юридического лица - Национальный Платежный Сервис

АНКЕТА КЛИЕНТА/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
- ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(не являющегося кредитной организацией)
(выбрать нужное)
Полное и (в случае, если имеется)
сокращенное
наименование и наименование на
иностранном языке
Организационно-правовая форма
ИНН – для резидента, ИНН или КИО – для
нерезидента (если имеется)
Сведения о государственной регистрации:
- наименование регистрирующего органа;
- дата государственной регистрации;
- серия и номер свидетельства о
государственной регистрации
Основной государственный регистрационный
номер
Адрес местонахождения
Указать все имеющиеся наименования общества (полное, краткое, на
иностранном языке)
указать организационно-правовую форму (например: общество с ограниченной
ответственностью, закрытое акционерное общество и др.)
Указать данные в соответствии со свидетельством о постановке на учет в
налоговом органе.
Указать в полном соответствии со Свидетельством о государственной
регистрации:
- наименование регистрирующего органа;
- дата государственной регистрации;
- серия и номер свидетельства (указаны внизу Свидетельства)
Указать ОГРН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Сведения о лицензии на право осуществления
деятельности, подлежащей лицензированию:
вид, номер, дата выдачи лицензии, кем
выдана, срок действия, перечень видов
лицензируемой деятельности.
Сведения об органах юридического лица
(структура и персональный состав органов
управлении юридического лица)
Единоличный исполнительный орган (ФИО,
паспортные данные)
Сведения о представителе юридического
лица, в т.ч. действующего на основании
доверенности.
Сведения о величине зарегистрированного и
оплаченного уставного (складочного)
капитала
или величине уставного фонда, имущества
Сведения об учредителях (акционерах)
Указать адрес для почтовых отправлений.
Указать вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень
видов лицензируемой деятельности.
В случае, если лицензий нет, то написать «Не имеется»
Высший орган управления (общее собрание, совет, съезд (конференция) и
другие) - если состав Высшего органа управления многочисленный, то
указывается общее количество с выделением наиболее крупных согласно
Выписке из реестра акционеров или иному документу, содержащему данную
информацию.
Коллегиальный орган управления (совет директоров, наблюдательный совет
и другие) - При наличии перечисляем всех.
Коллегиальный исполнительный орган (правление, дирекция и другие) При наличии перечисляем всех
Единоличный исполнительный орган (директор, генеральный директор) –
указать при наличии.
Указать наименование единоличного исполнительного органа (директор,
генеральный директор), Ф.И.О., документ, удостоверяющий личность, его вид,
серия, номер, дата выдачи документа наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения (если имеется), адрес регистрации)
В случае, если выдана доверенность на подписание документов, то в этой графе
указываются сведения об этом лице (Ф.И.О., документ, удостоверяющий
личность, его вид, серия, номер, дата выдачи документа наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется), адрес регистрации)
Помимо суммы, должна быть указана валюта (например: 10000 рублей).
Так же сумма указывается прописью, с указанием валюты.
Указать полные и достоверные сведения.
Для учредителей (акционеров) - юридических лиц
Наименование
ИНН ОГРН
Адрес местонахождения
Наименование
ИНН
ОГРН
Адрес местонахождения
Для учредителей (акционеров) - физических лиц
ФИО_
Паспортные данные: серия ________№ _____________
Выдан
Дата выдачи:
Адрес регистрации:
Сведения о физическом лице, которое в
конечном счете прямо или косвенно (через
третьих лиц) владеет (имеет преобладающее
участие более 25 процентов в капитале
Клиента) либо имеет возможность
контролировать действия Клиента
ФИО
Паспортные данные: серия ________№ _____________
Выдан
Дата выдачи:
Адрес регистрации:_
Указать полную и достоверную информацию, в противном случае,
бенефициарным владельцем может быть признан единоличный
исполнительный орган Клиента
- Фамилия, имя и (если иное не вытекает из
закона или национального обычая) отчество
- Дата рождения
- Гражданство
- Реквизиты документа, удостоверяющего
личность:
 наименование документа
 серия и номер документа
 дата выдачи документа
 наименование
органа,
выдавшего
документ
код подразделения (если имеется)
- Данные миграционной карты:
 номер карты
 дата начала срока пребывания
дата окончания срока пребывания
- Данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации:

наименование

серия и номер документа

дата начала срока действия права
пребывания (проживания)

дата окончания срока действия права
пребывания (проживания).
- Адрес места регистрации
- Адрес фактического местонахождения
(места пребывания)
Идентификационный
номер
налогоплательщика (если имеется)
- Номера контактных телефонов и факсов
(если имеются)
Сведения о присутствии или отсутствии по
своему местонахождению юридического лица,
его постоянно действующего органа
управления, иного органа или лица, которые
имеют право действовать от имени
юридического лица без доверенности.
Номера контактных телефонов и факсов
Если компания находится по юридическому адресу – ставим «присутствует»
Если нет - то ставим «отсутствует» и указываем адрес фактического
местонахождения.
Адрес электронной почты
Адрес электронной почты
Код ОКПО (из перечня кодов форм
федерального
государственного
статистического наблюдения)
Основной вид деятельности на основании
кода ОКВЭД
Фактически вид деятельности
указываем: ОКПО,
(эти сведения есть в Информационном письме из органов Статистики)
Основание, свидетельствующее о том, что
Клиент действует к выгоде другого лица*
ФИО и должность сотрудника заполнившего
анкету в электронном виде (в случае если
анкета ведется в электронном виде)**
ФИО и должность сотрудника распечатавшего
анкету, при переносе на бумажный носитель
(в случае если анкета ведется в электронном
Контактные телефоны
Указываем ОКВЭД (эти сведения есть в Информационном письме из органов
Статистики)
Т.к. анкетирование проводится в рамках осуществления деятельности по приему
платежей физических лиц, то этот вид деятельности указывается обязательно в
дополнение к остальным.
Это может быть - агентский договор, договор поручения, договор комиссии,
договор доверительного управления (указываются реквизиты договора)
Указывается Ф.И.О. менеджера или Ответственного сотрудника
Указывается Ф.И.О. менеджера или Ответственного сотрудника
виде)**
Цели установления и предполагаемый
характер деловых отношений***
Цель установления деловых отношений:
- Для субагента – осуществление деятельности по приему платежей физических
лиц в качестве платежного субагента;
- для поставщика – привлечение платежного агента для осуществления
деятельности по приему платежей физических лиц в пользу поставщика;
Предполагаемый характер деловых отношений:
- для субагентов: перечисление со специального банковского счета платежного
субагента денежных средств плательщиков в размере _____ руб. в месяц
- для поставщиков: принятие от платежного агента (платежных субагентов)
денежных средств, перечисленных со специального банковского счета
платежного агента на специальный банковский счет поставщика
Цели финансово-хозяйственной деятельности
и сведения о текущем финансовом положении Получение доходов от основной деятельности:
- указать несколько видов основной деятельности
Финансовый результат деятельности организации за последний отчетный период
положительный\отрицательный - выбрать
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю.
Дата _________________.
_____________________________/__________________________/****
(подпись Клиента)
М.П.
* графа заполняется в Анкете выгодоприобретателя при его наличии у Клиента
**при заполнении Анкеты сотрудником, непосредственно работающим с Клиентом, или Ответственным
сотрудником
***заполняется в отношении Клиента
****при заполнении Анкеты Клиентом