тазобедренные суставы

ОСТЕОАРТРОЗ
Что такое остеоартроз?
Заболевание,
при котором различные условия
приводят к появлению
симптомов и признаков заболевания
с нарушением целостности хряща,
а также изменениям костей
в околосуставном пространстве.
Американская ассоциация ревматологов, 1998 г.
Остеоартроз
Снижение
синтеза
Протеогликана
Механический
стресс
ИЛ-1
Активация
ММП
ФНО-
Воспалительные
цитокины
NO
ПГЕ2
О2 ООNO
Активация JNK
Коллаген
Фрагменты
фибронектина
Деструкция
хряща
Апоптоз
хондроцитов
Определение остеоартроза
Гетерогенная группа заболеваний
различной причины, но со сходными
биологическими и клиническими
проявлениями и исходом, в основе
которых лежит поражение всех
компонентов сустава, а в первую
очередь хряща, прилежащей к нему
кости, синовиальной оболочки, связок,
суставной капсулы, околосуставных
мышц.
Остеоартроз - одно из самых
распространенных заболеваний.
В популяции
распространенность
ОА составляет – 6,43%,
 после 45 лет – 13,9%,
 старше 50 лет – 27,1%,
 старше 60 лет – 97%.
К 2020 г. число людей,
страдающих ОА,
увеличится до 57%.
Распространенность ОА








ОА – самое частое заболевание суставов, которым
страдают не менее 20% населения земного шара.
Заболеваемость ОА составляет 8,2 на 100 000
населения.
ОА болеет 10 – 12% обследованного населения США
и Европы всех возрастов
К 2020 году прогнозируется увеличение этой цифры
до 57%, а инвалидность разной степени по ОА
составит 66%
Остеоарторз
составляет
60-70
%
от
всех
ревматических болезней.
Рентгенологические
признаки
остеоартроза
обнаруживаются у 50% людей в возрасте 55 лет и у
80% – старше 75 лет.
10% людей старше 55 имеют манифестный ОА.
ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается
у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) – у
мужчин.
Предрасположенность к развитию ОА.
•Возраст.
•Наследственная
предрасположенность.
•Механические
факторы.
•Профессиональная
деятельность.
•Сосудистые
нарушения.
Факторы риска ОА



генетические (женский пол, дефекты
гена коллагена типа II, врожденные
заболевания костей и суставов),
приобретенные (пожилой возраст,
избыточный вес, дефицит эстрогенов в
постменопаузе у женщин,
приобретенные заболевания костей и
суставов, операции на суставах
(например, менискэктомия),
факторы внешней среды (избыточная
нагрузка на суставы, травмы суставов и
Возраст
Ожирение
Женский пол
Сопутствующая потология
Врожденные
особенности
Наиболее частые
локализации остеоартроза
Профессиональный
спорт





Клинические признаки ОА
Боли в области пораженного сустава (или суставов) – ведущий
клинический признак ОА.
Боли определяются поражением костей (остеофиты,
микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости
и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной
оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных
тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит),
психоэмоциональными и другими факторами.
Боли обычно имеют «механический» характер, то есть
усиливаются при физической активности и ослабевают в покое.
О наличии «воспалительного» компонента в происхождении
болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин
усиление, появление ночных болей, утренней скованности
(чувство «вязкости геля» в пораженном суставе), припухлости
сустава (признак вторичного синовита).
Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от
температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное
время года и при высокой влажности) и атмосферного давления
которое оказывает влияние на давление в полости сустава.
Клинические признаки ОА




Крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при
движении, ограничение подвижности в суставе или
блокады «суставной мышью» (фрагментом
суставного хряща, свободно лежащего в суставной
полости).
Увеличение объема суставов чаще происходит за
счет пролиферативных изменений (остеофиты), но
может быть и следствием отека околосутавных
тканей.
Особенно характерно образование узелков в
области дистальных (узелки Гебердена) и
проксимальных (узелки Бушара) межфалпнговых
суставов.
Выраженная припухлость и локальное повышение
температуры над суставами не характерны, но могут
возникать при вторичном синовите.
Суставной синдром при
ОА




Утренняя скованность менее 30 минут
Ограничение активных и пассивных
движений в пораженных суставах
Атрофия окружающих мышц
Деформации суставов за счет костных
разрастаний(узелки Гебердена, Бушара
варусная деформация коленных
суставов, голеней, hallus valgus)
Клинические признаки ОА


Для поражения коленного сустава (гонартроза) при
ОА характерны боли при ходьбе (особенно при
спуске с лестницы), которые локализуются в
передней и внутренней частях коленного сустава,
усиливающиеся при сгибании. У 30 – 50% пациентов
обнаруживается отклонение коленного сустава
(genu varum) и его нестабильность.
При поражении тазобедренного сустава
(коксартроз) при ОА вначале боль локализуется не в
области бедра, а в колене, паху, ягодице,
усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли
связаны с мышечным спазмом и могут возникать при
минимальных изменениях на рентгенограммах.
Кроме того, постепенно нарастает ограничение
подвижности в суставе, внутренней и наружной
ротации.
Изменение сложившихся
стереотипов
Враги суставов
суставов
Друзья суставов
Враги суставов
Друзья
Основные
немодифицируемые факторы
риска остеоартроза







Возраст старше 45 лет
Наследственность
Врожденные особенности
Женский пол
Постменопауза
Предшествовавшая травма области
сустава, хирургические вмешательства
на суставах
Сопутствующая патология
Основные модифицируемые
факторы риска остеоартроза
1. Избыточная масса тела (индекс массы тела
более 25 кг/м2)
2. Низкая физическая активность
3. Неадекватные нагрузки на суставы,
способствующие травмам:
 Частый подъем по лестнице и частое ношение
тяжелых грузов во время работы
(тазобедренные суставы)
 Регулярные профессиональные занятия
спортом
 Продолжительное нахождение на корточках
или на коленях или прохождение более 3 км
во время работы (коленные суставы)
Эти факторы риска пациент может
изменить!
Факторы, способствующие
развитию обострения или
ухудшению самочувствия.
1.
2.
3.
4.
5.
Значительная физическая
нагрузка (дома, на работе, на
приусадебном участке, поднятие
тяжестей)
Малоподвижный образ жизни
Изменение погоды
Сквозняки и переохлаждения
Подавленное настроение и
Дополнительные методы
обследования больных с ОА




Рентгенография суставов
МРТ
Артроскопия с исследованием
синовиальной жидкости
УЗИ суставов
Эпидемиология
Заболевания суставов –
плата за старение населения
 Патология суставов
(артрозы, остеохондроз) обусловлена старением
суставных тканей
 Первые проявления
заболевания начинаются в
40-летнем возрасте
 60% людей после 65 лет
страдают остеоартрозом
(11 500 000 чел. РФ)
Остеоартроз позвоночника

ОА позвоночника: диссоциация между
R0- и клинической картиной
после 40 лет R0 – признаки у 100%,
клиника не манифестирует
Остеоартроз позвоночника –
естественный процесс старения

ОА позвоночника: чаще шейного и
поясничного отдела
остеофитоз апофизов позвонков
уплотнение тел позвонков
дегенерациея дисков, дисковые
грыжи
сопровождается невралгией,
парестезией, люмбоишиалгией
Остеохондроз
позвоночника
Остеохондроз –
дегенеративнодистрофическое поражение
хряща межпозвонкового
диска
с реактивным изменением
тел позвонков
Потеря хондроитинсульфатов в пульпозном
ядре диска достигает
50%
(!)
Классификация
остеоартроза:
1.
2.
Первичный (идиопатический) артроз

Локальный (кисти, стопы,
коленные, тазобедренные
суставы)

Генерализованный (поражение
3-х и более различных
суставных групп)
Вторичный артроз
(посттравматический,
развивающийся в результате
эндокринологических,
метаболических и других
заболеваний)
Остеоартроз


Самое частое заболевание
суставов
Чаще всего поражаются
нагрузочные суставы
- коленные
- тазобедренные
- кисти
- позвоночник
Диагностические
классификационные критерии ОА
Коленные суставы
•Клинические, лабораторные,
рентгенологические
•Клинические
Тазобедренные суставы
•Клинические,
рентгенологические
•Клинические
Суставы кистей
•Клинические
Остеоартроз диагностируется на основании
характерных клинических данных
ЕСТЬ БОЛЬ!

боли механического типа
возникают при нагрузке на
сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью, обусловлены
трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и
внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей
остеофитами, спазмом околосуставных мышц.
"стартовые"
боли появляются при первых шагах
больного, затем исчезают
продолжающейся нагрузке.
"блокадная"
боль
и
вновь
возникают
при
("заклинивание"
сустава)
обусловлена суставной "мышью"-ущемлением кусочка
некротизированного
хряща
между
суставными
поверностями, исчезает при определенном движении,
ведущем к удалению "мыши" с суставной поверхности.
ЕСТЬ:
2.
3.
4.
5.
припухлость пораженного сустава
крепитация (хруст!!!) при движениях в
суставах
ограничение амплитуды движений
развитие типичных деформаций суставов
(например, наличие костных
разрастаний: узелков Гебердена и
Бушара при генерализованном
остеоартрозе кистей рук).
При возникновении остеоартроза
на самых ранних стадиях болезни
хрящевые структуры еще
способны к самоограничению
деструкции
Стадии OA по Келгрену (Kellgren J. H.)
Стадия
Клиническ
ая картина
Оценка состояния
Стадия I
Минимальна
я
Только клинические данные
Стадия II
Лёгкая
Возможное сужение суставной
щели
Стадия III
Средняя
Образование остеофита и
сужение суставной щели
Тяжёлая
Выраженное нарушение
функций сустава, истончение
гиалинового хряща
(«облысение» хряща)
Стадия IV
С возрастом соотношение ХС4 к ХС6 меняется: уменьшается
содержание в хрящевой ткани ХС 4 типа !
Чем лечить остеоартроз?
Методы лечения ОА
Нефармакологические
(немедикаментозные):
обучающие программы для
больных (ЛФК, физиотерапия)
 Медикаментозные
(фармакологические:
локальная терапия, системная
терапия)
 Хирургические

Общие принципы лечения
больных ОА





Образование больных
Уменьшение болевого синдрома
Улучшение функции суставов
Предотвращение развития
инвалидности
Модификация течения
остеоартрозного процесса
Способы облегчения боли в
домашних условиях
ЛЕД: в период обострения, не
более 5-10 минут, защитив кожу
тканью или растительным маслом
ТЕПЛО: в период ремиссии, перед
физкультурой, на 10-15 минут;
тепло, а не жар
При наличии эффекта лед или
тепло можно использовать
несколько раз в день
Принципы здорового питания
1-й принцип. Энергетическая
сбалансированность
2-й принцип. Полноценность по содержанию
пищевых веществ
3-й принцип. Питание должно быть дробным
(3-4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же
время) и равномерным, последний прием пищи
должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
4-й принцип. Кулинарная обработка должна
быть оптимальной
5-й принцип. Потребление алкоголя должно
быть разумным
Ортопедические
приспособления
Наколенник
Супинаторы
Наколенник
Трость
Супинаторы
Фармакологические методы
лечения






Базисные препараты:
имплантанты синовиальной
жидкости – остеонил, синвиск.
НПВП: локальные - гели, мази,
пластыри
НПВП – селективные и
неселективные
Ходропротеторы (хондроитин
сульфат, глюкозамин сульфат)
Внутрисуставное введение
стероидов – дипроспан.
Улучшение микроциркуляции
– трентал
Современные подходы к лечению ОА с
позиций доказательной медицины
EXTENDED REPORT
EULAR evidence based recommendations for the management of knee
osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
K Jordan, N Arden, M Doherty, B Bannwarth, J Bijlsma, P Dieppe, K Gunther, H Hauselmann, G Herrero-Beaumont, P
Kaklamanis, B Leeb, M Lequesne, B Mazieres, E Martin-Mola, K Pavelka, A Pendleton, L Punzi, U Serni, B Swoboda, G
Verbruggen, I Zimmermann-Gorska, M Dougados ARD 2003;62:1145-55
EULAR evidence based recommendations for the management of hip
osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
W Zhang, M Doherty, N Arden, B Bannwarth, J Bijlsma, K-P Gunther, H J Hauselmann, G Herrero-Beaumont, K Jordan, P
Kaklamanis, B Leeb, M Lequesne, S Lohmander, B Mazieres, E Martin-Mola, K Pavelka, A Pendleton, L Punzi, B Swoboda, R
Varatojo, G Verbruggen, I Zimmermann-Gorska, and M Dougados ARD 2005;64:669-681
EULAR evidence based recommendations for the management of hand
osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
W Zhang, M Doherty, B F Leeb, L Alekseeva, N K Arden, J W Bijlsma, F Dincer, K Dziedzic, H J Häuselmann, G Herrero-Beaumont,
P Kaklamanis, S Lohmander, E Maheu, E Martín-Mola, K Pavelka, L Punzi, S Reiter, J Sautner, J Smolen, G Verbruggen, and I
Zimmermann-Górska ARD 2007;64:669-681
Рекомендации по лечению ОА
Рекомендации
1. Сочетание не фармакологических
и фармакологических методов
ГонОА
КоксОА
Кисти
ОА
1B
IV
IV
III
III
IV
2. При лечении ОА надо учитывать
а). Факторы риска гонартроза (ожирение,
мех.нагрузка, физ.активность)б). Общие факторы
риска (возраст, сопутств.
болезни и лекарства)
в). Интенсивность боли и нарушение функций
сутава
г). Наличие воспаления
д). Локализация и выраженность структурных
нарушений
Рекомендации по лечению ОА
Рекомендации
Гон-ОА КоксОА
Кисти
ОА
3. Не фармакологические методы
- обучение
1A
- упражнения
1B
- снижение веса
- ортезы
4. Парацетамол
-
1A
1B
-
-
1B
IV
1B
1B
Рекомендации по лечению
ОА
коленных суставов
Локальная терапия
(капсаицин, НПВП)
- 1B
 НПВП
- 1А
 Опиоидные анальгетики
- 1B
 SYSADOA
 В/с глюкокортикоиды
- 1B

Рекомендации по лечению
ОА тазобедренных
суставов




НПВП
Опиоидные анальгетики
SYSADOA
В/с глюкокортикоиды
- 1А
- 1B
- 1B
Рекомендации по лечению ОА
суставов кистей







Локальные аппликации тепла
- IV
Лонгеты для 1 пальца кисти
- IV
Локальная терапия (капсаицин, НПВП)
- 1А
Опиоидные анальгетики
НПВП
SYSADOA
В/с глюкокортикоиды
- 1B
- 1А
- 1B
Стратегия лечения НПВП и профилактика
гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых
нарушений
Риск серьезных осложнений верхних
Риск
отделов ЖКТ
сосудистых
нарушений
Низкий
(< 1%/г)
Низкий
(<0.2%/г)
Умеренный
0.5%/г)
(0.2-
Высокий (>0.5%/г)
НПВП
ЦОГ-2 ингибиторы
ЦОГ-2 ингибиторы
+
ингибиторы
протонной помпы
Умеренный (1-3
%/г)
НПВП или
ингибиторы
ЦОГ-2+ н.д.
Аспирина
ингибиторы ЦОГ-2
± низкие дозы
аспирина ±
ингибиторы
протонной помпы
ингибиторы ЦОГ-2
± низкие дозы
аспирина
+ ингибиторы
протонной помпы
Высокий
(> 3%/г)
ингибиторы
ЦОГ-2 +
низкие дозы
аспирина
ингибиторы ЦОГ-2
+ низкие дозы
аспирина ±
ингибиторы
протонной помпы
ингибиторы ЦОГ-2
+ низкие дозы
аспирина
+ ингибиторы
протонной помпы
C. Baigent «COX-2 Selective inhibitors and Cardiovacular Disease». Lisbon, June 2003
Рекомендации по лечению ОА
Рекомендации
Гон-ОА
Кокс-ОА
Кисти
ОА
SYSADOA:
глюкозамин сульфат ,
1A
хондроитин сульфат ,
ASU и диацереин,
(обладают
симптоматическим
действием и
могут модифицировать
структуру болезни
1A
1В
IV
1В
1A
IV
Симптоматические препараты
замедленного действия
(SYSADOA)





Хондроитин
сульфат
Глюкозамин
сульфат
Диацереин
Авокадо/соя
Гиалуроновая
кислота

Артра
(хондроитин сульфат +
глюкозамин
гидрохлорид)

Терафлекс
(хондроитин сульфат +
глюкозамин
гидрохлорид)

Кондро нова
(хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
Рекомендации по лечению ОА
Рекомендации
Гон-ОА
Кокс-ОА
Кисти
ОА
При рефрактерной боли и
нарушении функции:
Эндопротезирование
Артропластика, артродез,
остеотомия
III
III
III
III
New Guidelines Issued for
Management of Hip and Knee ОА
Оптимальное лечение ОА коленных и
тазобедренных суставов требует комбинации
нефармакологических, фармакологических и
хирургических методов.
25 рекомендаций:
12 – не фармакологических;
8 – фармакологических;
5 – хирургических.
W. Zhang, et al,Osteoarthr Cartil. 2008;16:137-162.
New Guidelines Issued for
Management of Hip and Knee ОА
Нефармакологические методы:








образование и само-управление болезнью;
регулярные телефонные контакты;
физическая терапия: аэробные, усиливающие мышцы и
водные упражнения;
снижение веса;
приспособления, помогающие при ходьбе, коленные
ортезы, специальная обувь, стельки;
термальные методы;
чрезкожная электрическая стимуляция нервов;
акупунктура, помогающая уменьшить симптомы у
некоторых больных.
W. Zhang, et al,Osteoarthr Cartil. 2008;16:137-162.
New Guidelines Issued for
Management of Hip and Knee ОА
Фармакологические методы:







ацетоминофен ( до 4 грамм в сутки);
селективные и неселективные НПВП используются в наименьшей
эффективной дозе, необходимо избегать их длительного применения;
локальные средства на основе НПВП и капсаицина;
внутрисуставные инъекции кортикостероидов и гиалуронатов;
симптоматически действующие глюкозамин и хондроитин сульфаты;
возможный структурно-модифицирующий эффект, связанный с
глюкозамин сульфатом, хондроитин сульфатом и диацереином;
показания для использования слабых опиоидов и наркотических
анальгетиков для лечения рефрактерной боли.
W. Zhang, et al,Osteoarthr Cartil. 2008;16:137-162.
New Guidelines Issued for
Management of Hip and Knee ОА
Хирургические методы:





эндопротезирование;
эндопротезирование одного отдела коленного сустава;
остеотомия и сустав-сберегающие хирургические
процедуры;
лаваж сустава и артроскопическая санация коленного
сустава (дебридемент);
суставное сращение (блок), как сохраняющая процедура,
когда эндопротезирование неудачное.
W. Zhang, et al,Osteoarthr Cartil. 2008;16:137-162.
Противоартрозные средства







1. Медленно действующие(базисные средства)
1.1. Хондроитинсульфат - структум (1000мг в сутки –
2 раза в день), 6 месяцев
1.2. Глюкозоаминсульфат - дона (1500 мг – 1 раз в
день), 6 недель
1.3. Комбинированные препараты:
- Содержащие хондроитинсульфат и
глюкозоаминсульфат - хондро - 2 раза в день, 6
месяцев
- Хондроитинсульфат и глюкозоаминхлорид –
террафлекс, артра
2. ингибиторы интерлейкина-1: пиаскледин,
диацерин
3. препараты для локального введения : гиалган,
остеонил, алфлутоп по схеме
4. гиалуроновая кислота – 2,0 в/суставно, 1 раз в
неделю, 3-5 недель
Алгоритм лечения больного ОА
обучение больного
ЛФК
СНИЖЕНИЕ ВЕСА
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Через 2 недели
Уменьшение боли:< дозы парацетамола, нефармакологические методы
Отсутствие эффекта:
Парацетамол 4г,свечи с НПВП,
в/с стероиды.+ипп (омез), ХС, ГС
Через 6 недель
Уменьшение боли:
< дозы НПВП, нефарм. методы
Нет эффекта:> дозы НПВП,
Трамадол, ХС, ГМ, ГИАЛУРОНОВАЯ К-ТА, в/с