Тарифная политика в сфере ОМС. Итоги 2015 года. Перспективы на 2016

Тарифная политика в
сфере ОМС.
Итоги 2015 года.
Перспективы на 2016
год
Поступило в медицинские организации
Поступило из
СМО, тыс.руб.
Поступило из
ТФОМС,
тыс. руб.
Всего,
тыс. руб.
2014 год
8 510 653,6
107 629,6
8 618 283,2
2015 год
9 897 311,2
110 478,4
10 007 789,6
Рост доходов медицинских организаций в 2014 г. по
сравнению с 2015г. –
-1 389 506,4 тыс. руб. или 104%
В 2016 году планируется направить в МО области
10 082 441 тыс.руб. или 0,7%
Межтерриториальные расчеты
2015 год
-205,3 млн.руб.
Межтерриториальные расчеты
2016 год
Ожидаемый прогноз на год :
- 370 млн. руб.
Индексация тарифов
В
2016 году
трижды
проведена
индексация
тарифов
За август на
12%
• Все условия оказания МП, за
исключением скорой МП и
отдельно оплачиваемых услуг,
стоматологической помощи
За сентябрь на
20%
• Все условия оказания МП, за
исключением скорой МП и
отдельно оплачиваемых услуг,
стоматологической помощи
За ноябрь на
16,58%
• По
стационарной
стационарозамещающей
помощи
и
С целью достижения финансовой устойчивости медицинских организаций
была проведена индексация дифференцированного подушевого
норматива амбулаторной медицинской помощи на октябрь- ноябрь на
общую сумму 45,2 млн. руб., что способствовало погашению
кредиторской задолженности.
Кассовые расходы медицинских
организаций
Всего – 9 511,9 млн.руб.
Остаток
средств
на
1.01.2016г. – 588,5 млн. руб
Остаток
средств
на
1.01.2015г. – 92,7 млн.
руб.
Период
Кредиторская задолженность МО
(без з/п и начислений)
ВСЕГО
в том числе просроченная
01.01.2015г.
417, 9
204,4
01.01.2016г.
39,2
0,0
Достижение целевых показателей «Дорожной карты» в
2015 году
Расходы на оплату труда с начислениями 6 393,1 млн.руб.
(67,2% в общих расходах)
Целевые значения заработной платы
медицинских работников на 2015 год
(показатели «Дорожной карты»)
Показатели среднемесячной
начисленной заработной платы
МО Брянской области на
2015 год составили
33,4
тыс. рублей
33,57
тыс. рублей
Средний
медицинский
персонал
16,56
тыс. рублей
16,56
тыс. рублей
Целевые
показатели
дорожной карты
10,87
тыс. рублей
11,35
тыс. рублей
ВРАЧИ
Недостигнуты
показатели 34 МО
Недостигнуты
показатели 34 МО
Недостигнуты
показатели 28 МО
Кассовые расходы медицинских
организаций
Средняя стоимость
1
койко-дня
по
медикаментам – 293,73
руб.
Самая высокая стоимость:
Онкодиспансер- 1857,41 руб.
Инфекционная больница 437,88 руб.
Брянская областная детская
больница -366,03 руб.
Самая низкая стоимость:
Госпиталь для ветеранов
войн – 59,91 руб.
Фокинская ГБ, Рогнединская
ЦРБ – 69,91 руб.
Средняя стоимость 1
койко-дня по продуктам
питания – 95,36 руб.
Самая высокая стоимость:
Детская больница №2 156,30 руб.
Самая низкая стоимость:
Злынковская ЦРБ – 50,28
руб.
Выполнение объемов в 2015 году
Вид помощи
Фактический
объем на 1
застрахованного
Федеральный
норматив на 1
застрахованного
Отклонение от
федерального
норматива, %
Амбулаторнополиклиническая,
в посещениях
7,524
9,04
83,2
Стационарная, в
случаях
0,188
0,172
109,3
Дневной
стационар, в
пациенто-днях
0,579
0,560
103,4
Скорая
медицинская
помощь, в вызовах
0,314
0,318
98,7
Выполнение объемов в 2015 году
Стационарная медицинская помощь
Сверхплановые объемы -6630 случаев на 83,4 млн.руб.
Наибольший удельный вес сверхплановых объемов в
общем объеме госпитализаций:
Клетнянская ЦРБ – 23,5%
Злынковская ЦРБ – 11,9%
Пролечено на территориях других субъектов наших граждан –
8409 случаев, в том числе ВМП -263 случая (3%).
Фактически оказано медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара 0,200 на 1 застрахованного,
что на 16,3% выше федерального норматива
Стационарная медицинская помощь
Средняя стоимость 1 случая госпитализации в 2015 году –
17 451,43 руб. ( на 11,2% выше 2014г.)
Средняя стоимость 1 случая госпитализации в 2014 году
15687,61
Онкологический диспансер – 40 128 руб.
Кардиодиспансер – 27 350 руб.
Городская больница №1 – 21 652 руб.
Областная больница №1 – 21 611 руб.
Детская больница №1 -10 369 руб.
Суземская ЦРБ -10 604 руб.
Трубчевская ЦРБ – 10 798 руб.
Стародубская ЦРБ – 10 966 руб.
Стационарная медицинская помощь
1 место по объему госпитализаций- Гипертоническая
болезнь (8658 случаев)
2 место –Респираторные заболевания верхних
дыхательных путей (7597 случаев) –преимущественно
дети.
3 место –Родоразрешение (7368 случаев)
Медицинская помощь, оказанная в условиях
дневного стационара
Сверхплановые объемы – 33 106 пациенто-дней на
35,2 млн.руб.
Гордеевская ЦРБ – 33%
Брянская областная детская больница – 29%
Мглинская ЦРб – 17%
Карачевская ЦРБ -16%
Пролечено в других субъектах РФ – 70 690
пациенто-дней
Фактический объем -0,663 на 1 застрахованного
(на 18% выше федерального норматива)
В 2015 году ТФОМС осуществлял работу по внедрению
третьей модели федеральных клинико –статистических
групп, применяемую при оплате стационарной и
стационарозамещающей
помощи,
которая
позволяет
дифференцировать оплату МП в зависимости от сложности и
финансовой затратности проведенных диагностических и
лечебных пособий, в том числе оперативных вмешательств.
Введены управленчские коэффициенты по 17 КСГ
Введены 6 коэффициентов сложности курации пациентов.
В 3 КСГ выделены подгруппы
Итоги диспансеризации и медицинских
осмотров детского населения за 2015 год
Диспансеризация
детей- сирот
Медицинские
осмотры
несовершеннолет
них
Находящихся под
опекой
Находящихся в
стационарных
учреждениях
Сумма,
млн. руб.
план
факт
%
2 647
2 514
94,98
6,8
1 583
1 574
99,43
5,0
профилактические
154 551
148 117
95,84
135,8
периодические
54 566
36 796
67,43
11,0
предварительные
-
4 408
3,3
ВСЕГО направлено средств на финансовое обеспечение мероприятий по
проведению диспансеризации и медицинских осмотров детского населения-
161,9 млн. рублей
Об итогах проведения диспансеризации и
медицинских осмотров взрослого населения
за 2015 год
Диспансеризация
определенных групп
взрослого населения
План
160 587
Чел.
Факт
152 985
Чел.
95,3%
Факт
31 156 чел.
(20%)
15,2 млн.
руб.
167,6
млн. руб.
Профилактические
осмотры взрослого
населения
Факт
8 399
Чел.
II этап
I Этап
182,8 млн.
руб.
4,4
млн. руб.
Злынковская и Климовская ЦРБ 0,28%, Жуковская ЦРБ -1,49%,
Клетнянская ЦРБ – 1,55%
2016 год
Способы оплаты медицинской
помощи
в 2016 году
При оплате медицинской помощи, оказанной в
амбулаторных условиях:
-в
медицинских
организациях,
имеющих
прикрепившихся для медицинского обслуживания
лиц по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц
-в медицинских организациях, не имеющих
прикрепившихся для медицинского обслуживания
лиц – за медицинскую услугу, за посещение
- за отдельные медицинские услуги
.
3
Способы оплаты медицинской
помощи
в 2016 году
При оплате медицинской помощи, оказанной в
условиях круглосуточного и дневного стационара:
за законченный случай лечения заболевания,
включенного в соответствующую группу заболеваний
(КСГ)
- оплата за медицинскую услугу (дополнительно к
стоимости КСГ), оказанную в период нахождения в
стационаре производится в случаях проведения пациенту
заместительной почечной терапии методами диализа – за
количество фактически проведенных сеансов диализа.
Способы оплаты медицинской
помощи
в 2016 году
При оплате скорой медицинской помощи,
оказанной вне медицинской организации:
-по подушевому нормативу финансирования в
сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской
помощи;
- за вызов скорой медицинской помощи с проведением
тромболитической терапии.
Амбулаторная
медицинская помощь
Объемы и стоимость медицинской помощи в
амбулаторных условиях на 1 застрахованного в 2016
году в сравнении с 2015 годом
Территориальный норматив
Единица
измерения
2015 год
2016 год
Объем
медицинской
помощи
Стоимость
единицы
объема
Федеральный
норматив
2016 год
Объем
медицинской
помощи
Стоимость
единицы
объема
Объем
Стоимость
медицинско
единицы объема
й помощи
посещение / рублей
на 1 посещение с
профилактической
целью
2,444
351,00
2,154
370,40 2,350 358,70
91,7%
обращение / рублей
на 1 обращение в
связи с
заболеваниями
1,909
983,40
1,909
1 029,80 1,980 1 005,00
96,4%
посещение / рублей
на 1 посещение по
неотложной помощи
0,483
449,30
0,447
459,50 0,560 459,20
79,8%
Подушевое финансирование амбулаторной
медицинской помощи для медицинских организаций,
имеющих прикрепленное население
В состав подушевых нормативов не
входят и оплачиваются отдельно:
 посещения с неотложной целью
 по профилю «стоматология»
 в Центрах здоровья
 отдельно оплачиваемые услуги
 оперативные вмешательства
не входящие в базовую программу обязательного
медицинского страхования (при заболеваниях,
передаваемых
половым
путем,
туберкулезе,
психических
расстройствах
и
расстройствах
поведения)
 мероприятия по диспансеризации детей-сирот
 мероприятия по проведению профилактических
медицинских осмотров взрослого населения и
медицинских осмотров несовершеннолетних.
Размер подушевого финансирования
Половозрастные коэффициенты
дифференциации
0 -1 год
(мужчины/женщины);
1 год – 4 года
(мужчины/женщины);
5 лет- 14 лет
(мужчины/женщины);
15 лет- 17 лет
(мужчины/женщины);
18 лет - 39 лет
(мужчины/женщины);
40 лет – 54 года
(женщины);
40 лет – 59 лет (мужчины);
55 лет – 69лет (женщины);
60 лет - 69 лет (мужчины);
70 лет и старше
(мужчины/женщины).
Размер подушевого финансирования
Коэффициент дифференциации по ФАП
КДфап
1
Количество
ФАПов
медицинской
организации
Количество ФАПов
всех МО
Размер подушевого финансирования
Коэффициент дифференциации подушевого
норматива, учитывающий достижение целевых
показателей уровня заработной платы
КДзп
Средняя заработная плата,
сложившаяся за 2015 год
Целевые показатели
уровня заработной платы
Размер подушевого финансирования
Базовая ставка,
единая для всех
медицинских организаций –
156 руб. 22 коп. на 1 застрахованного в
месяц или 1874,64 руб. в год
Рассчитывается на год
исходя из
подушевого норматива и численности
прикрепленного
застрахованного
населения на 1 января 2016 года.
Подушевое финансирование
Подушевой = базовая ставка
интегрированный коэффициент
Выделено 10 групп
Применен управленческий
коэффициент к 6 медицинским
организациям
x
Порядок оплаты медицинских услуг при проведении
диспансеризации и профилактических осмотров
взрослого и детского населения
Тарифы диспансеризации определенных групп
взрослого населения увеличились на 15,5%
 Тарифы профилактического медицинского
осмотра взрослого населения увеличились на
36,6%

 Тарифы диспансеризации детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в том
числе усыновленных (удочеренных), принятых
под опеку, в приемную и патронатную семью
остались на уровне 2015 года
Тарифы диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
увеличились на 13,9 %;
 Тарифы
профилактических медицинских
осмотров несовершеннолетних остались на уровне
2015 года;
 Тарифы периодических медицинских осмотров
несовершеннолетних увеличились на 2,8 %;
 Тарифы
предварительных
медицинских
осмотров несовершеннолетних увеличились на
20,7%.
Оплата отдельных медицинских услуг и
оперативных вмешательств при оказании
амбулаторной медицинской помощи
-Перечень отдельных медицинских услуг на уровне
2015 года
-Тарифы отдельных медицинских услуг - на уровне
2015 года
- Рост
тарифа
цитологических
исследований
(жидкостная цитология с окрашиванием мазка по
Папаниколау) составил 35,9%;
- Тарифы оперативных вмешательств - на уровне 2015
года.
Скорая медицинская
помощь
Объемы и стоимость скорой медицинской помощи на
1 застрахованного в 2016 году в сравнении с 2015
годом
Территориальный норматив
2015 год
2016 год
Федеральный
норматив
2016 год
Объем
Объем Стоимос
Объем
Стоимость
Стоимость
медицин
медицин
ть
медицинской единицы
единицы
ской
ской единицы
объема
помощи
объема
помощи
помощи объема
вызовов / рублей
на 1 вызов
0,318
1 710,10 0,300
1 747,70
0,300 1 747,70
Расчет дифференцированных подушевых нормативов
скорой медицинской помощи
Коэффициент, учитывающий радиус обслуживания
скорой медицинской помощи (КДросмп), рассчитывается
по формуле:
Радиус обслуживания
КДросмп
Радиус обслуживания скорой
медицинской помощи всех
медицинских организаций,
имеющих прикрепленное
застрахованное население
Не входит стоимость медицинской помощи,
оказанной бригадами скорой медицинской
помощи с проведением тромболизиса
Управленческий коэффициент применен к
одной медицинской организации
Количество
медицинских
организаций,
оказывающих скорую медицинскую помощь вне
медицинских организаций - 33 МО.
Выделено 5 однородных групп.
Скорая медицинская помощь
Информация о вызовах скорой помощи по поводу
хронических заболеваний, если пациент оставлен на дому,
подлежит ежедневной передаче амбулаторной службе.
Удельный вес вызовов по поводу
Артериальной
гипертензии.
Показатель Брянской области на 72 % превышает средний
по РФ (17,9 против 10,4).
В Брянской области максимальные значения имеют
Стародубская, Красногорская, Клетнянская (свыше 35%)
Медицинская помощь
в условиях
круглосуточного и
дневного стационара
Объемы и стоимость медицинской помощи в условиях
круглосуточного и дневного стационара на 1 застрахованного в
2016 году в сравнении с 2015 годом
Территориальный норматив
Наименование
показателей
Медицинская
помощь в
стационарных
условиях
в том числе
медицинская
реабилитация
Медицинская
помощь в условиях
дневного
стационара
2015 год
2016 год
Федеральный
норматив
2016 год
Объем
Объем
Объем
Стоимость
Стоимость
Стоимость
медицинс
медицинс
медицинской единицы
единицы
единицы
кой
кой
помощи
объема
объема
объема
помощи
помощи
0,188
22 233,1
0,18459
22 815,30 0,17214 22 815,30
(107,2%)
0,048
1 539,30
0,065
1 573,20
(166,7%)
0,039
1 571,20
1306,9/
0,061
11 440,80
7775,93 (101,7%)
0,06
11 430,00
0,58/0,06
Основными отличиями
предыдущей версии являются:
 увеличилось
новой
модели
КСГ
от
количество
КСГ
для
круглосуточного
стационара с 258 до 308;
 введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю
«Медицинская реабилитация»;
 значительное увеличение КСГ для оплаты медицинской
помощи, оказанной детскому населению;
утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования
медицинской помощи в условиях дневного стационара;
 созданы КСГ для оплаты сложных/ресурсоемких методов
медицинских технологий;
Утверждение базовой ставки
 Базовая
ставка устанавливается на год
Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для
медицинской помощи, оказываемой в стационарных
условиях и в условиях дневного стационара.
Базовая ставка для
МП, оказываемой в
стационарных
условиях на 2016год
16 340,94
Базовая ставка для МП,
оказываемой в условиях
дневного стационара на
2016 год
8 312,73
Установление управленческого
коэффициента
 устанавливается
Тарифным соглашением для конкретной
КСГ
применяется для КСГ в целом и является единым для всех
уровней оказания медицинской помощи

 устанавливается
с целью мотивации медицинских организаций к
регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и
состояниях, входящих в данную группу, или стимулирования
медицинской организации к внедрению конкретных методов
хирургического лечения
Значение управленческого коэффициента не может
превышать 1,4

Коэффициент сложности
лечения пациента
 устанавливается
Тарифным соглашением к отдельным
случаям оказания медицинской помощи
учитывает более высокий уровень затрат на оказание
медицинской помощи пациентам в отдельных случаях

устанавливается на основании объективных критериев,
перечень которых приводится в Тарифном соглашении и в
обязательном порядке отражаются в реестрах счетов;
Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких
критериев не может превышать 1,8

Коэффициент сложности
лечения пациента
Коэффициенты сложности лечения пациента в
зависимости от возраста пациента
Возраст пациента
Значение коэффициента
до 4-х лет
лица старше 75 лет
1,1
1,09
Коэффициенты сложности лечения пациента в зависимости от проведения в рамках одной госпитализации в полном
объеме нескольких видов лечения, относящихся к различным КСГ
Наименование
Значение
коэффициента
Случаи лечения по КСГ, обусловленные патологией беременности длительностью 3 дня и более с
последующим переводом по КСГ, обусловленным родоразрешением (КСГ №4 или КСГ №5)
1,5
Сочетание химиотерапии (КСГ № №31,32,33,136-140) с любым кодом лучевой терапии № (141-143)
1,4
Сочетание химиотерапии (КСГ № №31,32,33,136-140) с любым кодом хирургического лечения при
злокачественных образованиях №№115-135)
1,4
Сочетание лучевой терапии (КСГ № №141-143) с любым кодом хирургического лечения при
злокачественных образованиях (№№115-135)
1,4
Перечень КСГ для оплаты медицинской помощи,
оказанной в условиях дневного стационара приложение № 25
Включены КСГ, отсутствующие для
круглосуточного стационара:
- Экстракорпоральное оплодотворение №5;
-Искусственное прерывание беременности (аборт)
№ 6;
- Аборт медикаментозный № 7;
- Лечение кистозного фиброза с применением
ингаляционной антибактериальной терапии № 106,
ВК=12,27;
- Лекарственная терапия хронических вирусных
гепатитов №№21-24 с ВК от 1,1 до 12,85
Перечень КСГ, при которых не применяется коэффициент уровня оказания
медицинской помощи в связи с применением одинаковых методов
диагностики и лечения на разных уровнях (аппендэктомия, язва желудка и
двенадцатиперстной кишки, легкие дерматозы, гастрит, дуоденит, болезни
желчного пузыря, гипертоническая болезнь и др.) или применяются
лечебно-диагностические методики преимущественно на одном уровне –
приложение №24
Перечень КСГ , в которых не применяются понижающие управленческие
коэффициенты -КСГ для оплаты медицинской помощи с использованием
сложных медицинских технологий, значительно влияющих на уровень
смертности, а также КСГ с высокой долей расходов на медикаменты и
расходные материалы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,
легочная эмболия, нарушения ритма и проводимости, эндокардит,
миокардит, перикардит, кардиомиопатии, инфаркт мозга, малая масса тела
при рождении и др.).
Перечень КСГ , в которых не применяются повышающие управленческие
коэффициенты, так как медицинская помощь при данных заболеваниях
преимущественно может быть оказана в условиях дневного стационара
или амбулаторно (консервативное лечение гастрита, язвенной болезни
желудка и 12-п. кишки, легкие дерматозы, артрозы, операции на коже и
подкожной клетчатке, болезни предстательной железы, гипертоническая
болезнь, респираторные инфекции верхних дыхательных путей и т.д.)
Основные принципы дифференциации
терапевтических КСГ по уровню сложности
Группировка
по коду МКБ заболевания
Группировка по диагнозам
Болезни печени невирусные – два уровня №19 и №20
Сахарный диабет у взрослых- два уровня № 285 и №286
Другие болезни эндокринной системы у взрослых - два уровня № 288-289
Другие нарушения нервной системы - два уровня № 85 и № 86
Паралитические синдромы, травмы спинного мозга - два уровня №
93 и № 94
Отморожения - два уровня № 273 и № 274
Сайт ТФОМС
Документы
Методические рекомендации по КСГ
Перспективы совершенствования оплаты
медицинской помощи в сфере ОМС
Повышение доступности медицинской помощи для
населения путем оптимизации учета объемов оказанной
медицинской помощи
1.Внедрение КСКП для оплаты симультантных операций:
сочетанные хирургические вмешательства проводятся всеми
специалистами – урологами, гинекологами, офтальмологами,
общими хирургами и др. оперирующими специалистами
2. Корректный учет случаев внутрибольничного перевода
Оптимизация способов оплаты с учетом
единицы затратоемкости
Использование Классификатора стоматологической помощи,
разработанного Центральным НИИ стоматологии и челюстно –
лицевой хирургии
Перспективы совершенствования оплаты
медицинской помощи в сфере ОМС
Оплата медицинской помощи по
подушевому нормативу финансирования на
прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности.
МО за достижение целевых значений качества и доступности
медицинской помощи будут получать вознаграждение на основании
ежеквартально рассчитанных ТФОМС результатов.
В МО должен быть утвержден локальным нормативным актом
порядок доплат и надбавок стимулирующего характера за достижение
аналогичных показателей.
Возможно расширение перечня показателей с учетом проблем,
стоящих перед медицинской организацией
Показатели качества и доступности медицинской помощи
 Обоснованные жалобы на качество и доступность медицинской помощи
Выполнение плана диспансеризации взрослого населения и плана
профилактических осмотров детского населения
Объем медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
Объем медицинской помощи, оказанной скорой медицинской помощью
 Первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте
 Смертность в трудоспособном возрасте и младенческая смертность
 Количество абортов по отношению к числу завершившихся беременностей
 Запущенные случаи туберкулеза и онкопатологии
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !