Диффузный токсический зоб Проблемная лекция 2 курс Доцент Мухтарова М.З. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) Аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной железой с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы. Этиология ДТЗ ДТЗ – заболевание с наследственной предрасположенностью. Наиболее часто развитие диффузного токсического зоба связано с носительством генов комплекса гистосовместимости НLAB8 и DR3. Наследственная предрасположенность находит подтверждение в том, что 50% родственников имеют циркулирующие антитиреоидные антитела. ДТЗ Диффузный токсический зоб часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, Аддисонова болезнь и др.) Женщины болеют в 5-10 раз чаще, чем мужчины. ДТЗ В основе аутоиммунных нарушений лежит образование «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов , направленных против собственной щитовидной железы. Эти лимфоциты действуют на железу непосредственно оказывая цитотоксическое действие , либо опосредованно - через Влимфоциты, продуцирующие антитела. Уникальной особенностью антител является их способность оказывать стимулирующее действие на функцию щитовидной железы, при связывании тиреоцитов с рецепторами ТТГ. В активной фазе заболевания тиреостимулирующие иммуноглобулины определяются у 90% больных диффузным токсическим зобом. Клинические проявления тиреотоксикоза Сердечно-сосудистая система Катаболический синдром Постоянная тахикардия, экстрасистолия, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность Похудание, субфебрилитет, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость, остеопения Клинические появления тиреотоксикоза Центральная нервная система Эктодермальные нарушения Система пищеварения Эндокринные нарушения Повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела Ломкость ногтей, выпадение волос Боли в животе, неустойчивый стул, тиреотоксический гепатоз Дисфункция яичников, мастопатия, гинекомастия, НТГ, надпочечниковая недостаточность Клинические проявления тиреотоксикоза Заболевания сопутствующие ДТЗ Тиреотоксический криз Эндокринная офтальмопатия (50-60%), претибиальная миксидема (1-4%; отечность, уплотнение и гипертрофия кожи передней поверхности голени), акропатия вальвулопатия (до 30%) Ургентный клинический синдром (сочетание тяжелого тиреотоксикоза с тиреогенной надпочечниковой недостаточностью) ДТЗ Клиническая картина может иметь отклонения от классического варианта. Так, у лиц проживающих в регионе с йодным дефицитом возможен преимущественный выброс трийодтиронина. Это проявляется приступами тахикардии или мерцательной аритмии – Т3 токсикоз, при нормальном содержании Т4 в крови, чаще бывает у пожилых лиц, как правило у них не бывает зоба, понижен аппетит, нет типичных изменений кожи и глаз, иногда бывает эмоциональная лабильность, возможна депрессия. ДТЗ Ключевой симптом – увеличение щитовидной железы. Наиболее выраженным клиническим проявлением ДТЗ является поражение ССС – «тиреотоксическое сердце», для него характерны – тахикардия или мерцательная аритмия, экстрасистолия, высокое пульсовое давление, быстрое развитие, особенно у пожилых, недостаточности кровообращения. Часто имеет место систолическая артериальная гипертензия. Катаболический эффект подтверждается похуданием, слабостью и повышенным аппетитом, а также снижением минеральной плотности костной ткани, возможна миопатия рук и ног. Симптомы тиреотоксического зоба Руки мадонны – тонкие кисти рук, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой Симптом Репрева-Мелихова – гневный взгляд Симптом Краусса – сильный блеск глаз Симптом Штельвага – редкое (при норме 6-8 раз в 1 мин) и неполное мигание Симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазных щелей Симптомы тиреотоксического зоба Симптом Грефе –отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры Симптом Кохера – белая полоска склеры между верхним веком и радужкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх Симптомы тиреотоксического зоба Симптом Еллинека – пигментация вокруг глаз Симптом Розенбаха – мелкий тремор закрытых глаз Симптом Боткина – периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора Симптом Жоффруа – отсутствие наморщивания лба при взгляде кверху Оценка тяжести тиреотоксикоза Легкая тяжесть ЧСС 80/100 уд/мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук Средняя тяжесть ЧСС 100-120 уд/мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена Тяжелая степень ЧСС более 120 уд/мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена Гормональная диагностика ДТЗ ТТГ – в норме 0,35-5,5 мМЕ/л Т3 – в норме 1,2-3,4 пмоль/л Т4 – в норме 65-155 нмоль/л УЗИ щитовидной железы Размеры щитовидной железы в норме: Ширина – 44 мм Толщина – 18-19 мм Длина – 30-39 мм Граница гиперплазии щитовидной железы 1 степени: Ширина – 50-51 мм Толщина – 20-23 мм Длина – 40-45 мм Вычисление объема щитовидной железы: V=0,479 x [(a x b x c)справа + (a x b x c)слева] (0,479 – коэффициент корреляции на эллипсоидность) В норме у женщин < 18 мл В норме у мужчин < 25 мл Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Субклиничес-кий (легкого течения) Преимущественно устанавливается на основании данных гормонального исследования – сниженный ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4 Манифестный (средней тяжести) Имеется развернутая клиническая картина заболевания. Определяется сниженный или полностью подавленный ТТГ в сочетании с повышенным уровнем Т3 и Т4 Осложненный (тяжелого течения) Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз,резкий дефицит массы тела Дифференциальный диагноз К числу заболеваний , сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза относятся (помимо ДТЗ): Токсическая аденома и функциональная автономия щитовидной железы Токсический многоузловой зоб Транзиторный гестационный тиреотоксикоз Фолликулярный рак щитовидной железы Астеноневротический синдром Тиреотоксикоз, обусловленный приемом тиреоидных гормонов с целью похудания Преходящий тиреотоксикоз на фоне подострого тиреоидита, а также послеродового тиреоидита Лечение ДТЗ Тиреостатики: тирозол или мерказолил 30 мг/сут, дозу снижают по 5 мг/сут при приёме тирозола на 34день, а мерказолила на 6-7день, затем каждые 710 дней до поддерживающей -10 мг β-адреноблокаторы: атенолол 50-100 мг/сут или анаприлин 80-120 мг/сут. Длительность приёма индивидуальная. В ряде случаев назначают L-тироксин 50 -75 мг/сут, что предупреждает зобогенный эффект тирозола и мерказолила. Глюкокортикоиды по показаниям Лечение продолжают 1,5-2 года Тирозол Характеристика Блокирует синтез тиреоидных гормонов (воздействует на механизм связывания йода тирозином) Не влияет на выделение ранее синтезированных гормонов Эутиреоз при начальной дозировке 30 мг наступает через 3-5 недель Период полувыведения 3 часа Показания для оперативного лечения – субтотальной резекции щитовидной железы Большие размеры зоба, как правило, более 45 см³ Непереносимость тиреостатиков Рецидивы заболевания после приёма тиреостатика Загрудинное расположение зоба Наличие пальпируемого узла в щитовидной железе