7.Доклад Оловянного В.Е. - Министерство здравоохранения

Коллегия министерства здравоохранения Архангельской области
ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В РАМКАХ
ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Заместитель главного врача ГБУЗ АО «Архангельская областная
клиническая больница»,
главный внештатный хирург МЗ АО,
д.м.н. В.Е. Оловянный
Няндома
18 сентября 2014 г.
Задачи Концепции развития хирургической
помощи в АО до 2020 года
1.
2.
3.
4.
5.
Организация трехуровневой системы оказания хирургической помощи
в Архангельской области.
Внедрение порядков и стандартов медицинской помощи больным
хирургического профиля на основе распределения видов, форм и
профилей хирургической помощи по уровням медицинских
организаций.
Рациональное распределение и использование коечного фонда и
материально-технических ресурсов медицинских организаций на
территории области в соответствии с уровнями оказания хирургической
помощи.
Оптимизация системы подготовки и обеспечения (укомплектования)
врачами хирургических специальностей в соответствии с уровнями
медицинских организаций.
Формирование региональных специализированных хирургических
центров (отделений) в медицинских организациях III уровня и развитие
высокотехнологичной медицинской помощи.
А.В.Федоров (2008)
2
Трехуровневая система оказания хирургической помощи
в Архангельской области *
I уровень
Мезенская ЦРБ
Лешуконская ЦРБ
Карпогорская ЦРБ
Верхнетоемская ЦРБ
Ильинская ЦРБ
Красноборская ЦРБ
Виноградовская ЦРБ
Шенкурская ЦРБ
Яренская ЦРБ
Каргопольская ЦРБ
КоношскаяЦРБ
Холмогорская ЦРБ
II уровень
Межрайонные хирургические центры
Котласская
ЦГБ
Вельская
ЦРБ
Няндомская
ЦРБ
Северодвинская
ГБ №2
Северодвинская
ГДКБ
Городские и районные больницы
Коряжемская
ГБ
Новодвинская
ЦГБ
Устьянская
ЦРБ
Плесецкая
ЦРБ
Онежская
ЦРБ
АГКБ №7
(ЦАХ)
III уровень
Архангельская
областная
клиническая
больница
Первая городская
клиническая
больница
им. Е.Е. Волосевич
Архангельская детская
клиническая
больница
им. П.Г. Выжлецова
Архангельский
клинический
онкологический
диспансер
Северный
медицинский
клинический центр
им. Н.А. Семашко
ФМБА РФ
Примечание: * - из Концепции развития хирургической помощи в Архангельской области до 2020 года,
утвержденной Коллегией МЗ АО 13 декабря 2013 г.
Центральная
медико-санитарная
часть №58
ФМБА РФ
3
Хирургическая служба в Архангельской области на 2014г. (ГБУЗ)
Примечание: ВЛС – видеолапароскопич, (+) – нужна замена аппарата, ВГ – военный госпиталь
Хирургическая служба в Архангельской области (2014)*
Кол-во
хир
коек с
гной
АОКБ
70
1 ГКБ
272 925
174
Северодв ГБ№2
188 539
100
Котласская ЦГБ
80 780
77
Вельская ЦРБ
53 195
55
Плесецкая ЦРБ
45 923
45
Савинский филиал
22 631
22
Новодвинская ГБ
39 937
32
Коряжемская ГБ
38 570
29
Онежская ЦРБ
33 623
25
Устьянская ЦРБ
28 876
40
Няндомская ЦРБ
28 440
39
Карпогорская ЦРБ
25 209
24
Коношская ЦРБ
24 412
26
Холмогорская ЦРБ
23 258
27
Каргопольская ЦРБ 18 011
20
ВиноградовскаЦРБ
15 872
18
Верхнетоемск ЦРБ
15 574
18
Шенкурская ЦРБ
14 293
17
Красноборска ЦРБ
13 117
20
Яренская ЦРБ
12 507
15
Ильинская ЦРБ
10 606
15
Мезенская ЦРБ
9 784
18
Лешуконская ЦРБ
7 231
15
Всего
1 106 572
940
Медицинская
организация
Населен
(чел.)
Кол-во
коек
на10
тысяч
6,4
5,3
9,5
10,5
9,8
9,7
8,0
7,5
7,4
13,9
13,7
9,5
12,3
11,6
11,1
11,3
11,6
11,9
15,2
11,9
14,1
18,4
20,7
8,5
хирурги
(+амб)
14 (1)
21 (1)
10 (5)
7 (6)
4 (1)
4 (1)
2 (1)
4 (1)
6 (1)
3 (1)
3 (1)
6 (1)
1
1
3 (2)
2
3
1 (+1)
1
2
2
2
2
2
106 + (23)
травмат анестез
ологи
иологи
(совм)
10
7 (1)
8 (1)
6
4
4
2
2
1
1
47
17
25
15
16
6
2
1
5
6
1
1
2
1
2
3
2
2
1
1 (гл вр
1 (гл вр
нет
1
1
нет
112
Пролеч
ено
больны
х
1846
6587
5211
2461
1676
1548
953
1214
1311
882
1245
1708
1032
1002
1065
599
612
582
661
663
495
513
520
596
36148
Опериро Хирургическ
вано
ая
ВЛС/лс
ФГДС
больных активность
(ГОД
(врачи)
(%)
ВЫП)
1300
70,4
3 (2003)
+ (5)
4186
63,5
3 (2012)
+ (7)
2213
42,4
3 (2010)
+(
1355
55,1
2 ( 2011)
+ (1)
1165
69,5
1
+ (2)
1108
71,5
1/
ВГ
415
41,4
-/1
ВГ
618
51,0
1 (1996)
+ (1)
547
41,7
1 (2013)
+ (1)
366
41,4
1 (1998)
+ (1)
429
34,5
-/1
+ (1)
716
41,9
2 (2011)
+ (1)
379
36,7
-/1
(+) ренг
441
44,7
1 (ремонт
+
331
31,1
- /2
+ (2)
268
44,7
+
128
21,7
+
204
35,1
225
34,0
+ стом
247
37,3
(+) гин
166
33,5
+ хир
248
48,3
+ анест
193
37,1
+
191
35,4
+ хир
17877
49,5
18/4
Примечание: * - не включены детские больницы, онкологический диспансер и ФЦ
ВЛС – видеолапароскопическая стойка, ЛС – диаг. лапароскоп, (+) – нужна замена аппарата, ВГ – военный госпиталь
УЗИ
КТ
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ВГ
ВГ
+
+
7+ВГ
ВРАЧЕБНЫЕ КАДРЫ*
Уровень МО
I уровень
(ЦРБ)
Хирургические
стационары
(2013)
Общие
хирурги
(%)
Травматологи
(%)
примечание
Анестезиологи
(%)
12
25
(19,5)
-
15
(13,4)
II уровень
(МХЦ и
городские
больницы)
10 (11)
68
(53,1)
29
(61,7)
55
(49,1)
III уровень
( МО
областного
центра)
2
35
(27,4)
18
(38,3)
42
(37,5)
Всего
24
128
47
112
в 4-х ЦРБ по 1 хирургу
(в 2012 г. – в 7-ми ) +4
врача
В 2-х ЦРБ нет
анестезиолога,
(Яренск, Лешуконское)
В 2-х - гл.врачи
Закрыто отделение в
АГКБ №7 (- 1 врач)
Дефицит
анестезиологов
Примечание: * - не включены детские больницы, онкологический диспансер и ФЦ
5
Обеспеченность хирургами в РФ на 10 000
населения*
АО
АО–1,59
– 1,59
* - данные из доклада гл. хирурга МЗ РФ акад. В.А. Кубышкина (06.12.2013)
6
Лечебно-диагностическое оборудование *
Уровень МО
I уровень
(ЦРБ) - 12
II уровень
(МХЦ и
городские
больницы) – 10
ВЛС/ ЛС
1/3
ФГДС
(врачи)
+ 11
(11)
УЗИ
+ 11
КТ
(кол-во)
-
12 / 2
+ 8 (11)
+10
+ (5)
III уровень
( МО
областного
центра) - 2
6/
+ (12)
+
+ (4)
Всего
19
(34)
+
(9)
проблемы
В Коноше – нужен ремонт осветителя для
ВЛС и набор инструментов
ФГДС нет в В.Тойме
В 4 ЦРБ – эндоскописты не хирурги
(рентгенолог, стоматолог, гинеколог,
анестезиолог)
В Конош. ЦРБ нет специалиста УЗИ
В Плесецкой ЦРБ – необходим набор
инструментов для ВЛС
ФГДС нет в Плесецкой ЦРБ
Примечание: * - не включены детские больницы, онкологический диспансер и ФЦ
7
Показатели экстренной
хирургической помощи по
уровням МО
8
Острый аппендицит
Уровень МО
Показатель
I
II
III
АО
(2013)
АО
(2012)
269
(17,3)
-
813
(52,3)
65 (1,9)
472
(30,4)
147 (31,1)
1554
1687
212 (13,6)
152 (9,0)
Средний койко день
7 – 10,3
7 – 10,9
6,8– 8,9
6,8* – 10,9**
5,3* – 15,1
П/о осложнения (%)
5 (1,9)
26 (3,2)
8 (1,7)
39 (2,5)
19 (1,1)
П/о летальность (%)
1 (0,4)
1 (0,1)
0
Аппендэктомия (%)
Лапароскопическая
аппендэктомия (%)
Примечание: * - АОКБ
* * - Онежская ЦРБ
2 (0,13)
5 (0,29)
С-ЗФО – летальность 0,19 % (2012)
9
Перфоративная язва
Уровень
Показатель
I
II
III
АО
(2013)
АО
(2012)
32 (18,0)
86 (48,3)
60 (33,7)
178
219
Лапароскопическая
операция (%)
-
8(9,3)
12 (20,0)
20 (14,2)
17 (7,8)
Средний койко день
8 – 37
8,7 – 11,8
7,9 – 12
7,9 - 37**
7,8 – 22,2
П/о осложнения (%)
2 (6,3)
2 (2,3)
6 (10,0)
10 (5,6)
8 (3,7)
П/о летальность (%)
2 (6,3)
8 (9,3)
4* (6,7)
Ушивание язвы
Примечание: * - 1 ГКБ (12,5%)
** - Лешуконская ЦРБ
14 (7,9)
13 (5,9)
С-ЗФО – летальность 7,6 % (2012)
10
Острый холецистит
Уровень
Показатель
I
II
III
АО
(2013)
АО
(2012)
8 (1,3)
342 (54,8)
274 (43,9)
624
667
Лапароскопическая
холецистэктомия (%)
-
248 (72,5)
229(84,2)
477 (76,4)
489 (73,3)
Средний койко день
9 – 30
8 – 14
12,1 – 12,5
8* - 30**
7,3 – 13,3
П/о осложнения (%)
1
11 (3,2)
7 (3,3)
19 (3,4)
22 (4,4)
П/о летальность (%)
1
13 (3,8)
4 (1,5)
Холецистэктомия
Примечание: * - Котласская ЦГБ
* * - Шенкурская ЦРБ
18 (2,9)
9 (1,3)
С-ЗФО – летальность 2,0 %(2012)
11
Острый деструктивный панкреатит
Уровень
Показатель
Количество
операций
Средний койкодень
Миниинвазивные
вмешательства
П/о летальность (%)
I
II
III
АО
(2013)
АО
(2012)
10
51
128
189
207
8 - 26
11,3 - 38
22,6 – 30,8
8 – 30,8
-
-
19 (37,2 )
91 (71,1)
2 (20,0)
9* (17,4)
10 (7,8)
110 (58,2) 122 (58,9)
21(11,1)
27 (13,0)
ПРИМЕЧАНИЕ: * - 3 летальных исхода (75%) в Коряжемской ГБ
3 летальных исхода (37,5 %) в Вельской ЦРБ
С-ЗФО – летальность 17,5 %(2012)
12
Выводы:
 Хирургические отделения МО 1-го уровня
должны оказывать прежде всего экстренную и
неотложную помощь и они это делают успешно
при остром аппендиците, перфоративной язве,
ущемленной грыже.
 При остром холецистите, острой спаечной
кишечной непроходимости, острый панкреатите,
когда возможны отсроченные хирургические
вмешательства, применение малоинвазивных
технологий, а также требуется дорогостоящая
интенсивная терапия, целесообразен перевод
больных в МХЦ и в МО 3-го уровня.
Показатели плановой
хирургической помощи по
уровням МО
14
Хронический калькулезный холецистит
19
655
I уровень (0% ЛХЭ)
1042
II уровень (91,8% ЛХЭ)
III уровень (95,7% ЛХЭ)
В 2013 г. всего – 1716 операций (ЛХЭ – 95,5%)
В 2012 г. всего – 1864 операций (ЛХЭ – 95,6%)
15
Простые грыжи брюшной стенки
265
910
I уровень (13,9% сетка)
922
II уровень (31,9% сетка)
III уровень (52,3% сетка)
Всего – 2147 операций (42,7% с сеткой). В 2012 г. – 2181 операций (25,6%)
Средний койко-день - от 6,0 (Плесецк ) до 10,0 (Карпогоры)
Лапароскопическая герниопластика – 103 операции (5,3%)
При рецидивных паховых грыжах – обязательное применение
16
аллотрансплантанта (в АОКБ – лапароскопическая техника)
Варикозная болезнь
50
566
I уровень
903
II уровень
III уровень
Всего – 1519 операции
(в 2012 г. – 1101, в 2010 г. – 678, в 2007 г. - 2065)
17
Ампутации конечностей по поводу
атеросклеротической гангрены
18
61
I уровень
II уровень
189
III уровень
Всего – 268 ампутации (в 1ГКБ – 5, в Северодвинской ГБ№2 - 58)
(в 2012 г. – 311, в 2010г. – 491, в 2007 г. – 233, в 2005 г. – 238)
18
Выводы:
 В хирургических отделения МО 1-го уровня
плановая хирургия должна быть ограничена
первичными грыжесечениями, флебэктомиями
(после
прохождения
тематического
усовершенствования)
 На 2-м уровне должны активно внедряться
современные
малоинвазивные
технологии
(прежде всего, лапароскопические операции при
ЖКБ, косметические варианты флебэктомий,
протезирующие операции при грыжах брюшной
стенки)
 Высокотехнологичная хирургическая помощь
должна быть уделом МО 3-го уровня
О профиците хирургических коек
в Архангельской области
20
Обеспеченность хирургическими койками в РФ*
на 10 000 населения (2012 год)
* - данные из доклада гл. хирурга МЗ РФ акад. В.А. Кубышкина (06.12.2013) 21
Структура и обеспеченность койками
хирургического профиля в АО (на 2013 год)
общее число коек - 1938 (в ГБУЗ – 1909)
обеспеченность койками - 16,3 на 10 000 населения (РФ – 16,2)
средняя занятость койки - 331 день в году
Профиль коек
Число
коек
Работа
койки
Дефицит(-)
профицит (+)
Хирургические для взрослых
767
334
Хирургические гнойные для взрослых
208
316
Хирургические для детей
45
346
Хирургические гнойные для детей
12
336
Торакальные
40
339
+13
Кардиохирургические
30
286
- 20
Сосудистые
66
325
- 15
Проктологические
7
336
- 13
Ожоговые
22
223
-2
+ 372
+372
-8
22
Как используется хирургическая койка в АО
Уровень
Показатель
I уровень
II уровень
III уровень
Длительность
работы койки
(дни)
Мезень - 259
Красноборск -268
Дв. Березник – 285
ГКБ №7 – 260
Онега – 285
Вельск – 307
АОКБ - 326
1 ГКБ - 333
Хирургическая
активность (%)
В.Тойма – 36,3
Лешуконское – 35,4
Шенкурск – 35,2
Яренск – 33,5
Холмогоры – 31,1
Дв. Березник – 21,7
Вельск – 69,5
Новодвинск – 51
Коряжма – 49,5
Северодвинск - 46
Няндома – 43,5
Онега – 42
Октябрьский – 34,5
АОКБ - 68
1 ГКБ - 67,2
23
Предложения для МЗ АО по оптимизации
хирургического коечного фонда
 Сократить хирургические койки (от 2 до 6) в МО I и II уровня в
зависимости от показателей работы койки и уровня обеспеченности
хирургическими койками населения района.
 В медицинских организациях со статусом межрайонного хирургического
центра (гг. Северодвинск, Котлас, Няндома, Вельск) количество
хирургических коек оставить без изменений в расчете на активизацию
работы МХЦ.
 В течение 2014 года процесс сокращения коек уже запущен. Часть
хирургических коек перепрофилирована в койки дефицитных
направлений (сердечно-сосудистые, проктологические, челюстнолицевой хирургии и др.) с учетом открытия нового хирургического
корпуса Областной клинической больницы.
24
Кураторство хирургических отделений
(для I и II уровней)





ЗАДАЧИ
Организационно-методическая (помощь в определении
приоритетов в освоении технологий, в закупках
инструментов и оборудования)
Аналитическая (по годовым отчетам)
Экспертная (рецензирование медицинской документации
на жалобы, обращения и т.д.)
Консультативная (помощь в выборе диагностической и
лечебной тактики в сложных случаях)
Лечебная (выезд на место для обучения новым методикам,
участия в операции и т.д.)
ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА КУРАТОРСТВА - МОТИВАЦИЯ
А.В.Федоров (2008)
25
Список кураторов хирургических отделений
медицинских организаций I и II уровня
Название МО
Хирург-куратор
Место работы
Котласская ЦГБ
Вельская ЦРБ
Няндомская ЦРБ
Северодвинская ГБ № 2
Коряжемская ГБ
Новодвинская ЦГБ
Онежская ЦРБ
Плесецкая ЦРБ
Северодвинская ГДКБ
Устьянская ЦРБ
Виноградовская ЦРБ
Шенкурская ЦРБ
Верхнетоемская ЦРБ
Ильинская ЦРБ
Красноборская ЦРБ
Яренская ЦРБ
Карпогорская ЦРБ
Лешуконская ЦРБ
Мезенская ЦРБ
Холмогорская ЦРБ
Коношская ЦРБ
Каргопольская ЦРБ
Оловянный В.Е.
Кремлев В.В.
Баранов С.Н.
Дуберман Б.Л.
Сысоев В.В.
Дыньков С.М.
Эрлих А.В.
Поздеев В.Н.
Голованов Е.С.
Попов А.Г.
Галашев Н.В.
Панфилов К.В.
Рыжков П.А.
Головкин В.Г.
Петров В.В.
Сысоев В.В.
Федотова Е.В.
Гасникова М.Г.
Лихно С.Г.
Собинин О.В.
Фадеев С.Ю.
Кисель А.Т.
АОКБ
1ГКБ им. Е.Е. Волосевич
СГМУ
СГМУ
Котласская ЦГБ
СГМУ
Северодвинская ГБ №2
1ГКБ им. Е.Е. Волосевич
СГМУ
Вельской ЦРБ
АОКБ
Вельской ЦРБ
Котласская ЦГБ
Котласская ЦГБ
Котласская ЦГБ
Котласская ЦГБ
СГМУ
АОКБ
АОКБ
АОКБ
Няндомская ЦРБ
Няндомская ЦРБ
Посещения
(2014 г.)
+
+
+
+
+
+
+
Схема взаимодействия МО АО при оказании
хирургической помощи
Обозначения:
- зона
обслуживания
МХЦ
- взаимодействие
МХЦ и ЦРБ
- взаимодействие
МХЦ
и областных ЛПУ
- прямое
взаимодействие
ЦРБ с областными
ЛПУ
27
Проблемы организации хирургической помощи
на примере Плесецкого района
 Наличие двух административных образований на
территории района (МО «Плесецкий муниципальный район»
и ЗАТО «Мирный»)
 Наличие двух хирургических отделений ЦРБ, расположенных
в разных населенных пунктах, наличие военного госпиталя
при отсутствии хирургического стационара для гражданских
лиц в г. Мирный
 Разный уровень оснащения МО, кадровый дефицит
 Путь решения проблем – концентрация кадров и
оборудования в Плесецкой ЦРБ, перераспределение потоков
пациентов и улучшение взаимодействия между МО
28
Предложение для МЗ АО по организации МХЦ
в Плесецком районе
 Рассмотреть вопрос о внесении дополнения в
Концепцию по развитию хирургической помощи в
Архангельской области до 2020 г. об организации
межмуниципального хирургического центра на базе
ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ»
 Рассмотреть вопрос об организации в Плесецкой
ЦРБ отделения реанимации и интенсивной терапии
29
Задачи на 2014 – 2015 гг.
На первом этапе реализации Концепции (2014 – 2015 гг.)
проведение организационных мероприятий :
 формирование регистра врачей хирургических специальностей в
регионе;
 анализ соответствия медицинского оборудования, используемого при
оказании хирургической помощи, утвержденным порядкам по
соответствующим профилям;
 разработка и принятие нормативных документов по организации
межрайонных хирургических центров;
 разработка и внедрение алгоритмов оказания хирургической помощи
на основе стандартов и национальных клинических рекомендаций;
 оптимизация коечного фонда хирургического профиля;
 приведение хирургических отделений медицинских организаций в
соответствие с порядками оказания медицинской помощи.
30
Заключение
 Анализ годовых отчетов МО Архангельской области не позволяет
сделать вывод о существенном повышении качества и доступности
хирургической помощи сельскому населению региона в течение 2013 г.
По ряду острых хирургических заболеваний уровень послеоперационной
летальности в 2013 году вырос по сравнению с 2012 годом, но
существенно не отличается от данных по С-ЗФО в целом.
 В силу ряда причин социального плана можно прогнозировать и
дальнейшее сохранение дефицита хирургических кадров в МО 1 уровня.
Нельзя исключить, что ситуация может ухудшиться – в этих больницах
работают врачи предпенсионного и пенсионного возраста.
В
этой связи концентрация кадров, оборудования и потоков
пациентов в МО II уровня и прежде всего в МХЦ представляется
целесообразным решением и требует реализации.
 Концепция развития хирургии в АО разработана и принята, но
реализация ее будет возможна только при консолидации усилий всех
заинтересованных сторон - хирургического сообщества, министерства
здравоохранения, комитета по здравоохранению Областного собрания,
руководителей медицинских организаций.
Организационная структура травмоцентра I
уровня в ГБУЗ АО «Архангельская областная
клиническая больница»
Реорганизация структуры
хирургических отделений АОКБ:
Новый корпус АОКБ на 340 коек
начал функционировать 9.06.2014
I уровень
1 этаж – приемное отделение,
диагностические отделения,
II уровень
шоковая операционная
2 этаж – два отделения
травматологии и ортопедии, ОРИТ
3 этаж – нейрохирургия
и ЧЛХ,
III уровень
операционный блок
4 этаж – торакальная и
гнойная хирургия, операционный блок
5 этаж – экстренная и
плановая хирургия
6 этаж – сердечно-сосудистая хирургия
7 этаж - оториноларингология
32
Организация травмоцентра I уровня в ГБУЗ АО
«Архангельская областная клиническая
больница»
Разработаны регламентирующие
документы:
 ПоложениеПо дежурной службе
 Положение о травмоцентре I
уровня
 Схема работы дежурной бригады
в приемном отделении при
поступлении пострадавших с
сочетанной травмой
 Маршрут госпитализации
пострадавших с сочетанной травмой
в ГБУЗ АО «АОКБ»
 Определение тяжести шока
 Проведение тренингов с
I уровень
персоналом
II уровень
III уровень
33
Специализированная медицинская помощь
пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой
в «Архангельской областной клинической больнице»
II уровень
III уровень
I уровень
34
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
35