Внедрение принципов рационального использования лекарственных средств в Сокулукской территориальной больнице Бактыгуль Камбаралиева СитиХоуп Интернешнл Директор образовательной программы Национальная программа «Манас Таалими» 2006-2010 гг.: повышение качества предоставляемых медицинских услуг: – рациональное использование лекарственных средств; – борьба с ростом антибиотикорезистентости. Рациональное использование лекарственных средств означает, что пациенты получают лекарственные средства согласно клиническим показаниям, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении необходимого времени и по самой низкой стоимости как для них самих, так и для общества ВОЗ, 1985 Цель программы Улучшить практику использования антимикробных препаратов в СТБ Задачи провести предварительную оценку практики использования АМП в СТБ; адаптировать и внедрить Программу ОИЛС на основе проведенной оценки для внедрения в практику СТБ; повысить уровень знаний врачей и медсестер по рациональному использованию лекарственных средств; провести оценку результатов внедрения Программы ОИЛС. Методы ретроспективный анализ врачебных назначений в историях болезни пациентов; оценка осведомленности врачей об антимикробных препаратах и рациональной антибиотикотерапии; оценка восприятия пациентами назначения антибиотиков; проведение тренингов по повышению уровня знаний врачей по применению АМП; постоянная информационная поддержка. Ожидаемые результаты объективная картина практики применения АМП в СТБ; повышение уровня знаний врачей больницы по использованию АМП; повышение качества предоставляемых медицинских услуг в СТБ; рациональное использование финансовых ресурсов СТБ. Результаты начальной оценки использования АМП в Сокулукской территориальной больнице Структура причин госпитализации в СТБ в 2007 (N=7695) Болезни органов дыхания , 4% Другие, 8.9% Инфекционные и паразитарные болезни, 5.2% Болезни мочеполовой системы, 6% Беременность, роды и послеродовой период, 48.5% Болезни органов пищеварения, 7% Травмы и отравления, 9.8% Болезни системы кровообращения, 10.5% Структура заболеваемости у детей до 14 лет (N=1705) Болезни мочеполовой системы, 1.8% Другие, 18.5% Болезни органов дыхания, 42.2% Травмы и отравления, 5.9% Болезни органов пищеварения, 6% Инфекционные и паразитарные болезни, 25.6% Ретроспективный анализ назначений АМП по историям болезней (N=253) Отделение N % Сред. возраст пациентов Среднее число проведенных койко-дней 1 терапия 43 17,0% 55,6 11,5 2 педиатрия 30 11,9% 2,9 9,3 3 реанимация 21 8,3% 40,9 2,6 4 инфекция/взрослое 12 4,7% 33,3 11,4 5 инфекция/детское 26 10,3% 2,5 8,9 6 хирургия/взрослое 30 11,9% 38,8 8,1 7 хирургия/детское 7 2,8% 6,3 6,9 8 травматология 27 10,7% 34,4 15,8 9 гинекология 57 22,5% 33,2 9,0 Всего 253 100% 32,0 9,6 Назначение АМП и структура заболеваемости, % (N=253) Болезни системы кровообращения, 3.2 Новообразования, 3.2 Инфекционные и паразитарные болезни, 6.7 Другие, 4.4 Болезни органов дыхания , 30.4 Болезни органов пищеварения, 14.2 Травмы и отравления, 15.8 Болезни мочеполовой системы, 22.1 я ло ги я 10 ги не ко 6.3 тр ав м ат ол ог ия 6 ия /д ет . ия /в зр . 7 хи ру рг хи ру рг ин ф ек ци я/ де т. 7.7 ин ф ек ци я/ вз р. ре ан им ац ия пе ди ат ри я те ра пи Среднее количество назначенных ЛС одному пациенту (N=253) 17.7 9.3 7.1 5.8 Структура использования АМП % (N=253) 24.2 15.9 15.7 15.0 10.8 0.7 1.9 ot he r ur 1.6 ni tro f fu ra zo l 1.6 am ox y 3.2 do xy 3.5 ka na m ce ftr am p z ce fa on m et r m ge nt a pe n 3.7 Анализ кратности введения основных АМП Кратность введения бензилпенициллина (%) 73.5 14.3 10.2 2 2 р/сут 3р/сут 4 р/сут 6 р/сут Кратность введения гентамицина (%) 40.6 30.4 26.1 2.9 1 р/сут 2 р/сут 3 р/сут 4 р/сут Анализ кратности введения основных АМП Кратность введения цефазолина (%) 56.3 28.1 12.5 3.1 1 р/сут 2 р/сут 3 р/сут 4 р/сут Кратность введения цефтриаксона (%) 75 12.5 1 р/сут 2 р/сут 6.3 6.3 3 р/сут 4 р/сут Комбинирование АМП (N=145) 31,7% нерациональное комбинирование АМП 68,3% рациональное комбинирование АМП Соответствие выбора антимикробных препаратов (%) 100 87 100 81 54 47 46 38 71 67 64 62 53 36 34 19 13 9 n Pe A m ox m a p/ С az ef 0 C tr ef i G t en обосн-е назн-е ro et M K am n a 0 C ro ip необосн-е назн-е c ra t Te N of ti r Рациональность выбора АМП (N=253) Рациональный выбор АМП (%) Нерациональный выбор АМП (%) терапия 17,1 82,9 педиатрия 60,0 40,0 реанимация 4,8 95,2 инфекция/взрослое 58,3 41,7 инфекция/детское 19,2 80,8 хирургия/взрослое 10,0 90,0 хирургия/детское 14,3 85,7 травматология 0 100,0 гинекология 0 100,0 Отделение Сравнительная оценка некоторых назначений АМП Показание АМП, используемые в СТБ Острый бронхит J20 – J20.9 1. Ампициллин + цефазолин 2. Ампициллин 3. Пенициллин 4. Цефазолин АМП, рекомендуемые КП в КР Отсутствует Комментарии Антибиотики не показаны Resource: Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Продолжение Показание Pneumonia J18.0- J18.9 АМП, используемые в СТБ 1. Ампициллин 2. Пенициллин, 3. 4. 5. 6. затем ампициллин Ампициллин, затем цефазолин Пенициллин, затем цефазолин Цефазолин Цефтриаксон АМП, рекомендуемые КП в КР Дети Пенициллин, Амоксициллин Амокси/ клав. Цефалоспорины Взрослые Эритро, Спира Рокситромицин Пенициллин Ампициллин Амокси/ клав. Цефазолин Цефтриаксон Офлоксацин Ципрофлоксацин Комментарии Цефазолин - низкая антипневм. активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H.influenzae. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внеб. пневмония у взрослых. Клин. микроб. антимикр. химиотер. 2006, том 8, №1 Ципрофлоксацин, офлоксацин – очень низкая активность in vitro в отношении S.pneumoniae, что огр-т их применение при инфекциях внеб. пневмонии. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of pharmacotherapy 2006, p. 1122 Продолжение Показание АМП, используемые в СТБ ВЗОМТ N70- 1. Ампи+ метро N71.0 4. Гента+ 2. Цефтри+ гента 3. Ципро+ гента цефтри+метро 5. Ампи+гента+метро 6. Гента+метро 7. Ципро+метро 8. Пен+метро 9. Ампи+гента+стреп 10.Пен+гента+метро АМП, рекомендуемые КП в КР Отсутствует Комментарии Режимы лечения должны быть активны в отношении N.gonorrhea, C. trachomatis, анаэробов, Гр+ кокков. СDС Workowski KA, Berman SM. Pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Продолжение Показание Тубулоинтерстициальный нефрит N10-N11.0 АМП, используемые в СТБ 1. Пенициллин+ нитрофурантоин 2. Цефазолин+ нитрофурантоин 3. Ампициллин+ нитрофурантоин 4. Пенициллин+ ампициллин АМП, рекомендуемые КП в КР Амоксициллин Цефамандол Цефоперазон Норфлоксацин Налидиксовая кислота Ко-тримоксазол Нитрофурантоин Комментарии Налидиксовая кислота и нитрофурантоин не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Руков. по антиинф. химиотерапии Нитрофурантоин не должен использоваться для лечения пиелонефрита Drugs facts & comparisons 2007 Выводы наряду с эффективными в стационаре используются АМП, которые потеряли свою актуальность из-за низкой эффективности и низкого профиля безопасности; во всех отделениях существует практика полипрагмазии; существующая практика выбора АМП не всегда рациональна с позиций доказательной медицины; необходимо повышение знания врачей по рациональному использованию АМП Выводы Факторы, оказывающие влияние на нерациональное использование ЛС: слабые возможности лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний; недостаток медицинской литературы, имеющей твердую доказательную основу; необходимость пересмотра и обновления содержания ряда существующих клинических протоколов; наличие практики назначения ЛС в угоду требованиям пациентов. Рекомендации Улучшение лабораторной службы (клиническую и микробиологическую лаборатории); Проведение исследования по оценке резистентности микробов к антибиотикам; Пересмотр клинических протоколов, которые предусматривают использование АМП с учетом современных данных; Рекомендации Обучение врачей-экспертов ФОМС и преподавателей ФУВ по вопросам рационального использования антимикробных препаратов; Создание руководства по антимикробной терапии для госпитального уровня; Проведение окончательной оценки использования АМП в СТБ.