Никотиновая зависимость: миф или реальность? Пути решения

Никотиновая зависимость:
Миф или реальность?
Пути решения проблемы
Карл Фагерстром
Москва, 23.11.2009
ВОЗ в МКБ-10 присвоила никотиновой
зависимости код F.17 и классифицирует ее
как психическое расстройство.
Физический вред
Зависимость
Социальная опасность
героин
кокаин
барбитураты
метадон
алкоголь
кетамин
бензодиазепи
нмфетамин
а
табак
конопля
ЛСД
экстази
Рейтинг 20 веществ по степени вредности: физического вреда, зависимости и
социальной опасности
Nutt et al, Lancet 2007;369:1047-1053
Механизмы зависимости
Нейроадаптация
Никотиновые рецепторы
«Начальное» курение
= активированные
= чувствительные
= лишенные чувствительности
Никотиновые рецепторы
Постоянное курение
= активированные
= чувствительные
= лишенные чувствительности
Курящий
Nordberg; Personal Communication
C-11Никотин
Некурящий
Никотиновые рецепторы
Синдром отмены
= активированные
= чувствительные
= лишенные чувствительности
Симптомы отмены никотина по МКБ-10 ВОЗ
A Тяга к курению
B. Беспокойство
C. Трудности с концентрацией
D. Дисфория
E. Повышенный аппетит
F. Бессонница
G. Раздражительность/Беспокойство
Достаточно четырех симптомов для определения дефицита никотина
Эффективная фармакотерапия для
отказа от курения
• Виды фармакотерапии, которые
достоверно повышают процент
долгосрочного отказа от курения
• Никотиновая жевательная резинка, ингалятор,
назальный спрей, таблетка и пластырь
• Бупропион
• Варениклин
Препараты первой линии для отказа от курения (США)
Препарат
Вероятность бросить
курить по сравнению
с плацебо (95% CI)
Процент
долгосрочного отказа
от курения
(95% CI)
Плацебо
1,0
13,8
Варениклин (2 мг/день)
3,1 (2,5–3,8)
33,2 (28,9–37,8)
Никотиновый назальный спрей
2,3 (1,7–3,0)
26,7 (21,5–32,7)
Пластырь с высоким содержанием
никотина (>25 мг)
2,3 (1,7–3,0)
26,5 (21,3–32,5)
Никотиновая жевательная резинка,
рассчитанная на длительное
применение (>14 недель)
2,2 (1,5–3,2)
26,1 (19,7–33,6)
Варениклин (1 мг/день)
2,1 (1,5–3,0)
25,4 (19,6–32,2)
Никотиновый ингалятор
2,1 (1,5–2,9)
24,8 (19,1–31,6)
Бупропион SR
2,0 (1,8–2,2)
24,2 (22,2–26,4)
Никотиновый пластырь (6–14 недель)
1,9 (1,7–2,2)
23,4 (21,3–25,8)
Никотиновый пластырь, рассчитанный
на длительное применение (>14 недель)
1,9 (1,7–2,3)
23,7 (21,0–26,6)
Никотиновая жевательная резинка (6–
14 недель)
1,5 (1,2–1,7)
19,0 (16,5–21,9)
Варениклин—Механизм действия
• Варениклин специально
разрабатывался как частичный
агонист по отношению к никотиновым
ацетилхолиновым рецепторам 42,
т.е. сочетает в одном соединении
качества агониста и антагониста
КУРЕНИЕ НАСЫЩАЕТ РЕЦЕПТОРЫ
После того, как никотин из сигареты связывается с никотиновыми
ацетилхолиновыми рецепторами a4b2*-nACh головного мозга, он занимает место
изотопных индикаторов (красным и желтым выделены области с высоким
содержанием индикатора, зеленым – области средней концентрации, синим низкой).
Отсутствие
Одна затяжка Три затяжки Одна сигарета Три сигареты
Brody et al 2006.
ДЕЙСТВИЕ ВАРЕНИКЛИНА
• Действие агониста снижает тягу к
курению и другие симптомы отмены
• Действие антагониста снижает
удовольствие от никотина
Эффективность
у «здоровых» курильщиков
Исследования I & II: Подтвержденный
отказ от курения (проба на оксид
углерода) в течение 4 недель (9–12)
Процент отказавшихся (%)
100
60
40
OR=3.91
OR=3.85
p<0.0001
p<0.0001
OR=1.96
OR=1.89
p<0.0001
p<0.0001
44.0
44.4
30.0
29.5
20
17.7
0
N=349
N=329
17.7
N=343
N=344
Исследование I
OR = odds ratio
Варениклин
N=340
Исследование II
Зибан
Плацебо
N=340
Эффективность у пациентов с
сердечно-сосудистыми
заболеваниями
Участники
исследования
 Мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет
 Диагностически подтвержденная ССП (наличие гипертонии не
являлось достаточным диагнозом для отбора в исследование).
Диагноз поставлен не менее, чем за 2 месяца до начала
исследования:
–
–
–
–
–
–




Перенесенный инфаркт миокарда
Состояние после стентирования
Стенокардия
Застойная сердечная недостаточность
Перенесенный инсульт или транзисторная ишемическая атака
Сахарный диабет 2-го типа
Индекс массы тела > 15 и < 38 кг/м2
Мотивированы к отказу от курения
В среднем выкуривали ≥ 10 сигарет в день за последний год
Не предпринимали серьезных попыток бросить курить за последние 3
месяца
Длительный отказ от курения:
последние 4 недели лечения (9–12
неделя)
Процент бросивших курить (%)
OR: 6.11
(95% CI: 4.18 – 8.93)
p < 0.0001
50
47.0
40
30
20
13.9
10
0
Варениклин
n = 355
Плацебо
n = 359
OR = вероятность бросить по сравнению с плацебо; CI = 95% вероятностный интервал
Наиболее распространенные побочные эффекты:
≥ 5% участников в любой из групп*
Варениклин (n = 353)
Плацебо (n = 350)
n
%
n
%
Тошнота
104
29,5
30
8,6
Головные боли
45
12,7
39
11,1
Бессонница
42
11,9
23
6,6
Рвота
29
8,2
4
1,1
Необычные
сновидения
28
7,9
6
1,7
Усталость
25
7,1
14
4,0
Назофарингит
23
6,5
30
8,6
Запор
23
6,5
7
2,0
Диарея
22
6,2
18
5,1
Головокружение
22
6,2
16
4,6
Диспепсия
19
5,4
12
3,4
*включены эффекты, которые начались или усилились во время лечения или через 30 дней после
последнего приема препарата
Эффективность у пациентов с
ХОБЛ
Участники исследования
• Мужчины и женщины 35 лет и старше с диагнозом ХОБЛ легкой и
средней тяжести (подтвержден при помощи бронходилататора FEV1
/ FVC <70% , FEV1 1% прогнозируемое нормальное значение ≥50%),
мотивированы на отказ от курения
• В среднем выкуривали ≥10 сигарет в день за прошедший год, не
было периодов отказа от курения >3 месяцев за прошедший год
• Не включались:
– Нестабильные сердечно-сосудистые заболевания; нестабильная
гипертензия; желудочно-кишечные, печеночные или эндокринные
заболевания; острая почечная недостаточность; рак (за исключением
непигментных злокачественных новообразований кожи)
– Диагноз депрессии или лечение антидепрессантами в течение
последних 12 месяцев; история психозов, панических расстройств или
биполярные психозы
– Злоупотребление алкоголем или наркотиками, нарко- или алкогольная
зависимость в течение прошедшего года или положительные
результаты анализов на запрещенные препараты
– Систематическое употребление кортикостероидов в течение 4 недель
до исследования, госпитализация с обострением ХОБЛ в течение 4
недель до исследования
– Употребление препаратов для отказа от курения в течение прошедшего
месяца
Длительный отказ от курения:
последние 4 недели лечения (9–12
неделя)
Процент бросивших курить (%)
50
OR: 8.40
(95% CI: 4.99,14.14)
P<0.0001
42.34
Варениклин (n=248)
Плацебо (n=251)
40
30
20
†
8.76
10
0
Недели 912*
*Primary endpoint
Note: An expanded logistic
regression model also containing
the treatment by center interaction
for the primary and key secondary
endpoints resulted in no
significant interaction (p-value >
0.05), thus, supporting the
generalization of the combined
results across the investigative
centers
ДОЗИРОВАНИЕ
День 1-3
0,5 мг в день
День 4-7
0,5 мг утром и вечером
День 8 и далее
(до конца 12 недели) 1 мг утром и вечером
Важно не бросать лечение раньше назначенного
срока
Эффективность еще более повышается при
продлении курса лечения до 24 недель
Контроль побочных эффектов
•
•
•
•
Частые контакты с пациентом
Прием препарата с после еды и запивая
стаканом воды
Более длительная титрация дозы (переход к
приему полной дозы препарата)
Снижение дозы (временно или постоянно)
одна таблетка раз в день
принимать препарат в другое время дня
на день или два прекращать прием препарата
Максимизация эффективности
• Индивидуальный подбор дня отказа от
курения для каждого пациента
• Обеспечение максимальной дозы
препарата при одновременном
контроле побочных эффектов
• Плавное снижение дозировки
препарата после окончания лечения
• Индивидуальный подход к
продолжительности курса лечения
Внимание
Депрессивное состояние может быть одним из симптомов
синдрома отмены. Депрессия, включая суицидальные мысли
и попытки, наблюдались у пациентов, отказывающихся от
курения. Эти симптомы также наблюдались у пациентов,
которые бросали курить, принимая Чампикс. Клиницисты
должны быть осведомлены о возможном возникновении
серьезной депрессивной симптоматики у пациентов,
бросающих курить, и консультировать их соответствующим
образом.
EMEA 2008
Групповое исследование на основе базы данных
пациентских карт терапевтов (>80.000) за несколько лет
Проходили лечение:
НЗТ
63 265
Варениклин 10 973
Бупропион 6 422
Мониторинг пациентов проводился в течение 2 месяцев
после его окончания
ВЫВОДЫ
• Не существует повышенного риска
причинения себе смертельных или
несмертельных повреждений
• Отсутствие доказательств
относительно связи с суицидальными
мыслями
• Легкий анти-депрессивный эффект
препарата
Польза от отказа от курения
и процедуры отказа
Влияние Интенсивной терапии на
смертность у курильщиков с ССЗ
Mohiuddin SM et al. CHEST 2007; 131: 446-52
Интенсивная терапия может снизить смертность у
курильщиков с ССЗ – результаты опубликованы в 2007 году
• В исследовании приняли участие 209 курильщиков с
острым ишемическим синдромом или застойной
сердечной недостаточностью
• Все участники получили 30-минутную консультацию в
клинике
– С пациентами группы интенсивной терапии,
консультант проводил часовые встречи еженедельно
в течение 3 месяцев
• В дополнение предлагались НЗТ и/или бупропион по
выбору (принимали 75%)
• Процент бросивших курить:
– 69% vs 15% за 3 месяца
– 33% vs 9% за 24 месяца
• Процент госпитализаций снизился на 44%
Mohiuddin SM et al. Chest 2007; 131: 446-52
Отказ от курения у пациентов, перенесших
острый инфаркт миокарда
• Подготовленная медсестра рассказывала госпитализированным
пациентам о рисках, связанных с продолжением курения и пользе отказа
от него
• После выписки медсестра раз в неделю на протяжении трех недель,
затем каждый месяц в течение 4 месяцев обзванивала пациентов, для
оказания необходимой (психологической) поддержки
• Согласно многим оценкам затрат и эффективности, данный тип терапии
отказа от курения признан крайне эффективным и рентабельным
• Данная программа более рентабельна по сравнению с бетаадрегенической антагонистической терапией у больных, перенесших
острый инфаркт миокарда.
Krumholz et al J Am Coll Cardiol, 1993; 22:1697-1702
Выводы/ Рекомендации
• У пациентов с респираторными
заболеваниями существует огромная
острая потребность бросить курить по
сравнению с обычным курильщиком.
• Пульмонологи должны взять на себя
активную роль, постоянно убеждая
каждого курящего пациента отказаться
от курения, рекомендуя определенный
курс лечения
Успешная модель отказа от
курения в скандинавских странах
• Терапевт:
 Выясняет, курит или нет его пациент
 Информирует пациента о возможных
последствиях курения для здоровья
 Рекомендует пациенту бросить курить
 При необходимости выписывает препараты
• Если пациент заинтересован в отказе от
курения, медсестра:
 Помогает дальнейшими консультациями
 Ведет пациента во время его попыток бросить
курить
Spasiba