Метаболизм углекислого газа и капнография
advertisement
METAБОЛИЗМ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА В ОРГАНИЗМЕ. КАПНОГРАФИЯ Philippe SCHERPEREEL Санкт Петербург 2006 Clinique d’Anesthésie Réanimation Hôpital Claude HURIEZ Centre Hospitalier Régional Universitaire 59037 LILLE Cedex - FRANCE pscherpereel@chru-lille.fr 1 1 - ПРОДУКЦИЯ 2 - ТРАНСПОРТ 3 - ВЫВЕДЕНИЕ CO2 2 1 - ПРОДУКЦИЯ CO2 • МЕТАБОЛИТ, ОБРАЗУЮЩИЙСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ КЛЕТКАМИ КИСЛОРОДА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ СУБСТРАТОВ (В ОСНОВНОМ ГЛЮКОЗЫ, ЖИРОВ И БЕЛКОВ), ДОСТАВЛЯЕМЫХ В ТКАНИ КРОВООБРАЩЕНИЕМ. • ГЛЮКОЗА ОКИСЛЯЕТСЯ В МИТОХОНДРИЯХ (ЦИКЛ КРЕБСА И ДЫХАТЕЛЬНАЯ МИТОХОНДРИАЛЬНАЯ ЦЕПЬ) С ОБРАЗОВАНИЕМ ЭНЕРГИИ , CO2 И H2O ~ 200 л/сут У ВЗРОСЛЫХ 3 ГЛИКОГЕН Цепь фосфорилирова ния и ферментов Глюкоза в крови ГЛЮКОЗА МИТОХОНДРИИ Кислород Ферментативные реакции АТФ + Энергия + H2O + CO2 CO2 Клеточная мембрана КЛЕТОЧНАЯ ПРОДУКЦИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА 4 ПРОДУКЦИЯ CO2 (VCO2) СВЯЗАНА С ПОТРЕБЛЕНИЕМ O2 (VO2) При нормальном состоянии и обычном режиме у взрослого VO2 = 250 млмин-1 VCO2 = 200 млмин-1 отношение VCO2/VO2 называется : ДЫХАТЕЛЬНЫМ КОЭФФИЦИЕНТОМ, (0,82) который может изменяться вследствие: характера питания анаэробного метаболизма синтеза жирных кислот 5 2 - ТРАНСПОРТ CO2 КРОВЬ ПЕРЕНОСИТ CO2 В ТРЕХ ФОРМАХ : РАСТВОРЕННЫЙ В ПЛАЗМЕ (5-10%) В ФОРМЕ УГОЛЬНОЙ КИСЛОТЫ (H2CO3) ЕЕ АНИОНА ГИДРОКАРБОНАТА (60-70%) И 1.ХИМИЧЕСКАЯ ТРАСФОРМАЦИЯ В ЭРИТРОЦИТАХ 2.ЗАВИСИТ ОТ ПАРЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ CO2(PCO2) СВЯЗАННЫЙ С БЕЛКАМИ - В КОЛИЧЕСТВЕ, НЕЗАВИСИМОМ ОТ PCO2 (20- 30%) 6 ЭРИТРОЦИТ CO2 РАСТВОРЕННЫЙ Hb-CO2 КЛЕТКА Hb + CO2 CO2 CO2 + H2O КА H2CO3 H+ + HCO3+ Hb- ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ CO2 HHb H2CO3 МЕХАНИЗМ ТРАНСПОРТА CO2 (КА = H2 O Cl- H2 O Cl- HCO3- ПЛАЗМА КАРБОАНГИДРАЗА) 7 ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ CO2 ВЕНОЗНОЕ АЛЬВЕОЛЯРНОЕ: РACO2 PvCO2 43-48 mmHg PACO2 АРТЕРИАЛЬНОЕ PaCO2 35-43 mmHg 35-43 mmHg ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ PCO2 - 46 mmHg ТКАНЕВОЕ PCO2 60 mmHg 8 РАСТВОРЕННЫЙ В ПЛАЗМЕ CO2 КОЛИЧЕСТВО CO2, РАСТВОРЕННОГО В ПЛАЗМЕ, ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЗАКОНОМ HENRY И ПРОПОРЦИОНАЛЬНО ПАРЦИАЛЬНОМУ ДАВЛЕНИЮ [CO2] КРОВИ = PCO2 = КОЭФФИЦИЕНТ РАСТВОРИМОСТИ = 0,03 ммольл-1 КОНЦЕНТРАЦИЯ CO2, РАСТВОРЕННОГО В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ, РАВНА 1,2 ммольл-1, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 5-10% ОБЩЕГО CO2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ 9 СВЯЗАННЫЙ С БЕЛКАМИ CO2 механизм карбаминации CO2 ПРИСОЕДИНЕНИЕ CO2 К N-КОНЦУ АМИНОКИСЛОТНОЙ ЦЕПИ Образует карбамины ПРИ НОРМАЛЬНОМ pH ФРАКЦИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА, КОТОРАЯ ПРОНИКАЕТ В ЭРИТРОЦИТЫ И СВЯЗЫВАЕТСЯ С ГЕМОГЛОБИНОМ: • НЕВЕЛИКА • НЕЗАВИСИМА ОТ PCO2 • НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМА В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ (ГДЕ ГЕМОГЛОБИН МАЛО НАСЫЩЕН КИСЛОРОДОМ) ПО СРАВНЕНИЮ С АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВЬЮ (ГДЕ ГЕМОГЛОБИН ХОРОШО НАСЫЩЕН КИСЛОРОДОМ) 10 ТРАНСФОРМАЦИЯ CO2 В УГОЛЬНУЮ КИСЛОТУ И ИОН ГИДРОКАРБОНАТА В ЭРИТРОЦИТАХ, ГДЕ НАХОДИТСЯ КАРБОАНГИДРАЗА (КА) CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+ 65% УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА БЫСТРО ТРАНСФОРМИРУЕТСЯ, БЛАГОДАРЯ КА, НА ИОНЫ Н+ И ИОНЫ ГИДРОКАРБОНАТА. ИОНЫ ГИДРОКАРБОНАТА ДИФФУНДИРУЮТ В ПЛАЗМУ , ЧЕМ ОБЕСПЕЧИВАЮТ ГРАДИЕНТ МЕЖДУ ЭРИТРОЦИТАМИ И ПЛАЗМОЙ РАВНОВЕСИЕ ИОНОВ ПОДДЕРЖИВАЕТСЯ БЛАГОДАРЯ ПРОНИКНОВЕНИЮ ИОНОВ ХЛОРА («ХЛОРИДНОЕ 11 СМЕЩЕНИЕ») ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ КИСЛОРОДОМ И CO2 ОКСИГЕНИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЕЕ СИЛЬНОЙ КИСЛОТОЙ ПО СРАВНЕНИЮ С НЕОКСИГЕНИРОВАННЫМ ГЕМОГЛОБИНОМ ЭФФЕКТ BOHR: ПОВЫШЕНИЕ РCO2 В КРОВИ ПОТЕНЦИРУЕТ ОТДАЧУ O2 ГЕМОГЛОБИНОМ НА ТКАНЕВОМ УРОВНЕ ЭФФЕКТ HALDANE: ПОВЫШЕНИЕ РO2 В КРОВИ ПОТЕНЦИРУЕТ ОТДАЧУ ГЕМОГЛОБИНОМ CO2 НА УРОВНЕ ЛЕГКИХ 12 СОСТАВЛЯЮЩИЕ КРИВОЙ ДИССОЦИАЦИИ CO2 80 30 Карбамины (венозная Венозная кровь 60 25 Артериальная кровь 20 40 15 10 20 Карбамины 5 (артериальная кровь) 0 0 20 40 60 80 COДЕРЖАНИЕ CO2 (ммольл-1) COДЕРЖАНИЕ CO2 (мл100 мл-1) кровь) 13 CO2 В КРОВИ (мл100 мл-1) 55 PaO2 = 40 mmHg 50 45 35 PaO2 = 100 mmHg 40 45 ЭФФЕКТ HALDANE 50 PaСO2 (mmHg) 14 3 - ВЫВЕДЕНИЕ CO2 MEMБРАНА КАПИЛЯРА КАПИЛЯРЫ ЛЕГКИХ PCO2 = 46 mmHg H2CO3 AC CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Hb - CO2 HbO2 ЭРИТРОЦИТЫ CO2 H2O + CO2 HCO3- + H+ HbH CO2 АЛЬВЕОЛЫ ЛЕГКИХ PCO2 = 40 mmHg PCO2 РАВНОВЕСИЕ ДОСТИГАЕТСЯ МЕНЕЕ ЧЕМ ЗА 0,5 СЕК O2 15 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА PACO2 1- МИНУТНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (МAВ, VA) МИНУТНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПУТЕМ УМНОЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ (ЧД, f) НА РАЗНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА (ДО, МЕРТВОГО ПРОСТРАНСТВА (МП, VD ) VT) И ОБЪЕМА VA = (VT–VD ) f ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КОНЦЕНТРАЦИЮ CO2 (PACO2) В АЛЬВЕОЛАХ, В СЛЕДУЮЩЕЙ ФОРМУЛЕ: ОТРАЖЕНЫ PACO2 = (760 – ДАВЛЕНИЕ ПАРА H2O) (FiCO2 + ОСO2/ОA) FiCO2 ОБЫЧНО НОЛЬ (0,03%), КРОМЕ СЛУЧАЕВ УВЕЛИЧЕНИЯ МЕРТВОГО ПРОСТРАНСТВА ОCO2 ПРОДУКЦИЯ CO2 2 – AЛЬВЕОЛЯРНО-AРТЕРИАЛЬНАЯ РАЗНИЦА ПО CO2 PACO2 = PаCO2 = 40 mmHg КОНЦЕНТРАЦИЯ CO2 В КОНЦЕ ВЫДОХА (PETCO2) ОТРАЖАЕТ АЛЬВЕОЛЯРНУЮ КОНЦЕНТРАЦИЮ CO2 . В КЛИНИКЕ PETCO2 ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ, ПРИМЕРНО РАВНЫЙ PaCO2: PETCO2 = PaCO2 16 КАПНОГРАФИЯ КАПНОГРАФИЯ РЕГИСТРИРУЕТ ГРАФИЧЕСКИ КОНЦЕНТРАЦИЮ РАСТВОРИМОГО CO2 ВО ВДЫХАЕМОМ И ВЫДЫХАЕМОМ ГАЗЕ ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА. (КАПНОМЕТРИЯ РЕГИСТРИРУЕТ ТОЛЬКО ВЕЛИЧИНУ ПАРЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ CO2 В КОНЦЕ ВЫДОХА РETCO2) ТРИ ФАКТОРА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КОНЦЕНТРАЦИЮ CO2 В КОНЦЕ ВЫДОХА (PEХCO2): 1. Метаболизм. ВЫРАБОТКА CO2 ТКАНЯМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ 2. Циркуляция. ТРАНСПОРТ ВО ВРЕМЯ ЦИРКУЛЯЦИИ В ЛЕГКИХ 3. Вентиляция. ВЫВОД ПОСРЕДСТВОМ ВЕНТИЛЯЦИИ 17 METOДЫ ИЗМЕРЕНИЯ 1 МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЯ 2 ЛАЗЕРНАЯ СПЕКТРОМЕТРИЯ (ПРИНЦИП RAMAN) 3 ИНФРАКРАСНАЯ СПЕКТРОГРАФИЯ (ИК) 4 ФОТОАКУСТИЧЕСКАЯ СПЕКТРОГРАФИЯ + ИНДИКАТОР: ХИМИЧЕСКИЙ БУМАГА, ИЗМЕНЯЮЩАЯ ЦВЕТ ПРИ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ С ПОТОКОМ ГАЗА, СОДЕРЖАЩЕГО 4% CO2. БЫСТРЫЙ РЕЗУЛЬТАТ, ПРИМЕНЯЕТСЯ ВО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПРАКТИКЕ 18 1- МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМНЫХ ДОЛЕЙ ГАЗОВ И ПАРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ МОЛЕКУЛЯРНОГО ВЕСА ПОЗВОЛЯЕТ АНАЛИЗИРОВАТЬ ОДНОВРЕМЕННО РАЗНЫЕ ГАЗЫ И ПАРЫ СИСТЕМА ДОРОГАЯ, МАССИВНАЯ, СЛОЖНАЯ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕКОТОРЫЕ МОДЕЛИ ПОЗВОЛЯЮТ ПРОВОДИТЬ ОДНОВРЕМЕННЫЙ МОНИТОРИНГ У НЕСКОЛЬКИХ ПАЦИЕНТОВ В РАЗНЫХ ОПЕРАЦИОННЫХ (SEVERINGHAUS) ИСПОЛЬЗУЕТСЯ РЕДКО 19 2- ЛАЗЕРНАЯ СПЕКТРОГРАФИЯ (ПРИНЦИП RAMAN) ОСНОВАНА НА АНАЛИЗЕ АБСОРБЦИИ РАЗЛИЧНЫМИ МОЛЕКУЛАМИ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО МОНОХРОМАТИЧЕСКОГО ИЗЛУЧЕНИЯ АРГОНОВОГО ЛАЗЕРА МОЖЕТ АНАЛИЗИРОВАТЬ ГАЗЫ И ПАРЫ СИСТЕМА ПЕРЕМЕЩАЕМА, НО ОБЪЕМНА 20 3- ИНФРАКРАСНАЯ СПЕКТРОГРАФИЯ (ИС) НАИБОЛЕЕ ШИРОКО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В КЛИНИКЕ ОСНОВАНА НА ЧАСТИЧНОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ АБСОРБЦИИ CO2 ИФРАКРАСНЫХ ВОЛН ДЛИНОЙ 4,3 мкм. ДОЛЯ АБСОРБИРОВАННОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРОПОРЦИОНАЛЬНО КОНЦЕНТРАЦИИ МОЛЕКУЛ CO2. ИЗМЕРЕНИЕ ОСНОВАНО НА СРАВНЕНИИ С ЯЧЕЙКОЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ИЗВЕСТНОЕ СОДЕРЖАНИЕ CO2 ВЕЛИЧИНА, РЕГИСТРИРУЕМАЯ МОНИТОРОМ ВЫРАЖАЕТСЯ В mm Hg ИЛИ ПРОЦЕНТАХ 1 vol% = 1 KPa = 7,6 mm Hg НЕТОЧНЫЙ, НЕСКОЛЬКО ГРОМОЗДКИЙ 21 4- СПЕКТРОГРАФИЯ ФОТОАКУСТИЧЕСКАЯ ВАРИАНТ ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОГРАФИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АКУСТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ, ЧЕМ ОПТИКИ ПРЕИМУЩЕСТВА • ЭФФЕКТИВНА И ТОЧНА • МЕНЕЕ НУЖДАЕТСЯ В ЧАСТОМ ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ • МЕНЕЕ НУЖДАЕТСЯ В КАЛИБРАЦИИ 22 ТИПЫ КАПНОГРАФОВ ЛИНЕЙНЫЕ КАПНОГРАФЫ « MAIN-STREAM » ОТВЕТВЛЕННЫЙ КАПНОГРАФ: « SIDESTREAM » 23 ЛИНЕЙНАЯ КАПНОГРАФИЯ « Main - Stream » Кабель связи Шланги Эндотрахеальная трубка Датчик ОТВЕТВЛЕННАЯ КАПНОГРАФИЯ Монитор анализатор « Side - Stream » Ответвленная трубка Шланги Эндотрахеальная трубка T-образный коннектор 24 ПРЕИМУЩЕСТВА И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ КАПНОГРАФОВ ЛИНЕЙНЫХ И ОТВЕТВЛЕННЫХ ПРЕИМУЩЕСТВА ЛИНИЯ ОТВЕТВЛЕНИЕ Несколько газов одновременно Может быть подсоединен к маске или носовым канюлям Сохранны оптические компоненты Применима при седации и с момента интубации Адаптирована к повышенным частотам (>20) «Чтение» CО2 немедленное X X X X X X НЕДОСТАТКИ Измерение только PCO2 Риск тяги на зонде (Peso) Воспроизводит шум и вибрацию Может вызывать ожоги Добавляет мертвое пространство в дахательном контуре Обязывает к контролю дахательных путей Потеря объема вентиляции +++ Риск объемов с заниженной оценкой X X X X X X X25 X ТОЧНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЯ CO2 С ПОМОЩЬЮ ИНФРАКРАСНОГО МЕТОДА ТОЧНОСТЬ МЕТОДИКИ ПРИЕМЛЕМА, НО РАЗЛИЧНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА МОГУТ ПРОВОЦИРОВАТЬ ОШИБКИ : ДАВЛЕНИЕ 1. ATMOСФЕРНОЕ : ОКОЛО 20 mmHg ПЛЮС/МИНУС 0,5-0,8 mmHg 2. PEEP : PEEP 20 cm ВД СТ - ПОДНИМАЮТ CO2 НА 1,5 mmHg СМЕСЬ N2O И ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИХ АНЕСТЕТИКОВ ЗАКИСЬ АЗОТА – НЕОБХОДИМА КОРРЕКЦИЯ 0,9 ПРИ КОНЦЕНТРАЦИИ 50% 0,94 ПРИ КОНЦЕНТРАЦИИ 70% ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ – НЕТ ЗНАЧИМОЙ РАЗНИЦЫ ОТДЕЛИТЕЛЬ ВОДЫ ВРЕМЯ ОТВЕТА КАПНОГРАФИИ – ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ПОДЪЕМА = 50-600 ms – НЕОБХОДИМОСТЬ БОЛЕЕ БЫСТРОГО ОТВЕТА: (T70 = 80 ms) КАЛИБРОВКА CO2: ПО УРОВНЮ ИЗМЕРЯЕМЫХ ЗНАЧЕНИЙ. 26 НОРМАЛЬНАЯ КАПНОГРАММА CO2 40 mmHg СКОРОСТЬ В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ (СКОРОСТЬ = 12,5 ммс-1) CO2 40 mmHg СКОРОСТЬ В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ (СКОРОСТЬ = 25 ммс-1) 27 НОРМАЛЬНАЯ КАПНОГРАММА ДАВЛЕНИЕ CO CO2 I II 2 (mm Hg) III IV Pet CO2 mm Hg 40 Склон фазы плато 20 Время I БАЗАЛЬНАЯ ЛИНИЯ МЕРТВОГО ПРОСТРАНСТВА МЕХАНИЧЕСКОГО И АНАТОМИЧЕСКОГО II ПОДЪЕМ НА ВЫДОХЕ: СМЕСЬ ГАЗОВ ИЗ АЛЬВЕОЛ И МЕРТВОГО ПРОСТРАНСТВА III АЛЬВЕОЛЯРНОЕ ПЛАТО IV СПУСК НА ВДОХЕ СООТВЕТСТВУЕТ НАЧАЛУ ВДОХА 28 AНОМАЛИИ КАПНОГРАФИИ МОГУТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ: 1. ОТКЛОНЕНИЯМИ PETCO2 2. ИЗМЕНЕНИЯМИ ФОРМЫ КРИВОЙ 3. СДВИГОМ ИЗОЛИНИИ ВДОХА 4. ИЗМЕНЕНИЯМИ РИТМА ДЫХАНИЯ 5. ТЕНДЕНЦИЯМИ К ДИНАМИКЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ: 1.ПОНИЖЕНИЕ PETCO2 2.ПОВЫШЕНИЕ PETCO2 29 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МОДИФИКАЦИИ КАПНОГРАММЫ CO 2 mmHg 40 20 A B CO 2 mmHg 40 20 C A БРОНХОСПАЗМ B ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БРОНХОПАТИЯ. D C СПОНТАННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ 30 D АСИНХРОНИЗМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧАСТИЧНОЙ ОБСТРУКЦИИ СТВОЛА ДИНАМИКА КАПНОГРАММЫ (ТРЕНДЫ) ETCO 2 (mmHg) A B 40 20 A ПОНИЖЕНИЕ PETCO2 : ТЯЖЕЛАЯ КАРДИОПУЛЬМОНАРНАЯ ПРОБЛЕМА : B ГИПОТЕНЗИЯ ПРИ МАССИВНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ, КОМПРЕССИЯ VENA CAVA, ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ….. ВНЕЗАПНОЕ ПАДЕНИЕ PETCO2 ДО НУЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ: ПОЛНАЯ РАССТЫКОВКА, ТОТАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЕЙ 31 СНИЖЕНИЕ ПОСТЕПЕННОЕ PETCO2 С НОРМАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЕЙ КАПНОГРАММЫ ETCO 2 (mmHg) 40 20 • • • • СНИЖЕНИЕ ОСНОВНОГО ОБМЕНА СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ ПРОГРЕССИВНОЕ СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ИНДЕКСА ИЛИ ЛЕГОЧНОЙ32 ПЕРФУЗИИ ЭВОЛЮЦИЯ КАПНОГРАММЫ В ПРОЦЕССЕ РЕАНИМАЦИИ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА ETCO 2 (mmHg) 40 20 B A A МАССАЖ СЕРДЦА B ВОССТАНОВЛЕНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 33 ПОДЪЕМ ИЗОЛИНИИ ПРИ ПОЛОМКЕ КЛАПАНА ВЫДОХА (A) ИЛИ ВДОХА (B) CO 2 mmHg 40 A 20 CO 2 mmHg 40 B 20 34 ПРОГРЕССИВНОЕ ПОВЫШЕНИЕ PETCO2 A A ИЗОЛИРОВАННОЕ CO 2 mmHg B И С БАЗАЛЬНОЙ ЛИНИЕЙ B CO 2 40 mmHg 20 CO 2 mmHg 40 20 CO 2 40 20 • Уменьшение минутной вентиляции • Повышение продукции СО2 (гипертермия) • Абсорбция СО2 извне (лапароскопия с инсуффляцией CO2) mmHg 40 20 РЕИНГАЛЯЦИЯ CO2 • Плохая работа клапанов • Сатурация абсорбера 35 • Недостаточный поток свежих газов при закрытом контуре или полу-закрытом АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ (1) PETCO2 ПОНИЖЕНИЕ (2) ПОВЫШЕНИЕ (1) ВНЕЗА П-НО ПОСТЕПЕН -НО ВНЕЗАП -НО ЭКСПОНЕНЦИАЛЬНОЕ ПРОГРЕССИВ -НО 36 АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ (1) PETCO2 ВНЕЗАПНОЕ ПОВЫШЕ -НИЕ ПОСТЕПЕННОЕ ИЗОЛИРОВАННОЕ • БОЛЮС ГИДРОКАРБОНАТА • ПОСЛЕ СНЯТИЯ ЖГУТА • ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ CO2 ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ • АРТЕФАКТЫ ИЗ-ЗА ВОДЫ ИЛИ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИККАПНОГРАФИИ • ПОНИЖЕНИЕ МИНУТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРОВЕРИТЬ УТЕЧКУ СВЕЖИХ ГАЗОВ НАЛИЧИЕ УТЕЧКИ • ПОВЫШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ CO2 - ГИПЕРТЕРМИЯ • АБСОРБЦИЯ CO2 ИЗВНЕ - ЛАПАРОСКОПИЯ С CO2 И С БАЗАЛЬНОЙ ЛИНИЕЙ • РЕИНГАЛЯЦИЯ CO2 ПРОВЕРИТЬ - КЛАПАНЫ - АДСОРБЕНТ CO2 - ДЕБИТ ГАЗОВ В КОНТУРЕ • ЗАКРЫТОМ ИЛИ • ПОЛУЗАКРЫТОМ 37 AЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ (2) PETCO2 ПОНИЖЕНИЕ ВНЕЗАПНО Е ПОКАЗАТЕЛИ БЛИЗКИ К НУЛЮ ! КАТАСТРОФА НЕИЗБЕЖНА ПРОВЕРИТЬ - КОНТУР ПОКАЗАТЕЛИ ДАЛЕКИ ОТ НУЛЯ ПРОВЕРИТЬ - МАСКУ/ТРУБКУ ИНТУБАЦИОННУЮ утечка -ВОЗДУШНЫЕ ПУТИ полная деконнекция обструкция частичная - ВЕНТИЛЯТОР РЕСПИ - ВЕНТИЛЯТОР РЕСПИ плохая работа плохая работа - ВОЗДУШНЫЕ ПУТИ -АНАЛИЗАТОР СО2 ПОЛНАЯ ОБСТРУКЦИЯ плохо позиционирован утечка ЭКСТУБАЦИЯ ЭКСПОНЕНЦ ИАЛЬНОЕ ПРОГРЕССИВНОЕ ! ТЯЖЕЛЫЕ КАРДИО ПУЛЬМОНАРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ • ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ • СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА • ГИПОТЕНЗИЯ - Кровотечение • СНИЖЕНИЕ ОСНОВНОГО ОБМЕНА • Компрессия vena cava • ПРОГРЕССИВНОЕ ПОНИЖЕНИЕ СИ ИЛИ ЛЕГОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ • ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛЕГОЧНАЯЭМБОЛИЯ 38 ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ КАПНОГРАФИЯ МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАК: 1. ДОКАЗАТЕЛЬСТВО КОРРЕКТНОЙ ИНТУБАЦИИ 2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ 3. МОНИТОР АПНОЭ 4. МОНИТОРИНГ ВЕНТИЛЯЦИИ ДЛЯ : 1. ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЕНТИЛЯЦИИ 2. АДАПТАЦИИ ПАРАМЕТРОВ ВЕНТИЛЯЦИИ НЕЙРОХИРУРГИЯ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОСПАЗМА И АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА 3. ФИКСАЦИИ ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ PEEP 4. СНЯТИЯ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ 5. КОНТРОЛЯ ИЗМЕНЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА 6. ИЗМЕРЕНИЯ МЕРТВОГО ПРОСТРАНСТВА 39 НОВЫЕ ПРИЛОЖЕНИЯ ИЗМЕРЕНИЯ CO2 1. ВОЛЮМЕТРИЧЕСКАЯ КАПНОГРАФИЯ « СКРИНИНГ ТЕСТ » ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ (VERSCHUREN и др, CHEST 2004) 2 – ИЗМЕРЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ИНДЕКСА ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПА FICK (РICO фирмы NOVAMETRIX) 3 – ЖЕЛУДОЧНАЯ ТОНОМЕТРИЯ ИЗМЕРЕНИЕ ПАРЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ CO2 (Pgast CO2) ПОВЫШЕННЫЕ ВЕЛИЧИНЫ (> 25 mmHg) Pgast CO2 - PaCO2 ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ПОНИЖЕНИИ КРОВОТОКА В ЖЕЛУДКЕ, ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ИШЕМИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ИНФОРМАТИВЕН ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ - Pgast CO2 (LEBUFFE и др. 2004) 4 – ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КАПНОГРАФИЯ (PslCO2) 40 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. КАПНОГРАФИЯ – ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД, КОТОРЫЙ БЫСТРО ИЗМЕРЯЕТСЯ ПРИ КАЖДОМ ВЫДОХЕ БОЛЬНОГО У ЕГО ИЗГОЛОВЬЯ 2. ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИКЕ МНОГОЧИСЛЕННЫ, ТАК КАК ПОВЫШАЮТ БЕЗОПАСНОСТЬ БОЛЬНОГО 3. НОВЫЕ МЕТОДЫ МОНИТОРИНГА УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА ТАКЖЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ БОЛЬШОЙ ИНТЕРЕС 41
