Тема: ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Кафедра туберкулеза с курсом ПО

Кафедра туберкулеза с курсом ПО
Тема: ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
лекция № 4 для ординаторов всех специальностей
д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна
Красноярск, 2012
1
План лекции:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Актуальность темы.
Патогенез первичного туберкулеза. Значение массивности и
вирулентности МБТ. Факторы, снижающие сопротивляемость
организма к туберкулезной инфекции. Значение вакцинации и
ревакцинации БЦЖ в предупреждении первичного
инфицирования МБТ и возникновения заболевания.
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика.
Локальные формы первичного туберкулеза (первичный
туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов): патогенез, патоморфология, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика.
Комплекс симптомов, вызывающих подозрения на наличие
туберкулеза у детей и подростков.
Заключение.
2
Актуальность темы
За годы эпидемиологического
неблагополучия резко возросла
заболеваемость туберкулезом детей и
подростков. В связи с тем, что у данной
категории населения развивается
преимущественно формы первичного
туберкулеза, необходимо четкое знание
вопросов их выявления, клиники и
диагностики
3
Первичный туберкулез - это
специфический процесс, который
развивается в организме ранее не
затронутом туберкулезной инфекцией.
К первичному туберкулезу
относится:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и
подростков.
2. Первичный туберкулезный комплекс.
3. Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов.
4
Возможные исходы первой
встречи организма с туберкулезной
инфекцией:
1. Полное освобождение организма от МБТ.
2. Развитие латентного микробизма.
3. Сенсибилизация организма, вираж
туберкулиновой пробы как показатель
инфицирования и проявления
иммунитета.
4. Развитие форм первичного туберкулеза.
5




Важную роль для диагноза первичного
туберкулеза имеют анамнестические
данные:
контакт с больным туберкулезом, особенно
семейный
медико-социальные факторы риска
относительно недавнее туберкулезное
инфицирование
гиперергическая чувствительность к
туберкулину
6
Туберкулезная интоксикация у детей
и подростков - это долокальная форма
первичного туберкулеза, представляющая
собой симптомокомплекс нарушений,
возникающих в организме, в ответ на
внедрение туберкулезной инфекции.
7
Периоды
ранней туберкулезной
интоксикации:
а) биологический, или
предаллергический - от момента
попадания МБТ в организм до
появления виража (3-10 недель),
б) клинический, или аллергический - от
момента появления виража до 1 года.
8
Хроническая туберкулезная
интоксикация - это
симптомокомплекс нарушений,
связанный с длительным
существованием в организме
туберкулезной инфекции (1 год и
более после виража).
9
Хроническая туберкулезная
интоксикация – это исход
несвоевременно выявленной и
недостаточно эффективно леченной
ранней туберкулезной
интоксикации или результат
инволюции перенесенных
локальных форм первичного
туберкулеза.
10
По А.А. Киселю,
клинические признаки хронической интоксикации
следующие:
 отставание в физическом развитии (в росте и особенно в массе
тела)
 упадок питания и развития всех тканей (кожи, подкожной
клетчатки, мышц, костей)
 длинная, узкая, плоская грудная клетка
 микрополиадения с уплотнением лимфатических узлов (железы –
«камушки»)
 лабильность нервной системы (утомляемость, возбудимость)
 плохой аппетит
 периодический субфебрилитет
 умеренная анемия
 изменения со стороны глаз (рецидивирующие фликтенулезные
конъюнктивиты)
11
Дифференциальная диагностика
туберкулезной интоксикации
проводится:
1. Хронический тонзиллит.
2. Ревматизм.
3. Гепатохолецистит.
4. Пиелонефрит.
5. Гельминтозы.
6. Затянувшийся субфебрилитет.
12
Первичный туберкулезный комплекс
(ПТК) –
это локальная форма первичного
туберкулеза, которая характеризуется
развитием воспалительных изменений в
легочной ткани, поражением
регионарных внутригрудных
лимфатических узлов и лимфангитом.
13
Первичный туберкулезный комплекс
состоит из следующих компонентов:
1. Субплеврально расположенный фокус
туберкулезной пневмонии - легочный
аффект.
2. Лимфангит.
3. Регионарный лимфаденит.
14
Рентгенологические стадии
первичного туберкулезного комплекса :
а) пневмоническая - соответствует фазе
инфильтрации;
б) биполярности - соответствует фазе
рассасывания и уплотнения;
в) кальцинации.
15
Первичный туберкулезный комплекс S1-2 левого легкого
в фазе инфильтрации. Пневмоническая стадия.
16
Первичный туберкулезный комплекс S6 правого легкого в фазе
рассасывания и уплотнения (стадия биполярности).
17
Первичный туберкулезный комплекс. Стадия кальцинации
18
Инволюция первичного
туберкулезного комплекса:
1. При благоприятном течении полное
рассасывание (3%-7% случаев).
2. Развитие фиброза.
3. Формирование очага Гона в легком и
кальцинатов во внутригрудных
лимфоузлах (85%).
19
Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов –
это локальная форма первичного
туберкулеза, которая характеризуется
специфическим поражением
лимфатических узлов корня легкого и
средостения
Различают следующие формы:
1. инфильтративная
2. туморозная
3. малые формы
20
Рентгенологические признаки
туберкулеза внутригрудных лимфатических
узлов:
1. Увеличение размеров корня.
2. Деформация корня.
3. Бесструктурность корня.
4. Изменение наружного контура.
5. При правосторонней локализации процесса
теряется прозрачность или резко суживается
полоса просветления между наружным
контуром сердца и внутренним контуром
промежуточного ствола легочной артерии.
21
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной
22
группы справа в фазе инфильтрации. Инфильтративная форма.
Туберкулез ВГЛУ паратрахеальной и трахеобронхиальной
групп справа. Туморозная форма.
23
Томограмма средостения
24
«Малая» форма диагностируется по комплексу
косвенных признаков, свидетельствующих об
умеренном увеличении внутригрудных
лимфатических узлов при:
 подчеркнутом контуре верхнего средостения
(симптом «штриха»)
 выбухании дуги левого предсердия или дуги легочной
артерии
 сглаживании талии сердца, подчеркнутости его
контура
 усилении и мелкосетчатой деформации легочной
ткани у головок корней
 деформации стенок бронхов и неравномерном их
утолщении в зоне расположения лимфатических
узлов
 плевромедиастинальных сращениях и пр
25
Дифференциальная диагностика
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов
проводится с:
1. Гиперплазия вилочковой железы, тимомы (опухоли
и кисты).
2. Дермоидные кисты и тератомы.
3. Неврогенные образования.
4. Саркоидоз, медиастинальная форма.
5. Лимфогранулематоз.
6. Лимфолейкоз.
7. Лимфосаркома и ретикулосаркома.
8. Неспецифические аденопатии.
9. Центральный рак легкого.
26
Комплекс симптомов, вызывающих
подозрение на наличие у ребенка туберкулеза
(Миллер Ф.Дж.У., 1984):
1.
2.
3.
4.
Прекращение прибавки массы тела,
постепенное похудание, апатия на протяжении
2-3 мес; иногда интермиттирующая температура
Повышение температуры, сопровождающейся
узловатой эритемой или фликтенулезным
конъюнктивитом
Прекращение прибавки массы тела ребенка;
затрудненное хриплое дыхание, иногда упорный
кашель
Внезапная лихорадка, боль в грудной клетке,
наличие плеврального выпота
27
Комплекс симптомов, вызывающих
подозрение на наличие у ребенка туберкулеза
(Миллер Ф.Дж.У., 1984): продолжение
5.
6.
7.
8.
Вздутие живота, асцит, наличие плотных и
безболезненных образований в брюшной
полости
Прихрамывание и болезненная припухлость в
области крупных суставов
Затруднения при сгибании и наклоне, регидная
и болезненная спина, возможны ее деформация
и опоясывающие боли
Безболезненное увеличение периферических
лимфатических узлов и любой в них абсцесс,
развивающийся постепенно
28
Комплекс симптомов, вызывающих
подозрение на наличие у ребенка туберкулеза
(Миллер Ф.Дж.У., 1984): продолжение
9.
Подкожные абсцессы или язвы на коже
неизвестной этиологии
10. Похудание и апатия у старших детей и
подростков в сочетании с кашлем и выделением
мокроты
11. Безболезненная гематурия и стерильная пиурия
у ребенка
12. Внезапное изменение настроения ребенка и его
поведения с раздражительностью, повышением
температуры, головными болями, иногда
тошнотой
29
Комплекс симптомов, вызывающих
подозрение на наличие у ребенка туберкулеза
(Миллер Ф.Дж.У., 1984): продолжение
13. Признаки объемного внутричерепного процесса
(опухоли) или диффузного энцефалита у детей
14. Затянувшееся выздоровление после
перенесенной кори, коклюша или другой
инфекции
30
Общими моментами в течении различных
первичных форм туберкулеза являются
следующие факторы:
 относительно недавнее инфицирование организма
и высокая чувствительность к туберкулину
 вовлечение в процесс лимфатической системы
 реакция со стороны ретикулоэндотелиальной
системы
 участие плевры и других серозных оболочек
 высокая сенсибилизация организма, которая
может привести к гематогенной диссеминации
 параспецифические реакции
 специфическое поражение бронхов
 способность к самозаживлению процесса на
местах специфического воспаления
31
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, раннее выявление и
соответствующее лечение у фтизиатра
первичных форм туберкулеза
предотвращает развитие или сводит до
минимума формирование остаточных
туберкулезных изменений, играющих
важную роль в развитии вторичных
форм туберкулеза.
32
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Литература:
Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. – 446 с.
Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по
раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод.
рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. Красноярск: КрасГМУ, 2010. – 37с.
Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг,
организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. –
Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2011. – 156с.
Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация
медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН,
2011. – 308с.
Законодательные и нормативно-правовые документы:
Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных
мероприятий в Российской Федерации»
Постановление Правительство РФ от 25.12.2001 №892 «О реализации
федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской Федерации»
Федеральный закон Российской Федерации от 18.06.2001 №77-ФЗ «О
предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
33
БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ!
34