Ступень I - Южно-Уральский государственный медицинский

БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
ПРОФ. С.П. Синицын
Кафедра факультетской терапии
Южно-Уральского Государственного
Медицинского Университета



В докладе рабочей группы «Глобальная стратегия
лечения и профилактики бронхиальной астмы» 2006,
2011 гг. принято следующее определение астмы:
астма - это хроническое воспалительное
заболевание дыхательных путей, в котором
принимают участие многие клетки и клеточные
элементы.
Хроническое воспаление обуславливает развитие
бронхиальной гиперреактивности, которая приводит
к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов,
одышки, чувства заложенности в груди и кашля,
особенно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной,
но изменяющейся по своей выраженности
обструкции дыхательных путей в легких, которая
часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под
действием лечения.
2
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии




Ступень I. Интермиттирующая БА
Ступень II. Легкая персистирующая БА
Ступень III. Персистирующая БА средней
тяжести
Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА
3
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень I. Интермиттирующая БА
симптомы реже 1 раз в неделю
короткие обострения
ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
4
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень II. Легкая персистирующая БА
симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в
день
обострения могут снижать физическую активность и
нарушать сон
ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%
5$
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень III. Персистирующая БА средней
тяжести
ежедневные симптомы
обострения могут приводить к ограничению
физической активности и нарушению сна
ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
ежедневное использование ингаляционных
короткодействующих β2-агонистов
ОФВ1 или ПСВ 60-80% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
6
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА
ежедневные симптомы
частые обострения
частые ночные
ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
7
Классификация БА по степени
контроля

А. Оценка текущего клинического контроля
(предпочтительно в течение 4 недель)
Контролируемая БА
 Частично контролируемая БА
 Неконтролируемая БА


Б. Оценка будущего риска (риск
обострений, нестабильности, быстрого
снижения функции легких, побочные
эффекты)
8
Классификация БА по степени
контроля

Контролируемая бронхиальная астма (все
перечисленное)
 Дневные
симптомы – отсутствуют (или ≤ 2 в
неделю)
 Ограничение активности – отсутствуют
 Ночные симптомы/пробуждения – отсутствуют
 Потребность в препаратах неотложной
помощи – отсутствуют (или ≤ 2 в неделю)
 Показатели ФВД (ПСВ или ОФВ1) –
нормальные
 Обострения - отсутствуют
9
Классификация БА по степени
контроля

Частично контролируемая БА (наличие любого
проявления в течение 1 недели)
 Дневные
симптомы > 2 в неделю
 Ограничение активности – любой выраженности
 Ночные симптомы/пробуждения – любой
выраженности
 Потребность в препаратах неотложной помощи > 2 в
неделю
 Показатели ФВД (ПСВ или ОФВ1) < 80% от должного
(или наилучшего показателя для данного пациента,
если такой показатель известен)
 Обострения – 1 или более в год
10
Классификация БА по степени
контроля

Неконтролируемая БА
 Наличие
3 или более признаков частично
контролируемой БА в течение любой
недели
 Обострения – 1 в течение любой недели
11
Классификация по степени
тяжести бронхиальной астмы



В настоящее время классификация тяжести БА
основана на объеме терапии, который требуется для
достижения контроля над течением заболевания
Легкая БА – это БА, контроль которой может быть
достигнут при небольшом объеме терапии (низкие
дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или
кромоны)
Тяжёлая БА – это БА, для контроля которой
необходим большой объем терапии (например,
ступень 4 или 5 по GINA) или БА, контроля над
которой достичь не удается
12
Обострения бронхиальной астмы


Обострение бронхиальной астмы – это
эпизоды прогрессивного нарастания одышки,
кашля, появление свистящих хрипов и
чувства нехватки воздуха и сдавления
грудной клетки или различные сочетания
этих симптомов.
Отмечается снижение максимальной
скорости выдоха и объема форсированного
выдоха за 1 сек., причем эти показатели
более объективно отражают тяжесть
обострения, чем выраженность клинических
проявлений.
13
Обострения бронхиальной астмы
По степени тяжести обострение делится:
 на легкое,
 средней тяжести,
 тяжелое и
 обострение, когда остановка дыхания
неизбежна.
14
При легком обострении наблюдается:
 одышка при ходьбе,
 больной может лежать,
 разговаривает предложениями,
 может быть возбужден,
 частота дыхания увеличена,
 слышны умеренные, часто только при выдохе
свистящие хрипы,
 пульс менее 100 ударов в минуту,
 пиковая скорость выдоха после первого
введения бронхолитика в % от должного или
наилучшего индивидуального значения >
80%
15
При обострении средней тяжести:
 появляется одышка при разговоре,
 больной предпочитает сидеть,
 разговаривает фразами,
 обычно возбужден,
 частота дыхания увеличена,
 вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте
дыхания,
 наблюдается западение надключичных ямок,
 слышны громкие свистящие хрипы,
 пульс 100-120 в минуту, может иметь место
парадоксальный пульс,
 пиковая скорость выдоха после первого введения
бронхолитика около 60-80%,
 парциальное давление О2 > 60 мм рт.мт., СО2 < 45 мм
рт.ст., сатурация кислорода 91-95%.
16
При тяжелом обострении:
 наблюдается одышка в покое,
 больной сидит наклоняясь вперед,
 разговаривает словами,
 обычно возбужден,
 число дыханий > 30 в мин.,
 вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте
дыхания,
 наблюдается западение надключичных ямок,
 слышны громкие свистящие хрипы,
 пульс > 120 ударов в минуту, часто имеется
парадоксальный пульс,
 пиковая скорость выдоха после первого введения
бронхолитика < 60% (или < 100 л/мин. или эффект
длится < 2 часов),
 парциальное давление О2 < 60 мм рт.мт., СО2 > 45
мм рт.ст., сатурация кислорода < 90%.
17
При угрозе остановки дыхания:
 больной заторможен или в состоянии
спутанного сознания,
 выявляется парадоксальное движение
грудной и брюшной стенок,
 свистящие хрипы отсутствуют,
 появляется брадикардия,
 парадоксальный пульс может отсутствовать,
что позволяет предположить утомление
дыхательной мускулатуры.
18
Суточные дозы ИГКС у взрослых
Препарат
Беклометазона
дипропионат
Низкие
Средние
Высокие
суточные суточные суточные
дозы
дозы (мкг) дозы (мкг)
(мкг)
200-500
>500-1000 >1000-2000
Будесонид*
Циклесонид*
200-400
80-160
>400-800
>160-320
>800-1600
>320-1280
Флунизолид
500-1000
>1000-2000
>2000
Флутиказон
100-250
200-400
>250-500
>400-800
>500-1000
>800-1200
400-1000
>1000-2000
>2000
Мометазона
фуроат***
Триамцинолона
ацетонид
19
*Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.
Увеличивайте объем терапии до улучшения к
Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего
контроля
КДБА по потребности
Комбинация КДБА и
ипратропия бромида
Ступень I
Легкая
интермитирующая БФ
Выберите вариант:
низкие дозы ИГКС
Антилейкотриеновый
препарат
Ступень II
Стартовая
поддерживающая
терапия
Выберите вариант:
низкие дозы ИГКС +
ДДБА по потребности
Средние или высокие
дозы ИГКС
Низкие дозы ИГКС +
антилейкотриеновый
препарат
Низкие дозы ИГКС +
теофиллин
замедленного
высвобождения
Ступень III
Увеличение объема
поддерживающей
терапии
20
Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля
Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего
контроля
Добавьте ≥ 1 варианта:
Средние или высокие
дозы ИГКС + ДДБА
Антилейкотриеновый
препарат
Добавьте 1 или более
варианта:
Минимально
возможная доза
перорального ГКС
Антитела к IgE
Теофиллин
замедленного
высвобождения
Ступень IV
≥ 2 препарата для
поддерживающей
терапии
Ступень V
Увеличение объема
поддерживающей
терапии
Примечание:
КДБА –
короткодействующие
β2-агонисты;
ДДБА –
длительнодействую
щие β2-агонисты;
В отсутствие
регулярной терапии
ИГКС регулярное
назначение КДБА и
ДДБА не
рекомендуется
21