04. Организация и проблемы медицинского страхования

ОРГАНИЗАЦИЯ И
ПРОБЛЕМЫ
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Экономический анализ
медицинского страхования
некоторых развитых стран.
Сущность страховой
защиты
в накоплении и расходовании
денежных и других ресурсов для
осуществления мер по
предупреждению, преодолению
или уменьшению отрицательного
влияния рисков и возмещения
связанных с ними потерь.
Для того чтобы система
мероприятий по
предупреждению, преодолению
и возмещению потерь была
реально возможной, необходимо
часть валового продукта
направлять на создание
страхового фонда общества.
Архивные материалы дают
основания считать, что первое
страховое общество на
территории современной
Украины был основан в начале
1812 в Феодосии.
В 1906 году был принят закон о
страховании жизни государственными
сберегательными кассами. По условиям
страхования договоры заключались без
предварительного врачебного осмотра
на суммы, не ниже, чем 25 руб. Однако
выплата страховой суммы в случае
наступления страхового случая
откладывалась на 5-7 лет.
Страхование - это двусторонние экономические
отношения, которые заключаются в том, что
страхователь, уплачивая денежный вклад,
обеспечивает себе (или третьему лицу) при
наступлении события, обусловленного
договором или законом, сумму выплаты со
стороны страховщика, содержащий
определенный объем ответственности и для ее
обеспечения пополняет и эффективно
размещает резервы, принимает превентивные
меры, направленные на уменьшение риска, а при
необходимости перестраховывает часть своей
ответственности.
Страхование основывается на
определенных специфических
конкуренция;
принципах:
страховой риск;
страховой интерес;
максимальная добросовестность;
возмещение в пределах реально причиненного ущерба;
франшиза;
суброгация;
контрибуция;
сострахования и перестрахования;
диверсификация.
Конкуренция
• — всем страхователям и страховщикам
государство гарантирует свободный выбор
видов страхования и равные возможности в
осуществлении деятельности,
одновременно создаются благоприятные
условия для развития страхования, чтобы
обеспечить реализацию права на
эффективную страховую защиту
юридических и физических лиц.
Страховой риск
• — это вероятное событие или
совокупность событий, на случай
которых осуществляется страхование.
• В международной практике риском
считают также конкретный объект
страхования или вид ответственности.
Страховой интерес
вытекает из права собственности или владения тем или иным
объектом. Каждый индивидуальный или ассоциированный
владелец дома, автомашины, а тем более сложного
производственно-технического комплекса, заинтересован в том,
чтобы вложенные в этот объект средства не были потеряны изза стихийного бедствия, несчастного случая, кражи и т.п..
Еще больший страховой интерес имеют физические (а нередко
и юридические) лица по организации защиты материальных
интересов на случай потери своего (или своих работников)
жизни или здоровья.
Максимальная
добросовестность.
Надежное страхование возможно
только в условиях высокого
доверия между сторонами. Ни
страхователь, ни страховщик не
вправе скрывать друг от друга ту
или иную информацию,
касающуюся объекта страхования.
Страховые
возмещения не
должны приносить
страхователю
прибыли.
Франшиза
— это определенная
договором страхования часть
убытков, которая в случае
страхового случая не
возмещается страховщиком.
Благодаря
применению
франшизы
достигается
сочетание
самострахования со
страхованием.
Она может быть
определена в виде
определенной
денежной суммы или в
процентах ко всей
страховой суммы.
Суброгация
— это передача
страхователем
страховщику
права на
взыскание
причиненного
ущерба с третьих
(виновных) лиц в
пределах
выплаченной
суммы.
В тех случаях, когда
страхователь
получит средства на
возмещение убытков
из другого
источника, он
должен сообщить об
этом страховщику,
примет их к
сведению, когда
рассчитывать
страховое
возмещение и
оформлять регресс.
Контрибуция
— это право
страховщика обратиться
к другим страховщикам,
которые по проданным
полисам несут
ответственность перед
одним и конкретным
страхователем, с
предложением
разделить расходы по
возмещению убытков.
Этот принцип очень
важен еще и вот почему:
его применение
сдерживает нечестных
страхователей от
желания застраховать
одно и то же имущество
или жизнь и здоровье
несколько раз с целью
наживы.
Сострахование
• — это страхование объекта по одному
совместным договором несколькими
страховщиками. При этом в договоре
должны содержаться условия,
определяющие права и обязанности каждого
страховщика. Одному из состраховщиков с
его согласия может быть поручено
представительство всех других во
взаимоотношениях со страхователем, но
оставлено ответственность перед последним
только в размере соответствующей части.
Перестрахование
— это страхование
одним страховщиком
(цедентом,
перестрахователем) на
определенных
договором условиях
риска выполнения
части своих
обязанностей перед
страхователем у
другого страховщика
или
профессионального
перестраховщика.
Страховщик,
заключивший договор
на перестрахование,
остается
ответственным перед
страхователем в
полном объеме в
соответствии с
договором
страхования.
Диверсификация
• Законодательством многих стран мира
возможности диверсификации, то есть
распространение активности страховых
обществ за рамки основного бизнеса,
ограничены. Закон Украины «О страховании»
предусматривает, что предметом
непосредственной деятельности
страховщика может быть только
страхование, перестрахование и финансовая
деятельность, связанная с формированием и
размещением страховых резервов и
управлением ими.
СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА
ЭТО СИСТЕМА РЫНОЧНЫХ
ОТНОШЕНИЙ, ГДЕ ТОВАРОМ
ВЫСТУПАЕТ МЕДИЦИНСКАЯ
УСЛУГА, провоцируемых РИСКОМ
ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, А
ПОКУПАТЕЛЯМИ Есть СУБЪЕКТЫ,
НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ
РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ
МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
это страхование на
случай потери здоровья
по любой причине, в т.ч.
в связи с болезнью или
несчастным случаем.
Условия солидарности в
медицинском страховании
Богатый
платит за
бедного.
Здоровый
платит за
больного
Молодой
платит
за старика
Богатый платит за бедного.
0 самых богатых людей Украины имеют состояние 62,9 млрд.
долларов.
Средняя заработная плата в Украине становить2, 5 тыс. грн (704
000 человек официально получают минимальную зарплату)
Соотношение доходов богатых украинского в бедных составляет
30:1.
(Например, в Китае - 7:1, в Японии - 4,3:1, в странах ЕС - 5,7:1).
Молодой платит за старика
Демографическая нагрузка на население (на
1000 человек трудоспособного возраста) в
2009
Демографическая нагрузка лицами в возрасте:
Младшему трудоспособного - 252Старше
трудоспособного - 399Всего - 651
Здоровый платит за больного
• Распространенность болезней среди
населения Украины выросла на 7,0%)
ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Добровольное
Индивидуальное
Медицинское
страхование
Коллективное
Опирается на волеизъявление
страхователя
Обязательное
•сплошной охват
•Автоматичность действия
•Применениенорм страхового
обеспечение
Обязательное медицинское
страхование (ОМС)
является частью государственной системы социального
страхования.
В основе системы обязательного медицинского страхования
лежат следующие экономические и правовые основы:
Программа обязательного медицинского страхования
финансируется государством.
Обязательное медицинское страхование
распространяется на всех граждан
страны независимо от возраста, пола,
состояния здоровья, места жительства
и доходов.
Все граждане страны имеют право на
получение бесплатных медицинских
услуг включенных в программу
обязательного медицинского
страхования.
Страховые взносы
перечисляются на всех
граждан, однако
использование перечисленных
ресурсов осуществляется
только при обращении за
медицинской помощью принцип "здоровый платит за
больного"​​.
Граждане с различным
уровнем дохода имеют
одинаковое право на
получение медицинских услуг,
однако начисления в страховой
фонд осуществляется в
зависимости от объема личного
дохода - принцип "богатый
платит за бедного"​​.
В Украине за 2008 г. Договора с
государственными и коммунальными ЛПУ
более 100 страховых компаний.
Объемы средств, полученных учреждениями
здравоохранения от страховых организаций
за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным по добровольному
медицинскому страхованию, составили 34, 2
млн грн
В 2008 г. обратились за помощью к ЛПУ
почти 300 тыс. человек, застрахованных
по добровольному медицинскому
страхованию
Расходование средств, связанные с
оказанием медицинской помощи, в
расчете на одного застрахованного в
среднем по Украине в отчетном году
составили 114 грн
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ - ЭТО событие,
предусмотренное договором страхования
или законодательством, СОСТОЯЛАСЬ и с
наступлением которого возникает
обязанность страховщика осуществить
выплату страховой суммы (страхового
возмещения) страхователю,
застрахованному или другому третьему
лицу.
ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ
Это письменное соглашение между
страхователем и страховщиком, согласно
которому страховщик обязуется при
наступлении страхового случая
выплатить страховую сумму или
возместить нанесенный ущерб в
пределах страховой суммы
страхователю, а последний обязуется
платить страховые платежи в
определенных сумме и сроках.
СТРАХОВОЙ ТАРИФ
- ЭТО ПЛАТА ЗА СТРАХОВАНИЕ,
КОТОРУЮ СТРАХОВАТЕЛЬ
ОБЯЗАН ВНЕСТИ
СТРАХОВЩИКУ СОГЛАСНО
ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ
ЗАСТРАХОВАННЫЙ
Физическое лицо, жизнь,
здоровье и
работоспособность которой
является объектом страховой
защиты по личному
страхованию.
СТРАХОВЩИК
Юридическое лицо, созданное в
форме акционерных, полных,
коммандитных обществ или
обществ с дополнительной
ответственностью согласно
закону Украины "О
хозяйственных обществах" и
другими законодательными
актами.
СТРАХОВАТЕЛЬ
Юридическое лицо и
дееспособные граждане,
которые заключили со
страховщиками договоры
страхования или являются
страхователями в
соответствии с актами
законодательства Украины.
Страховой полис
документ, подписанный
Страховщиком, который
он выдает Страхователю в
подтверждение
заключения договора
страхования.
АНДЕРРАЙТИНГ ПРИ
СТРАХОВАНИИ ЗДОРОВЬЕ
Процедура индивидуальной
оценки страхового риска
для обоснования решения о
принятии данного риска на
страхование или об отказе в
страховании
Недостатки системы обязательного
медицинского страхования
Государственная
система медицинского
страхования граждан в
развивающихся
странах время способна
обеспечить
необходимого качества
медицинских услуг.
Причиной тому
является
недостаточность
бюджетного
финансирования и
нерациональное
распределение уже
имеющихся средств.
ВОПРОСЫ К ЛЕКЦИИ
• Что такое медицинское страхование?
• Перечислите субъекты медицинского
страхования?
• В чем отличие страховщика и
страховчика?
• Какие принципы солидарности в
страховой медицине?