 часа), до
начала лечения а/б
Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в
центры реабилитации и учреждения спецрежима
(однократно до лечения а/б, июнь-сентябрь)
Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в
психоневрологические стационары и диспансеры
(однократно до лечения а/б, июнь-сентябрь)
Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в места
временного содержания при постах иммиграционного
контроля и центрах временного размещения иммигрантов
(однократно до лечения а/б, июнь-сентябрь)
Умершие, причиной смерти которых явились ОКИ
неустановленной этиологии (июнь-сентябрь)
Этиотропная терапия













Тетрациклин (0,3-0,5 — 4 раза)
Доксициклин (0,1 2 раза)
Левомицетин (0,5 4 раза)
Эритромицин (0,5 4 раза)
Фуразолидон (0,1 4 раза)
Ципрофлоксацин (0,5 2 раза 3
–5 дней)
Интетрикс (1капс 4 – 6 раз)
Энтеросептол (0,25 3 раза)
Бактрим (960 2 раза)
Амоксиклав (0,625 3 раза)
Цефепим
Бакносители – 3 дня
Превентивное лечение
контактных 4 дня
Регидратационная терапия
 Пероральная,
внутривенная
 Пероральная регидратация
вполне эффективна,
поскольку холерный
токсин не блокирует
прохождение глюкозы из
просвета в стенку кишки,
поэтому вода и
электролиты могут быть
доставлены в клетки
кишечного эпителия с
помощью глюкозного
транспортного механизма.
Регидратация
 При обезвоживании 3 и 4 ст. во время
транспортировки в стационар начинают
в/в или оральное введение жидкости
 Для венепункции выбирают крупные
венозные сосуды (кубитальные,
лодыжечные, бедренные, подключичные).
 При невозможности пункции – венесекцию
Осложнения регидратационной
терапии
 гипергидратация,
 алкалоз,
 гипокалиемия,
 гиперкалиемия,
 тромбофлебиты,
 инфаркты миокарда,
 пирогенные реакции, как правило в
первые 3-6 дней
Выписка больных холерой
 Выздоровление
 Завершение регидратационной и этиотропной
терапии
 Получение трех отрицательных результатов
бактериологического исследования кала с
интервалом в сутки, не ранее чем через 24-36
после отмены этиотропного лечения
 До взятия первого исследования дают солевое
слабительное
 У декретированных – 5-кратное исследование
кала и 1-кратное желчи (порции В и С)
Диспансерное наблюдение
 Перенесших холеру и
вибрионосительство допускают к работе
сразу после выписки из стационара
независимо от профессии
 Диспансерный учет в территориальном
ЦГСЭН и поликлинике сроком на 3 месяца
 В первый месяц Д-учета больных
обследуют бактериологически 1 раз в 10
дней, в дальнейшем- 1 раз в месяц
 Снятие с учета проводит комиссия в
составе главного врача, инфекциониста
поликлиники и эпидемиолога)
Памятник жертвам холеры в
Германии
Английский анестезиолог
Джон Сноу
 Провел первое
эпидемиологическое
исследование, ставившее
целью не только описать,
объяснить, но и принять меры
по устранению выявленных
причин холеры
 Сноу выяснил место
проживания каждого жителя
Лондона, умершего от холеры
в 1848—1849 и 1853—1854
гг., нанёс их на карту и
обнаружил существование
явной связи между
источником питьевой воды и
случаями смерти.

Благодарю за внимание!