Лазеры в офтальмологии - Учебно
advertisement
Ташкентская Медицинская Академия Лазеры в офтальмологии Кафедра Глазных болезней Лазеры в офтальмологии Краткая история лазера. Как работает лазер? Все виды лазерных устройств. Определение эффекта воздействие лазерного излучения на биоткани. Широкий применение лазеров в офтальмологии Лазеры в рефракционной хирургии Лазеры в хирургии сетчатки Лазерное лечение катаракты Лазерное лечение глаукомы Лазеры в офтальмологии Краткая история лазера. LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation В начале 60-х годов была открыта способность некоторых веществ, или "активных сред" генерировать под влиянием "накачки" внешним источником энергии (например, мощной импульсной лампы или электрического тока) электромагнитное излучение с особыми свойствами. В России такие приборы получили название оптических квантовых генераторов (ОКГ), в США - лазеров. Лазеры в офтальмологии Краткая история лазера. 1960 г. разработка и создание лазеров. Ученные Басов Н.Г, Прохоров А.М. Американский ученный Таунс. 1963 г. Cambell, Zweng первая методика лазеркоагуляции глазного дна. 1970 г. Краснов Использование эффекта фоторазрыва для разрушения вторичной катаракты. С целью коррекции аметропий у человека эксимерный лазер впервые был применен S. Trokel, 1989 г. , а в эксперименте - даже в 1986 году. Лазеры в офтальмологии Краткая история лазера. Были разработаны, созданы и всесторонне изучены в эксперименте и клинике первые отечественные коагуляторы для наружных отделов глаза, внутренних его оболочек, для офтальмоонкологии, эндолазерные диссекторы для витреоретинальной хирургии. Открытия эффекта абляционной фотодекомпозиции с помощью ультрафиолетовых лазеров (Srinivasan, 1982), В последнее время эксимерные лазеры позволили качественно изменить подход к рефракционной хирургии роговицы (С.Н. Федоров, А.Д. Семенов). Лазеры в офтальмологии Как работает лазер? Устройство лазера состоит из следующих частей. Активная среда Элементы накачки Система зеркал для усиления излучения и средства доставки излучения. Лазеры в офтальмологии 1. 2. 3. 4. 5. Как работает лазер? Активная среда Элементы накачки Система зеркал (1) Система зеркал (2) Луч Лазеры в офтальмологии Как работает лазер? Параметры лазерного излучения (длина волны, частота, режим работы, мощность) определяются в основном активной средой, в качестве которой могут быть использованы кристаллы, газы, растворы и полупроводники. Активная среда чаще всего определяет и название лазера (рубиновый, неодимовый, аргоновый, YAG и т.д.). Лазеры в офтальмологии В офтальмологии наиболее часто применяются следующие типы лазеров: 1. Эксимерный (0,193 мкм); 2. Аргоновый (0,488 и 0,514 мкм); 3. Зеленный лазер (0,532 мкм); 4. Инфракрасный лазер (0,81 мкм); 5. Неодимовый Nd - YAG лазер (1,06 мкм); 6. Иттербий-эрбиевый лазер (1,54 мкм); 7. Гольмиевый лазер (2,09 мкм); 8. Эрбиевый лазер (2,94 мкм), 9. 10-углекислотный лазер (10,6 мкм). Лазеры в офтальмологии Определение эффекта воздействие лазерного излучения на биоткани. Немеханические, при которых непосредственно в ходе лазерного вмешательства дефекта тканей не образуется Термические; - гипертермия, -термотерапия, коагуляция Фотохимические; - Стимуляция, Цитотоксическая, Фотодинамическая терапия. Лазеры в офтальмологии Определение эффекта воздействие лазерного излучения на биоткани. Механические, Связанные с формированием дефекта в процессе воздействия и смешанные. Испарение Карбонизация. Фото разрыв Абляция Лазеры в офтальмологии Широкий применение лазеров в офтальмологии Лазеры в рефракционной хирургии 3. ФРК (фоторефракционная кератэктомия) ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis - ELISK". ЛАСЕК (laser epithelial keratomileusis) LASEK 4. ЛТК (Лазерная термическая кератопластика) 5. РЭИК 1. 2. (LTK) Лазеры в офтальмологии 1. ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ История метода ФРК: Фотоабляция (фотодекомпозиция) впервые описана ученым Шринишваном. Точный механизм еще не изучен полностью, но включает термическое удаление и разрыв молекулярных соединений. Эксимерный лазер это газовый, импульсный высокого давления лазер, излучающий в УФ области спектра в диапазоне 157-351 нм. Наименование от Excited dimer - возбужденный димер, поскольку молекула галогенида инертного газа называется димером. Лазеры в офтальмологии 2. ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ История метода ФРК: В качестве активной среды используется инертный газ (аргон, криптон или ксенон), галоген (хлор или фтор), буферный газ - гелий или неон. Комбинация обеспечивает формирование различных длин волн. Эксимерный лазер с длиной волны 193 нм обеспечивает около 200 мДж энергии в импульсе. КПД - 2-3%. Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Возможности метода декларируемые производителями: Миопия до 6 дптр, гиперметропия до 5 дптр, астигматизм до 3 дптр. Реальные возможности при минимальном количестве побочных эффектов: миопия до 6 - 8 дптр, гиперметропия до 3 Дптр, астигматизм до 3 Дптр. Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Показания: На наш взгляд являются Непереносимость консервативных средств коррекции при миопии слабой и средней степени и гиперметропии до 4 Дптр, Анизометропия; Роговичный астигматизм (до 3-4D); Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Противопоказания: Глазные заболевания: 1. Глаукома 2. Катаракта 3. Синдром "сухого глаза" 4. Острые и хронические воспалительные заболевания 5. Кератоконус Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Противопоказания: 6. Хрусталиковый астигматизм 7. Эпителиально - эндотелиальная дистрофия 8. Дистрофические изменения сетчатки 9. Угрожающие формированием разрыва и (или) отслойки (операция возможна после проведения профилактической лазеркоагуляции) 10. Нистагм или неспособность глаза к центральной фиксации. 11. Эктазия роговицы. Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Недостатки метода 1. В первую очередь, наверное, как и у всякого хирургического вмешательства, его необратимость. Хотя в данном случае возможно исправление незначительного гипер - и гипоэффекта, а также, при определенном навыке, вторичного неправильного астигматизма. 2. Состояние субтотальной эрозии роговицы после операции не только "неприятно" для пациента, но чревато присоединением инфекции. Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Недостатки метода 3. Достаточно длительный период восстановления зрительных функций до близких к нормальным. 4. Уменьшение точности (дозируемости) воздействия при увеличении степени аметропии. 5. Длительный период, в течение которого пациент должен ухаживать за своими глазами (до 4-6 месяцев) и соблюдать определенные, связанные с этим ограничения. Лазеры в офтальмологии ФОТОРЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ Преимущества метода Все возникающие осложнения, как правило, расположены в поверхностных слоях роговицы и легко доступны, а также при необходимости корректируемы. Так, если все-таки возникают стойкие помутнения роговицы, то они поверхностные, а значит, возможно их устранение при помощи того же лазера. Достаточно стойкий рефракционный эффект, по сравнению с существовавшими ранее методиками. Многие пациенты отдают предпочтение ФРК, по причине "безножевой" техники проведения операции. Лазеры в офтальмологии ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis ELISK История метода: Основанием для разработки нового метода послужили уже описанные нами недостатки ФРК - хейзы (частота которых на современных установках значительно снижена), невысокая предсказуемость рефракционного эффекта при высоких степенях аметропий, наличие роговичного синдрома в первые сутки после операции. Автор метода - профессор Палликарис (I.Pallicaris), который участвовал в разработке и внедрении первого кератома, позволившего сформировать роговичный лоскут. Первые работы, посвященные опыту применения ЛАЗИКа, появились в 90-х годах прошлого века. Лазеры в офтальмологии ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis ELISK История метода: Несомненным недостатком техники ФРК является деэпителизация поверхности роговицы и разрушение боуменовой мембраны, которые создают на некоторый период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии роговицы. Хосе Барракер, разрабатывая технику кератомилеза, исходил из того, что рефракционное воздействие должно производиться в толще роговицы именно потому, что разрушение эпителия и боуменовой мембраны вредит процессу заживления роговицы и стимулирует развитие рубцевания. Лазеры в офтальмологии ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis ELISK История метода: Революционной находкой, которая дала кератомилезу новую жизнь, была идея использовать эксимерный лазер. L. Buratto et al. (1992) иссекали поверхностный лоскут роговицы толщиной 300 мкм, испаряли эксимерным лазером часть стромы с его тыльной поверхности, а затем пришивали на место. Такая техника получила название "Excimer laser in situ keratomileusis ELISK". Лазеры в офтальмологии ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis ELISK История метода: Техника Буратто, предполагавшая наложение шва, не получила широкого распространения. Более простым, получившим всемирное признание, оказалось предложение I.G. Pallikaris et al. испарять лазером строму основания роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 году, в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает все более значительное место в современной рефракционной хирургии. ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis - ELISK ЛАСИК "Excimer laser in situ keratomileusis - ELISK Лазеры в офтальмологии Техника выполнения ЛАСИК. 1. 2. Объем предоперационного обследования пациентов такой же, как и для других рефракционных операций. Операция производится под местной анестезией. Операция должна проводиться в стерильной операционной с подготовкой операционного поля как на любую другую полостную операцию. Первым этапом с помощью микрокератома срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8-9 мм и толщиной 150-160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы "шейкой" шириной порядка 3-5 мм. Лазеры в офтальмологии Техника выполнения ЛАСИК. 3. Сразу по завершении среза головка микрокератома разворачивается и снимается, снимается вакуум и вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или кверху, центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение оптического диска заданной толщины по специальной программе. Диаметр диска меньше диаметра лоскута и обычно составляет 5,5-6 мм. Строма очищается от продуктов испарения, промывается, и лоскут укладывается на место. Лазеры в офтальмологии Техника выполнения ЛАСИК. 4. При проведении ЛАСИК воздействие лазером осуществляется в глубине стромы роговицы. На поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140-180мкм, в зависимости от степени миопии и исходной толщины роговицы. Клапан откидывается, а строма роговицы обрабатывается в соответствии с техникой ФРК. После чего производится репозиция лоскута с предварительным промыванием подлоскутного пространства. Острота зрения после ЛАСИКа восстанавливается в боле ранние сроки, что обусловлено отсутствием центральной эрозии. Лазеры в офтальмологии Техника выполнения ЛАСИК. 5. Послеоперационное течение и ведение пациентов при ЛАСИКе несколько отличается от такового при ФРК: 6. В первые часы после операции необходим тщательный контроль за фиксацией клапана. Первые сутки - двое опасны формированием стромального отека, смещением клапана, формированием неправильного астигматизма. Необходимость соблюдать медикаментозный режим и различные ограничения при ЛАСИК около одного месяца, что, безусловно, значительно меньше, чем при ФРК. Техника выполнения ЛАСИК Лазеры в офтальмологии Возможности метода ЛАСИК: Декларируемые производителями: миопия до 15 Дптр, гиперметропия до 8 Дптр, астигматизм до 6 Дптр. Реальные возможности при минимальном количестве побочных эффектов: миопия до 6-8 Дптр, гиперметропия до 4 Дптр, астигматизм до 6 Дптр. Лазеры в офтальмологии Показания к ЛАСИК: При условии непероносимости консервативных средств коррекции - миопия средней и высокой степени, гиперметропии до 4 Дптр, Анизометропия; Роговичный астигматизм (до 23D); Лазеры в офтальмологии Противопоказания к ЛАСИК: 1. Все уже вышеперечисленные противопоказания к ФРК относятся и к ЛАЗИК. Кроме того, дополнительным ограничениям относятся: 2. Толщина роговицы менее 450 мкм и ее преломляющая сила от 39 до 47D, 3. Роговичный астигматизм более 7 D . 4. Диаметр роговицы должен быть не менее 10 мм в любом меридиане. 5. Глубокая орбита, узкая глазная щель. Лазеры в офтальмологии Осложнения ЛАСИК: 1. Перфорация роговицы; 2. Различные ошибки при формировании клапана (неполный клапан, отрыв клапана, неравномерный клапан и разрыв клапана т.п.); 3. Неправильная фиксация клапана; 4. Плохая адгезия клапана; 5. Смещение клапана; 6. Децентрация воздействия; 7. Врастание эпителия под клапан; Лазеры в офтальмологии Осложнения ЛАСИК: 8. Кератомаляция краев клапана 9. Отек и инфицирование области воздействия; 10. Интрастромальные инфильтраты, язвы роговицы 11. Интрастромальные рубцы роговицы 12. Некроз лоскута (частичный и полный) 13. Глубокое стромальное помутнение роговицы; 14. Гипер - и гипокоррекция. 15. Интрастромальные инородные тела Лазеры в офтальмологии Недостатки метода ЛАСИК: 1. Если сравнить осложнения, встречающиеся после ФРК и после ЛАСИК, то представляется очевидным большая серьезность их при ЛАСИК, что, по-видимому, обусловлено более сложной и серьезной хирургической техникой. 2. Если в послеоперационном периоде возникают помутнения, то они расположены в более глубоких слоях стромы, чем при ФРК и устранить их практически невозможно. 3. Узкий диапазон рефракционных состояний при которых действительно безопасно выполнение операции. Лазеры в офтальмологии Недостатки метода ЛАСИК: 4. Большее количество оптических аберраций, обусловленных меньшим диаметром воздействия. 5. Довольно сложно преодолимый психологический барьер, связанный с сочетанием "ножевой" техники (кератом) и лазерного вмешательства. Лазеры в офтальмологии Преимущества метода ЛАСИК: Безусловно, к преимуществам метода необходимо отнести достаточно быстрое восстановление остроты зрения и короткий период послеоперационного выхаживания. Сохраняется боуменова мембрана на большей части роговицы. Сравнительное сопоставление методик PRK и LASIK: Методика PRK Методика LASIK диапазон коррекции от малой до умеренной От малой до сильной Глубина раны Поверхностная (неглубокая) 20% глубина Боль при операции Никакой Никакой Послеоперационное лечение 3 месяца, возможно больше 1-2 недели Восстановление функционального зрения От 3 до 5 дней 24 часа Полное достижение результатов коррекции зрения от 3 недель до нескольких месяцев От 1 до 4 недель Возвращение к работе От 3 до 5 дней 1 день Риск осложнений низкий (менее зависит от мастерства хирурга) Низкий (более зависит от мастерства хирурга) Лазеры в офтальмологии ЛАСЭК (laser epithelial keratomileusis) LASEK История метода: Неудовлетворенность, по различным причинам, результатами ФРК и ЛАЗИКа, побудила офтальмологов к поискам нового, менее рискованного метода с предсказуемыми результатами и не сопровождающегося выраженным болевым синдромом. "Дров в огонь" добавили сообщения об увеличении частоты ятрогенной кератэктазии после ЛАСИКа, непредсказуемые изменения биомеханических свойств роговицы и данные аберрометрии - все это возродило интерес к поверхностным абляциям. Лазеры в офтальмологии ЛАСЭК (laser epithelial keratomileusis) LASEK История метода: Лазерный субэпителиальный кератомилез впервые применен доктором Массимо Камелином. Поверхностная процедура позволяет сохранить эпителиальный слой и покрыть эпителиальным лоскутом поверхность аблированной роговицы. Этот эпителиальный лоскут работает как естественная контактная линза и уменьшает болевой синдром и риск формирования хейза. Лазеры в офтальмологии ЛАСЭК (laser epithelial keratomileusis) LASEK История метода: При этом механические свойства роговицы страдают также мало, как и при ФРК. Наличие тонкого эпителиального лоскута поверх зоны абляции приводит к быстрому восстановлению остроты зрения. Кроме того, этот метод позволяет лечить пациентов с более тонкой роговицей, для которых ЛАСИК противопоказан. Лазеры в офтальмологии ЛАСЭК (laser epithelial keratomileusis) LASEK История метода: Однако, учитывая относительно небольшой опыт применения этой операции, требуются длительные исследования для исследования недостатков и преимуществ этого метода по сравнению с аналогами. Остаются невыясненными последствия повреждения базальной мембраны, происходящие при механической сепарации эпителия, а также при воздействии на него этилового спирта. ЛАСЭК (laser epithelial keratomileusis) LASEK Лазеры в офтальмологии Техника операции ЛАСЭК: 1. На сегодняшний день существует 2 технологии отслоения поверхностного эпителиального лоскута - кратковременное (20-25 сек) воздействие 1820% этиловым спиртом, в результате чего разрываются связи между базальным слоем эпителиальных клеток и базальной мембраной - механическая сепарация с помощью специальных устройств (субэпителиальный сепаратор SES), когда, по данным разработчков (Палликарис) удается отсепарировать слой эпителия с базальной мембраной. Лазеры в офтальмологии Техника операции ЛАСЭК: 2. Сейчас проводится мультицентровое исследование для оценки эффективности и безопасноти ЛАСЕК с использованием механического сепаратора, в том числе у пациентов с высокими степенями миопии и гиперметропии. 3. Подводя итоги анализа эксимерлазерных методов коррекции аметропий, необходимо отметить, что максимально допустимый объем вмешательства при близорукости определяется сугубо индивидуально, с учетом вероятности достижения лучшего рефракционного эффекта, наибольшей стабильности и минимального количества осложнений. Техника операции ЛАСЭК Лазеры в офтальмологии ЛТК (Лазерная термическая кератопластика) (LTK) ЛТК (Лазерная термическая кератопластика) (LTK) и кератопластика с помощью горячей иглы HNK (Hot Needle Keratoplasty) по механизму воздействия на роговицу достаточно близки Применяется для лечения гиперметропии и астигматизма. Лазеры в офтальмологии Общее представление об ЛТК: Методика утверждена FDA. С помощью гольмиевого лазера происходит одновременное нанесение 8 лазерных аппликатов на периферической части роговицы а потом еще 8 точно кнаружи от предыдущих. Создание первого кольца лазерных пятен занимает 1.4 сек и сразу же делают вторую восьмёрку аппликатов. Лазеры в офтальмологии Общее представление об ЛТК: Воздействие лазера приводит к термическому повреждению ткани, в результате чего происходит сжатие и усадка коллагеновых волокон периферической части роговицы, поэтому кривизна центральной части увеличивается. Лазеры в офтальмологии Общее представление об ЛТК: Это позволяет увеличить преломляющую силу роговицы в оптическом центре и, таким образом, уменьшить дальнозоркость. Чем больше энергия подаваемого лазерного пучка, тем больше сморщиваются волокна коллагена, тем эффект операции выше. В лазерных установках имеется специальная программа, которая определяет энергию лазера на основании возраста пациента и степени его аметропии. Лазеры в офтальмологии Общее представление об ЛТК: При термокератопластике в ответ на ожоговое воздействие при температуре от 58 до 75° С коллаген стромы роговицы сокращается в сторону фокуса воздействия, так что между соседними коагулятами, расположенными по периферии роговицы, создается силовая зона, уменьшающая диаметр периферической части роговицы. За счет этого центральная часть роговицы приобретает более выпуклую форму, радиус ее кривизны уменьшается, а оптическая сила увеличивается. Степень усиления рефракции регулируется количеством и расположением ожогов и их интенсивностью. Лазеры в офтальмологии Рефракционный эффект ЛТК ЛТК со временем снижается. Поэтому, расчет объема воздействия производится с так называемым "перезахватом", чтобы учесть последующий регресс эффекта. Вследствие этого у многих пациентов в раннем послеоперационном периоде имеется значительная миопия (до 2.5 дптр), которая почти полностью проходит через неделю после операции. Лазеры в офтальмологии Рефракционный эффект ЛТК Наиболее значительный регресс эффекта происходит в первые 3 месяца после операции, а потом в течение 2х лет эффект почти не меняется. Sunrise Technologies показали, что ЛТК эффект может длиться от 3х до 5 лет у большинства пациентов, у некоторых доходя до 10 лет. Из-за этой нестабильности эффекта, FDA назвал ЛТК "невечной" (непостоянной) процедурой. Лазеры в офтальмологии Показания к ЛТК: 1. Дальнозоркость от +0.75 до +2.5 дптр с астигматизмом не больше 1.0 дптр (основано на рекомендациях FDA по безопасности и эффективности операции) 2. Возраст больше 40 лет 3. Относительная непереносимость очков и контактных линз 4. Гиперметропическая анизометропия 5. Осведомленность и вменяемость пациента (realistic) Лазеры в офтальмологии Противопоказания к ЛТК: Те же что при РК: тонкая роговица (менее 500 мкм в центре), кератоконус, воспалительные заболевания, глаукома, узкий или закрытый угол передней камеры, герпетический кератит, плотность зпдоталиальных клеток менее 1500 на мм2, системные заболевания, дерматиты. Лазеры в офтальмологии Техника проведение ЛТК. Операция проводится под местной анестезией. Глаз оставляют просыхать на 3 минуты, так как это позволяет сжаться коллагену. Первые 8 лазерных аппликатов располагаются окружности диаметром 6 мм. Следующие 8 пятен наносятся по диаметру 7 мм. Общее время воздействия лазера - 2.8 сек. Процедура безболезненна: пациент может почувствовать тепло или покалывание, а может ничего не почувствовать. Лазеры в офтальмологии Послеоперационное лечение: Сильно варьирует. Однако, антибиотики и стероидные (или нестероидные) противовоспалительные капли закапывают около недели после операции. Некоторые хирурги рекомендуют лечебные контактные линзы в первые 24 часа после операции, чтобы уменьшить послеоперационный дискомфорт. Можно прописать обезболивающее внутрь. В день операции может быть светобоязнь и ощущение инородного тела в глазу. Это нормально. Лазеры в офтальмологии РЭИК По своей сути РЭИК представляет собой комбинацию лазерного воздействия и микрохирургической техники. После установки векорасширителя с помощью микрокератома формируется поверхностный лоскут роговицы, который отворачивается в сторону и укладывается специальным образом. Лазерное воздействие проводится на ложе роговицы и занимает в среднем 40-50 секунд, в зависимости от степени миопии. Далее лоскут укладывается на место, пространство промывается физиологическим раствором. Лазеры в офтальмологии Операция бескровна и безболезненна. После процедуры пациент в течении 2-х часов находится под наблюдением хирурга. В течении этого времени пациент испытывает лёгкий дискомфорт, у некоторых наблюдается светобоязнь и слезотечение, полностью исчезающие через 1-2 часа. Наложения асептичнской наклейки не требуется. В дальнейшем назначаются осмотры через 24 часа, 1, 2 недели, 1, 3, 6, и 12 месяцев. Острота зрения восстанавливается в ближайшие часы после операции. Эффект операции является стойким вне зависимости от степени предоперационной рефракции и астигматизма. Лазеры в офтальмологии Существующие ограничения в величине корректируемой миопии с помощью этого метода - это предоперационная толщина роговицы, измерение которой входит в перечень обязательных методик обследования пациентов. Толщина роговицы у разных пациентов колеблется в среднем от 450 до 650 микрон, а предельная величина корректируемой миопии колеблется от приблизительно 10 до 15 Д. Прообразом операции РЭИК является ЛАСИК. Схемы фоторефракционной кератэктомии (ФРК), операции ЛАСИК и лазерной термокератопластики (ЛТК). Лазеры в офтальмологии Широкий применение лазеров в офтальмологии Лазеры в хирургии сетчатки Лечение диабетической ретинопатии Лазеры в офтальмологии ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ История метода Использование диодного лазера В конце 80-х годов в литературе стали появляться данные об использовании в лечении диабетических поражений сетчатки диодного лазера. Так, С. Puliafito и соавт. и R. Brancato и соавт., проводившие исследования независимо друг от друга, сообщили об успешном проведении коагуляции сетчатки на глазах кролика при помощи инфракрасного диодного лазера. Лазеры в офтальмологии ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ История метода Использование диодного лазера Спустя год J. McHugh и J. Marshall и соавт. опубликовали данные о применении диодного лазера уже в клинике. Авторы сделали вывод, что коагуляты, получаемые при помощи диодного лазера, офтальмоскопически и гистологически подобны получаемым при криптоновой лазеркоагуляции. Лазеры в офтальмологии ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ История метода Использование диодного лазера В 1990 г. R. Brancato и соавт. выполнили сравнительное клиническое исследование по лечению больных с диабетической ретинопатией аргоновым зеленым и диодным лазерами (пациентам выполнялась панретинальная лазеркоагуляция). Статистически достоверного различия между частичной и полной регрессией неоваскуляризации после коагуляции аргоновым или диодным лазером не было. Лазеры в офтальмологии Преимущество диодного лазера 1. Комфортность процедуры за счет того, что длина волны диодного лазера относится к инфракрасной (невидимой) части спектра, поэтому пациенты не ощущают интенсивных лазерных вспышек, как при аргон лазерной коагуляции. Это делает процедуру не только более комфортной, но и более безопасной, так как менее вероятно, что пациент неожиданно изменит положение глаза во время коагуляции. 2. В то же время нельзя не отметить, что коагуляция при помощи диодного лазера может быть более болезненной, чем аргон лазерная. Лазеры в офтальмологии Преимущество диодного лазера 3. Кроме того, следует учитывать, что подавляющее большинство лазерных вмешательств по поводу диабетического поражения сетчатки производится пациентам с нарушением прозрачности хрусталика, а это сопровождается абсорбцией или рассеиванием излучения. Помутнение в ядре хрусталика дает только 7% потери при проведении для диодного лазера (810 нм), по сравнению с более чем 20% потерей для аргонового (488 нм), что также свидетельствует в пользу диодного лазера. Лазеры в офтальмологии Преимущество диодного лазера 4. Не менее важно и то обстоятельство, что коагуляция при помощи диодного лазера вызывает меньшее поражение гематоретинального барьера, чем при использовании аргонового, а это очень существенно, поскольку с прорывом гематоретинального барьера связывают развитие пролиферативной витреоретинопатии. Лазеры в офтальмологии Панретинальная лазеркоагуляция Глазного дна при заболеваниях, связанных с угрозой или развитием неоваскуляризации глазного дна или радужки: при диабетической ретинопатии, тромбозах вен сетчатки, ретиноваскулитах. Сущность эффекта панретинальной коагуляции заключается в исключении из жизнедеятельности части чрезвычайно требовательной к кислороду ткани сетчатки, которая в значительной степени страдает от возникшей гипоксии и вырабатывает гипотетический «васкулогенный» фактор. Лазеры в офтальмологии Панретинальная лазеркоагуляция При этом щадится макула и воздействие захватывает парамакулярные и периферические отделы глазного дна. Необходимым условием эффективности панретинальной коагуляции является достаточный ее объем, без которого процесс неоваскуляризации не останавливается. Лазеры в офтальмологии Фокальная лазеркоагуляция патологических точек просачивания тканевой жидкости, зон отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия, хориоретинальных воспалительных очагов, субретинальных неоваскулярных мембран. Прямое подавление – коагуляция – патологических очагов в дальнейшем приводит либо к их атрофии либо к рубцеванию. Лазеры в офтальмологии Лазеркоагуляция по методу «решетки» при клинически значимом макулярном отеке диабетической, посттромботической и другой этиологии. Метод «решетки» по технике и патогенетическому действию похож на панретинальную коагуляцию, только проводимую в области макулы. Лазеры в офтальмологии Барьерная лазеркоагуляция вокруг разрывов сетчатки, очагов витреоретинальной и хориоретинальной дистрофии, новообразований, внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки глаза. Методику используют для профилактики отслойки сетчатки, и основана она на том, что после коагуляции хориоретинального комплекса примерно через две недели формируется рубцовое сращение между сетчаткой и сосудистой оболочкой, препятствующее проникновению под сетчатку субретинальной жидкости. Лазеры в офтальмологии ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Непролиферативная диабетическая ретинопатия: При изменениях в макулярной области в зоне более 750 мкм от фовеа в виде микроаневризм проводится прямая ЛК при диаметре светового пятна 100 – 200 мкм мощность 200 – 300мВт и экспозиция 0,1 – 0,2 сек. Лазеры в офтальмологии ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Пролиферативная диабетическая ретинопатия: Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки: коагуляция всей сетчатки кроме макулярной области; 1- ограничение макулы (2 ряда коагулятов вдоль верхней и нижней сосудистых аркад. Затем коагуляция всей сетчатки коагулятами 3 степени с расстоянием между ними 1\2 – 1 диаметру коагулята. Обычно делают 2 сеанса ЛК. За 1 сеанс наносят 700-800 коагулятов. Лазеры в офтальмологии ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Противопоказание к ЛК Недостаточная прозрачность сред. Выраженная геморрагическая активность на глазном дне. Грубый глиоз сетчатки. Глиоз 3 - 4 степени. Тракция Лазеры в офтальмологии Широкое применение лазеров в офтальмологии Лазер в оптико – реконструктивной хирургии Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕР В ОПТИКО – РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ Лазерное лечение может быть использовано также в оптико-реконструктивной хирургии последствий травм глазного яблока. С помощью лазерной хирургии на этом этапе можно решать проблемы вторичной катаракты, заращения и изменения формы зрачка, борьбы с неоваскуляризацией роговицы перед проведением оптикореконструктивных операций. Лазеры в офтальмологии Лазерное лечение катаракты Эндолазерные диссекторы Применяют для экстракция катаракты. В данном случае может быть успешно разрушено ядро любой твердости без дистантных повреждений эндотелия роговицы, радужки и задней капсулы хрусталика. Разрезание пролиферативных тяжей и васкуляризированных шварт в стекловидном теле в ходе витрэктомии. Ретинотомия, рассечение капсулы инородных тел. Лазеры в офтальмологии Лазерное лечение катаракты Дисцизия вторичной катаракты. Эффективное разрушение вторичной пленчатой катаракты, которая является основной причиной снижения зрения после успешной экстракции катаракты (в том числе и с имплантацией факопротеза) часто обеспечивает значительное улучшение зрения непосредственно после амбулаторно выполняемой лазерной дисцизии. Лазерная дисцизия выполняется с помощью YAG – лазером. Лазеры в офтальмологии Лазерное лечение рубцового трихиаза При наличии рубцового заворота века с небольшим числом растущих в сторону глазного яблока ресниц наиболее щадящим и простым методом устранения трихиаза служит лазерная коагуляция луковиц ресниц. Она может выполнена аргоновым, диодным или YAG- лазером с удвоением частоты, сфокусированным в пятно 100-200 мкм лучом мощность 200-600 мВт и длительностью 0,5-1 с в зависимости от степени пигментации корня ресницы. Лазерный луч фокусируется в толще луковицы ресницы через полупрозрачную кожу у основания ресницы. Хорошо пигментированная подкожная часть ресницы быстро выгорает, вызывая при этом легкий ожог окружающей ткани луковицы и ее последующее более нежное, чем после диатермии рубцевание. Лазеры в офтальмологии Лазерные операции при повреждениях роговицы. Одним из частых последствий травм и ожогов роговицы является развитие в ней новообразованных сосудов или васкуляризованных бельм. При врастании в толщу роговицы отдельных сосудистых петель возможна фокальная коагуляция питающих сосудов (артериол) с последующей их облитерацией с расчетом на просветление роговицы. Лазеры в офтальмологии Лазерные операции при повреждениях роговицы. Артериолы при поверхностном расположении сосудов различают по направлению тока крови, при глубоком залегании – по характеру ветвления. Они всегда имеют меньший, чем вены, диаметр, располагаются глубже них и имеют прямолинейный ход. При выраженной васкуляризации в интересах в предоперационной подготовке кератопластике коагуляты наносят по лимбу сплошной цепочкой как для уменьшения кровотечения во время возможной операции. Лазеры в офтальмологии Лазерные операции на радужке и хрусталике. В настоящее время с помощью лазеров представляется возможным изменить форму зрачка (лазерная корепраксия), увеличить его диаметр (фотомидриаз) и создать искусственный зрачок при его заращении (лазерная иридотомия и иридэктомия). Лазеры в офтальмологии Лазерный фотомидриаз и корепраксия. Благодаря тому, что строма радужки очень пластична, ее коагуляция приводит к значимому сокращению ткани в сторону нанесенного ожога. Этот эффект используют для расширения узкого зрачка (фотомидриаз), а также для его центрации (корепраксия). Офтальмологический YAG –лазер SYL-9000 Лазеры в офтальмологии Широкое применение лазеров в офтальмологии Лазерное лечение глаукомы Лазерная иридэктомия Лазерная гониопластика Лазерный фотомидриаз Лазерная трабекулапластика (Гониопунктура) Транс склеральная циклофотокоагуляция Лазеры в офтальмологии Лазерное лечение глаукомы Базальная иридэктомия, которая выполняется на периферии радужки. Она может быть использована для устранения бомбажа радужки вследствие зрачкового блока, набухания мутного хрусталика, рубцовых сращений, сопровождающихся внутриглазной гипертензией. Лазеры в офтальмологии Лазерное лечение глаукомы Гониопластика применяется, как правило, для того, чтобы приоткрыть частично закрытый угол передней камеры. Методика заключается в коагуляции корня радужки, что приводит к сокращению последней и приоткрытию угла передней камеры. Для выполнения этих лазерных вмешательств требуется применение гониоскопа. Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА История метода Первые лазерные операции на трабекуле были проведены в 1972 году М.М. Красновым [2] и в 1973 году Worthen и Wickham [22]. Краснов предложил использовать коротко импульсный рубиновый лазер. За один сеанс на трабекулу наносят 20–25 лазерных аппликаций мощностью 0,05–0,35 Дж. Это приводит к прямому сообщению между передней камерой глаза и шлеммовым каналом, поэтому методика получила название «гониопунктура». Недостатком данной операции является нестойкость эффекта за счет интенсивного рубцевания в зоне вмешательства. Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА История метода Однако при проведении гониопунктуры с помощью Nd:YAG лазера с большой мощностью (10 мДж/импульс) был отмечен стойкий гипотензивный эффект – наблюдалась нормализация внутриглазного давления у 75% больных в течение года после операции. Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА История метода Более длительный и стабильный эффект был получен при проведении трабекулопластики с помощью импульсного Nd:YAG лазера. Данная методика была разработана в России А.П. Нестеровым, В.В. Новодережкиным и Е.А. Егоровым и получила название «гидродинамическая активация оттока». Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА Метод проведение: Nd:YAG излучения на зону трабекулы последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8–5,0 мДж, экспозиция около 30 пс, диаметр пятна 30–50 мкм, количество прижиганий 40–70 в одном секторе 90 градусов. Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА Метод проведение: Наибольшее распространение получили способы лечения открыто угольной глаукомы с помощью лазеров с непрерывным излучением. Так, описаны методики лазерной трабекулопластики с помощью медного (желто–зеленый, 0,511 мкм и 0,578 мкм), криптонового (красный, 647,1 нм или желтый, 568,2 нм), диодного (810 нм) лазеров. Лазеры в офтальмологии ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА Метод проведение: Аргоновый лазер (488–512 нм) улучшает отток водянистой влаги глаза за счет фотокоагуляции трабекулярной зоны. Было предложено несколько теорий для объяснения механизма действия аргон–лазерной трабекулопластики. Лазеры в офтальмологии Селективная лазерная трабекулопластика Селективное воздействие на клетки трабекулярной сетки: новый подход к лазерному лечению открытоугольной глаукомы. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) представляет собой усовершенствование обычной АЛТ (аргон лазер трабекулопластика), с исключением термического поражения архитектуры трабекулярной сетки (ТС). Используя маломощный Nd:YAG лазер с длиной волны 532 нм и длительностью импульса 3 нс. Лазеры в офтальмологии ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЦИКЛОФОТОКОАГУЛЯЦИЯ Лазеры в офтальмологии Спасибо за внимание! Designed by N&Z ophthalmics
