Public health in private sector

Развитие государственного
здравоохранения через частный
фармацевтический рынок
Джонатан Д. Куик, MD, MPH
ноябрь 2002
Основные лекарственные средства и лекарственная политика (ЛП)
Медицинские технологии и фармацевтический блок
Всемирная организация здравоохранения
Роль частного рынка
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Развитие
государственного
здравоохранения
Частные механизмы
снабжения
2 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Роль частного рынка
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Развитие
государственного
здравоохранения
Частные механизмы
снабжения
3 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Частное мед.
страхование
Неофициальн
е выплаты
Выплата
клиентами,
государство,
НПО
Займы,
донорская
помощь
24
+
+
++
+
+
++
++
++
16
+
++
++
+
+
-
8
+
+
+
-
39
+++
+++
+
++
+
+++
++
+++
17
+
+
++
+
+
+
-
18
+
++
+
+
+
-
Ot her
Социально
мед.
страхование
СТЕПЕНЬ
Армения
Азербайджан
Беларусь
Босния и Гер.
Болгария
Грузия
Италия
Казахстан
Косово
Государственные доходы
Страна
Частное мед.
страхование
Неофициальн
е выплаты
Выплата
клиентами,
государство,
НПО
Займы,
донорская
помощь
+
+
++
+
++
+
++
+
+
++
--+
++
+
+++
+
+
+++
-
++
+++
+
+++
+
+++
++
+++
++
+
+
+
+
+++
+
+
+
+
+
+++
++
+
++
+
+
Ot her
Социально
мед.
страхование
Кыргызстан
Молдова
Россия
Таджикистан
Гана
Украина
США
Узбекистан
Югославия
Румыния
Государственн
ые доходы
Страна
Нерациональное
использование
Чрезмерное назначение стоит дорого – затраты на
здоровье ребенка особенно чувствительны
Лекарства составляют большую часть затрат на
здравоохранение для малоимущего населения
Азербайджан
Лекарства
61%
Бангладеш
Лекарства
Лекарства
73%
выплаты,
прочее
39%
Мали
80%
выплаты,
прочее,
выплаты,
прочее
27%
20%
Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 - National Accounts 1996/97
Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);126-138
6 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Закупка лекарственных средств через частный
сектор

Закупка лекарственных средств частным
сектором распространенное явление




Наиболее распространеное лечение после домашних лекарственных
средств
От 25% до 75% случаев болезней, имело место самолечение
Может быть первым выбором, даже при тяжелых заболеваниях
Результаты не всегда терапевтические




Чрезмерное лечение болезней средней степени
Неадекватное лечение серьезных заболеваний
Неправильное использование антиинфекционных препаратов
Чрезмерное использование инъекций
8 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Некоторые примеры терапевтического интереса
частного сектора

Среди больных туберкулезом в Индии



Квалифицированные врачи назначали только



Большинство пользуются услугами частного сектора
Затраты высоки, исход неудовлетворительный
Одну треть антибиотиков, проданных в Филиппинах, Эквадоре
< 10 антибиотиков продано в сельской местности в Бангладеш
Исследования в Филиппинах, Индии
показываю, что


50% потребителей покупали только однодневную норму
противомикробных препаратов
90% закупок составляют норму менее, чем 3 дней
9 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Участие государственного сектора
и частный фармацевтический рынок

Равный доступ



Рациональное использование лекарственных
средств




Доступность (экономически)
Наличие (географический доступ)
Лица, назначающие препараты
Лица распространяющие препараты, продавцы
Пациенты и сообщество
Качество лекарственных средств
(государственный + частный сектора)
10 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Должен ли быть свободный рынок для
лекарственных средств?


“Совершенный” рынок требует безупречной
информации, прямого взаимодействия между
покупателем и продавцом, отсутствия препятствий в
бизнесе
Фармацевтические рынки не совершенны - они
“проваливаются” по причине:
Дисбаланса информации: компании > врачи > пациенты
 Неудачной конкуренции: сильный рынок из-за пациентов,
приверженность потребителя к данной марке товара и т.д.
 Внешнего вида: лечение у вас туберкулеза также помогает мне
 Справедливости: отсутствие доступа к лекарствам может быть
Существуют
фатальным важные государственные функции по

фармацевтической продукции, потому что свободные
рынки “не совершены”
11 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Финансирование
и доступность
Развитие
государственного
здравоохранения
Частные механизмы
снабжения
12 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Достижение целей государственного
здравоохранения через специальные инструменты
частного фармацевтического сектора
1. Информация и обучение
2. Регулирование рынка
3. Финансирование доступность по средствам
14 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Развитие
государственного
здравоохранения
Информация и
образование
Частные механизмы
снабжения
15 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Информация и обучение

Профессионалы здравоохранения






До дипломная подготовка
Непрерывное обучение
Стандартные протоколы лечения
Повышение осведомленности общества и пациентов
Ответственное продвижение лекарственных средств
Обучение признанных продавцов лекарственных
средств
16 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
DAP’s role
Этические
критерии рекламы лекарственных средств
– улучшение здравоохранения через рациональное
использование лекарственных средств



Этические критерии (ЭК):
 Определить подходяoее продвижение, основанное на правдивости
 Использовать при назначении, лекарства, отпускаемые без рецепта,
традиционные лечебные средства
 Использовать для справки всю информацию и убедительные алтернативы
С 1988г.:
 Критерии недостаточно соблюдались
 Произошли измеримые улучшения
 Остались значительные проблемы – возникли новые
Все еще необходимы действия по:
 Осуществлению ЭК среди всех участвующих сторон
 Мониторингу рекламой практики
 Распространению независимой информации о лекарственных средствах
17 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Расхождение в фармацевтических услугах – почти
100 кратное расхождение по количеству
фармацевтов на 100,000 населения
Италия
Канада
Великобритания
Дания
Таиланд
Шри Ланка
Филиппины
Европа, Северная
Америка
Азия
(1- 7 на 100,000)
(15-94 на 100,000)
Бирма
Бутан
Свазиленд
Африка
Бенин
Малави
Фармацевтов на 100,000 населения
(0.1- 3 на 100,000)
Эфиопия
Центрально-африканская
Республика
0
18 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
20
40
60
80
WHO - EDM
Source: WHO/HST/GSP/94.1 (1994)
100
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Развитие
государственного
здравоохранения
Регулирование
рынка
Частные механизмы
снабжения
19 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
2. Регулирование рынка






Регистрация лекарственных средств
Лицензирование импортеров, оптовиков
Регистрация и распространение лекарственных
средств
Назначение врачами
Обеспечение качества
Развитие надлежащей практики производства - НПП
20 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Практика назначения лекарств врачами
- использование лекарственных средств и
экономика здравоохранения
9 мин
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
42%
32%
26%
3 мин
Назначающие
врачи
2.38
1.67
18%
Не назначающие
врачи
Кол-во
Использование Использование
Время
препаратов
инъекций
генерических
консультации
на рецепт
препаратов
21 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Развитие
государственного
здравоохранения
Финансирование
и доступность
по средствам
Частные механизмы
снабжения
23 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
3. Финансирование и доступность по средствам

Финансирование




Схемы медицинского страхования
Схемы обеспечения лекарствами сообщества
Схемы кооперативов, работодателей, добровольные
Доступность по средствам



Информация о цене
Конкуренция по цене – генерические препараты с
гарантированным качеством
Контроль цены - производитель, дистрибьютор, розничный
торговец
24 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Методы обеспечения информацией по ценам
работников здравоохранения и потребителей

Список информации по ценам в руководствах по лечению


Список информации по ценам в аптеках


Индия, Пакистан
Регулярная публикация руководства по фармацевтическому
ценообразованию


Филиппины
Публикация розничных цен по пакетам лекарственных
средств


Британский национальный формуляр
Колумбия
Публикация фармацевтических цен в местных газетах

Аргентина, Филиппины
25 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Конкуренция высокоэффективна для снижения цен
– пример с препаратами против ретро вирусов
Цена за капсулу или таблетку ($)
Нет конкуренции
5
Конкуренция (от 2 до 6 производителей на продукцию)
4
3
2
2.90
2.00
1.72
1
1.31
1.85
1.55
1.04
0.83
0.51
0.08
0
Продукция A Продукция B Продукция C Продукция D Продукция E
1996
1997
1998
1999
2000
Источник = UNAIDS, B. Samb, 2000
26 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Создание большого рынка генерических
препаратов занимает время – и требует
комбинацию стратегий
Национальная стратегия по генерическим
препаратам:
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
5
8
19
1.
2.
3.
4.
Поддерживающее законодательство и положения
Надежное обеспечение качества
Профессиональное, общественное признание
Экономические стимулы
Процент новых назначений, США
6
8
19
27 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
7
8
19
8
8
19
9
8
19
0
9
19
1
9
19
2
9
19
*
3
4
9
9
9
19
1
WHO - EDM
National strategies
Законы о замещении генерическими препаратами могут
дать всем право голоса

Регулирующий орган


Врач


Может выписать ‘не замещаемый’ в рецепте
Фармацевты – должны замещать генерический
препарат, если только:




Может объявить продукцию ‘замещаемой’ или ‘не замещаемой’
Врач или пациент запретит замещение
Розничная цена генерического препарата выше, чем коммерческого
Продукция была объявлена не замещаемой
Пациент

Может отказаться от замещения препарата фармацевтом
29 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Private sector
Различные виды наценки при назначении
препаратов создают различные стимулы для
рационального назначения
Вид назначения
Пример
1. Цена + фиксированный %
- цена для фармацевта + 20 %
2. Цена + снижающийся %
- цена + 20% за более дешевые
препараты, со снижением до 5% за
дорогие
3. Цена + фиксированная ставка
назначения
- цена + $3 профессиональная ставка
назначения
4.
Стимулы
- назначение дорогостоящих
лекарств
- переменная в зависимости от
цен на лекарства и
фактического %
- некоторые выгоды при
хранении и назначении
дешевых препаратов
Цена + дифференцированная ставка
назначения
- цена + $4 за генерические препараты
$2 за коммерческие
30 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
- стимул назначать
генерические препараты
WHO - EDM
Оптовая цена препарата zidovudine (AZT) почти 6
кратно отличается между поставщиками и странами
Таиланд
Канада
Таиланд
Канада
0.37
0.39
0.44
0.48
0.83
Испания
1.12
Испания
1.93
2.06
Германия
Нидерланды
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
Оптовая цена за 100 мг. капсулу ($)
Создатель
32 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
Другие
WHO - EDM
Source: MSF (1999)
Private sector
Контроль цен может способствовать конкуренции
цен на генерические препараты – но эффект более
комплексный

В странах с высоким уровнем дохода:





Контролируется фармацевтическая цена в 23/23 странах (1990г.)
Контроль делиться на индивидуальные цены на лекарства и рост
Влияние на общие затраты не ясно
Инновации/разработка лекарственных средств может
сдерживаться
В странах с низким уровнем дохода :




Цена контролируется в 26/33 стран (1990г.)
Потребители более чувствительны к ценам; лекарства более
необходимы
Недостаток (подлинный или искусственный) может возникать в
результате контроля
Влияние на изменение экономической обстановки не ясно
34 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Контроль фармацевтической цены:
Дистрибьюторские наценки

Пункт контроля




импортер
оптовик
розничный торговец
Типы наценок




цена + фиксированный процент
цена + снижающийся процент
Цена + фиксированная отпускная плата
Цена + дифференцированная отпускная плата
36 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Развитие государственного здравоохранения через
частный фармацевтический рынок
Роль частного рынка
Развитие
государственного
здравоохранения
Частные механизмы
снабжения
37 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Privatization
Заключение контрактов на услуги с организациями
коммерческого и “третьего сектора” (НПО)
Услуги по контракту
• портовый клиринг • транспортировка •хранение • упаковка
наборов
• тест на контроль качества • оценка лекарств
Процесс заключения контрактов
(1) Определение условий контракта
(2) Тендер для выбора подрядчика (предварительная и
итоговая квалификация)
(3) мониторинг подрядчика
(4) Оплата подрядчика
38 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
SUPPLY SYSTEMS: direct delivery system
Система прямой поставки – контракт по закупке
включает доставку в регионы, основные
организации; без CMS
Контракт на закупку (“ставка контракта”)
МЗ
Отдел по
закупке
Р
П
П
П
Р
Р
Р
Р
Медицинские учреждения
S = Поставщик
Р = Регионы, основные орг.
Поток лекарств
Контракты, поток денег
39 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
Пациенты
WHO - EDM
Система основного дистрибьютора – контракт на
поставку для основного дистрибьютора и
отдельный контракт по лекарственным средствам
Контракт на поставку
МЗ
Отдел по закупке
Контракт на услуги
Медицинские
учреждения
Пациенты
Адаптировано из: Ранкина, 1997
41 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
Поставщик
(производитель/
импортер)
Дистрибьютор
(“основной
продавец”)
Поток лекарств
Поток денег
Отношения по
контракту
WHO - EDM
Системы поставки для государственного сектора
здравоохранения – расхождение в приватизации и
децентрализации
1. Центральные медицинские склады – традиционная система
обеспечения

Центральная закупка и распределение
2. Независимое агентство по обеспечению – государственное или
«государственный холдинг»

Закупка, хранение, распределение агентством
3. Система основного дистрибьютора - приватизированная,
централизованная


Отдельные контракты на поставку лекарств и услуг
Основной дистрибьютор (“основной продавец”) хранит и распределяет
4. Система прямой поставки - приватизированная, децентрализованная


Тендер по цене и поставщик по каждой единице продукции
Лекарства, доставляемые поставщиком в регионы, основные учреждения
5. Полностью частная – частные дистрибьюторы и розничная продажа
43 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM
Заключение – стратегия развития государственного
здравоохранения через частный фармацевтический
рынок
Роль частного рынка – закупка в частном секторе
распространена, нерациональное использование,
плохое качество, недоступность по средствам и проблемы
Развитие общественного здравоохранения –
информация, обучение, регулирование рынка,
доступность по средствам
Частные механизмы снабжения лекарственными
средствами- существуют различные комбинации
приватизации, децентрализации
44 -- PubHealthPrivSec.PPT (5/8/2016)
WHO - EDM