Диффузный токсический зоб (ДТЗ)

Диффузный
токсический зоб
Проблемная лекция 4 курс
Д.м.н., профессор Салахова Н.С.
Диффузный токсический зоб
(ДТЗ)
 Аутоиммунное заболевание, обусловленное
избыточной секрецией тиреоидных
гормонов диффузно увеличенной железой с
последующим нарушением
функционального состояния различных
органов и систем, в первую очередь
сердечно-сосудистой системы, центральной
нервной системы.
Этиология ДТЗ
ДТЗ – заболевание с наследственной
предрасположенностью.
Наиболее часто развитие диффузного
токсического зоба связано с носительством
генов комплекса гистосовместимости НLAB8 и DR3.
Наследственная предрасположенность
находит подтверждение в том, что 50%
родственников имеют циркулирующие
антитиреоидные антитела.
ДТЗ
 Диффузный токсический зоб часто
сочетается с другими аутоиммунными
эндокринными заболеваниями (сахарный
диабет 1 типа, Аддисонова болезнь и др.)
 Женщины болеют в 5-10 раз чаще, чем
мужчины.
ДТЗ
 В основе аутоиммунных нарушений лежит
образование «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов
, направленных против собственной щитовидной
железы. Эти лимфоциты действуют на железу
непосредственно оказывая цитотоксическое
действие , либо опосредованно - через Влимфоциты, продуцирующие антитела. Уникальной
особенностью антител является их способность
оказывать стимулирующее действие на функцию
щитовидной железы, при связывании тиреоцитов с
рецепторами ТТГ. В активной фазе заболевания
тиреостимулирующие иммуноглобулины
определяются у 90% больных диффузным
токсическим зобом.
Клинические проявления
тиреотоксикоза
 Сердечно-сосудистая
система
 Катаболический синдром
 Постоянная тахикардия,
экстрасистолия, реже
постоянная мерцательная
аритмия, преимущественно
систолическая
артериальная гипертензия,
миокардиодистрофия,
сердечная недостаточность
 Похудание, субфебрилитет,
потливость, повышенный
аппетит, мышечная
слабость, остеопения
Клинические появления
тиреотоксикоза
 Центральная нервная
система
 Эктодермальные
нарушения
 Система пищеварения
 Эндокринные нарушения
 Повышенная возбудимость,
плаксивость, суетливость,
симптом Мари (тремор
пальцев вытянутых рук),
тремор всего тела
 Ломкость ногтей, выпадение
волос
 Боли в животе,
неустойчивый стул,
тиреотоксический гепатоз
 Дисфункция яичников,
мастопатия, гинекомастия,
НТГ, надпочечниковая
недостаточность
Клинические проявления
тиреотоксикоза
 Заболевания
сопутствующие ДТЗ
 Тиреотоксический криз
 Эндокринная
офтальмопатия (50-60%),
претибиальная миксидема
(1-4%; отечность,
уплотнение и гипертрофия
кожи передней поверхности
голени), акропатия
вальвулопатия (до 30%)
 Ургентный клинический
синдром (сочетание
тяжелого тиреотоксикоза с
тиреогенной
надпочечниковой
недостаточностью)
ДТЗ
 Клиническая картина может иметь
отклонения от классического варианта.
Так, у лиц проживающих в регионе с йодным
дефицитом возможен преимущественный выброс
трийодтиронина. Это проявляется приступами
тахикардии или мерцательной аритмии – Т3
токсикоз, при нормальном содержании Т4 в крови,
чаще бывает у пожилых лиц, как правило у них не
бывает зоба, понижен аппетит, нет типичных
изменений кожи и глаз, иногда бывает
эмоциональная лабильность, возможна депрессия.
ДТЗ
 Ключевой симптом – увеличение щитовидной железы.
 Наиболее выраженным клиническим проявлением ДТЗ
является поражение ССС – «тиреотоксическое сердце», для
него характерны – тахикардия или мерцательная аритмия,
экстрасистолия, высокое пульсовое давление, быстрое
развитие, особенно у пожилых, недостаточности
кровообращения. Часто имеет место систолическая
артериальная гипертензия.
 Катаболический эффект подтверждается похуданием,
слабостью и повышенным аппетитом, а также снижением
минеральной плотности костной ткани, возможна миопатия
рук и ног.
Симптомы тиреотоксического зоба
 Руки мадонны – тонкие кисти рук, тонкие
пальцы с заостренной концевой фалангой
 Симптом Репрева-Мелихова – гневный
взгляд
 Симптом Краусса – сильный блеск глаз
 Симптом Штельвага – редкое (при норме
6-8 раз в 1 мин) и неполное мигание
 Симптом Дельримпля – широкое
раскрытие глазных щелей
Симптомы тиреотоксического зоба
 Симптом Грефе –отставание верхнего века
от радужной оболочки при фиксации
зрением медленно перемещающегося вниз
предмета, в связи с чем между верхним
веком и радужкой остается белая полоска
склеры
 Симптом Кохера – белая полоска склеры
между верхним веком и радужкой
появляется при фиксации зрением
предмета, перемещаемого вверх
Симптомы тиреотоксического зоба
 Симптом Еллинека – пигментация вокруг
глаз
 Симптом Розенбаха – мелкий тремор
закрытых глаз
 Симптом Боткина – периодическое
мимолетное расширение глазных щелей при
фиксации взора
 Симптом Жоффруа – отсутствие
наморщивания лба при взгляде кверху
Оценка тяжести тиреотоксикоза
Легкая тяжесть
ЧСС 80/100 уд/мин, нет мерцательной
аритмии, резкого похудания,
работоспособность снижена незначительно,
слабый тремор рук
Средняя тяжесть
ЧСС 100-120 уд/мин, увеличение пульсового
давления, нет мерцательной аритмии,
похудание до 10 кг, работоспособность
снижена
Тяжелая степень
ЧСС более 120 уд/мин, мерцательная
аритмия, тиреотоксический психоз,
дистрофические изменения
паренхиматозных органов, масса тела резко
снижена, трудоспособность утрачена
Гормональная диагностика ДТЗ
 ТТГ – в норме 0,35-5,5 мМЕ/л
 Т3 – в норме 1,2-3,4 пмоль/л
 Т4 – в норме 65-155 нмоль/л
УЗИ щитовидной железы
Размеры щитовидной железы в норме:
Ширина – 44 мм
Толщина – 18-19 мм
Длина – 30-39 мм
Граница гиперплазии щитовидной железы 1 степени:
Ширина – 50-51 мм
Толщина – 20-23 мм
Длина – 40-45 мм
Вычисление объема щитовидной железы:
V=0,479 x [(a x b x c)справа + (a x b x c)слева]
(0,479 – коэффициент корреляции на эллипсоидность)
В норме у женщин < 18 мл
В норме у мужчин < 25 мл
Классификация тиреотоксикоза
по степени тяжести
Субклиничес-кий
(легкого течения)
Преимущественно устанавливается на
основании данных гормонального
исследования – сниженный ТТГ при
нормальных уровнях Т3 и Т4
Манифестный
(средней тяжести)
Имеется развернутая клиническая
картина заболевания. Определяется
сниженный или полностью подавленный
ТТГ в сочетании с повышенным уровнем
Т3 и Т4
Осложненный
(тяжелого течения)
Осложнения (мерцательная аритмия,
сердечная недостаточность, тиреогенная
надпочечниковая недостаточность,
дистрофические изменения
паренхиматозных органов, психоз,резкий
дефицит массы тела
Дифференциальный диагноз
К числу заболеваний , сопровождающихся синдромом
тиреотоксикоза относятся (помимо ДТЗ):
 Токсическая аденома и функциональная автономия
щитовидной железы
 Токсический многоузловой зоб
 Транзиторный гестационный тиреотоксикоз
 Фолликулярный рак щитовидной железы
 Астеноневротический синдром
 Тиреотоксикоз, обусловленный приемом
тиреоидных гормонов с целью похудания
 Преходящий тиреотоксикоз на фоне подострого
тиреоидита, а также послеродового тиреоидита
Лечение ДТЗ
 Тиреостатики: тирозол или мерказолил 30 мг/сут,
дозу снижают по 5 мг/сут при приёме тирозола на 34день, а мерказолила на 6-7день, затем каждые 710 дней до поддерживающей -10 мг
 β-адреноблокаторы: атенолол 50-100 мг/сут или
анаприлин 80-120 мг/сут. Длительность приёма
индивидуальная.
 В ряде случаев назначают L-тироксин 50 -75
мг/сут, что предупреждает зобогенный эффект
тирозола и мерказолила.
 Глюкокортикоиды по показаниям
 Лечение продолжают 1,5-2 года
Тирозол
Характеристика
 Блокирует синтез тиреоидных
гормонов (воздействует на механизм
связывания йода тирозином)
 Не влияет на выделение ранее
синтезированных гормонов
 Эутиреоз при начальной дозировке 30
мг наступает через 3-5 недель
 Период полувыведения 3 часа
Показания для оперативного
лечения – субтотальной резекции
щитовидной железы
 Большие размеры зоба, как правило,
более 45 см³
 Непереносимость тиреостатиков
 Рецидивы заболевания после приёма
тиреостатика
 Загрудинное расположение зоба
 Наличие пальпируемого узла в
щитовидной железе