Севергина В.Е.

Диссертационная работа на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Севергина В.Е.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С ЭКССУДАТИВНЫМИ ПЛЕВРИТАМИ,
ДИССЕМИНИРОВАННЫМИ ПРОЦЕССАМИ В
ЛЁГКИХ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ЭМПИЕМОЙ
ПЛЕВРЫ
Научный руководитель: д.мед.н., проф.
Грубник В.В.
Одесский Государственный Медицинский
Университет
Кафедра хирургии № 1
Одесса – 2009 г.
Актуальность проблемы
Высокая частота экссудативных плевритов,
эмпиемы плевры и диссеминированных процессов
в легких в популяции ( Гетьман В.Г. 1989г.), ( M. Schulze, A. Boehle 2001 )
Недостаточная эффективность традиционных
методов диагностики и лечения данной группы
заболеваний ( В.А. Порханов, В.Н. Бодня, В.Б. Кононенко 2002)
Высокая стоимость видеоторакоскопических
вмешательств с использованием сшивающих
одноразовых аппаратов
Длительность пребывания больных в стационаре,
снижение трудоспособности, высокий %
послеоперационных осложнений (Шулутко А.М., Овчинников А.А.,
Ясногородский О.О. 2006)
Цель работы
повысить эффективность диагностики и
лечения больных с экссудативными
плевритами, диссеминированными
процессами в лёгких и эмпиемой
плевры путём использования
современных видеоторакоскопических
технологий, с учётом клинико –
патогенетических особенностей
заболеваний.
Задачи

Разработать способы эндоскопических
(видеоторакоскопических и видеоассистированных)
биопсий.

Изучить и модифицировать методики
эндоскопического лечения плевритов различной
этиологии и эмпиемы плевры.

Разработать методики видеоторакоскопических и
видеоассистированных вмешательств при
диссеминированных процессах в лёгких.

Определить показания и противопоказания к
видеоторакоскопическим операциям при
экссудативных плевритах, диссеминированных
процессах в лёгких и эмпиеме плевры.

Провести сравнительный анализ эффективности
применения стандартных и эндоскопических методик
в комплексном лечении и диагностики пациентов с
экссудативными плевритами, диссеминированными
процессами в лёгких неясной этиологии и эмпиемой
плевры
Материалы исследования
2005-2009 гг. отделение торакальной хирургии ОКБ
284 больных:
91 – классическая плевральная пункция, дренирование
плевральной полости + торакотомия (I группа)
193 – (ВТО) Видеоторакоскопические оперативные
вмешательства + видеоассистированные
оперативные вмешательства (II группа)
Критерии включения: наличие плевритов неясной
этиологии,подозрение на диссеминированный процесс
легкого и эмпиемы плевры, возраст пациентов от 18 до
82 лет, информированное согласие пациента на участие
в исследовании.
Критерии исключения: наличие тяжелой рестриктивной
дыхательной недостаточности, острый инфаркт
миокарда; тромбоэмболия легочной артерии;
угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости
сердца, отказ пациента от участия в исследовании.
Характеристика клинических групп
Возрастная
группа
I группа (n=91)
Мужчины
II группа (n=193)
Женщины
Мужчины
Женщины
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
18-30 лет
3
1,1
1
0,4
2
0,7
2
0,7
31-40 лет
12
4,2
6
2,1
11
3,9
9
3,2
41-50 лет
32
11,3
17
6,0
101
35,6
53
18,7
51-60 лет
7
2,5
3
1,1
5
1,8
2
0,7
60-80 лет
4
1,4
2
0,7
2
0,7
2
0,7
Более 80 лет
3
1,1
1
0,4
4
1,4
-
-
ВСЕГО
61
21,6
30
10,7
125
44,1
68
24,0
Методы исследования
общеклинические, лабораторно-инструментальные,
клинико-лабораторные, клинико-морфологические,
статистические
В т.ч. рентгенографическое исследование
(полипозиционная рентгеноскопия грудной клетки),
КТ – органов грудной клетки, плевральная пункция с
аспирацией и с забором экссудата на клинический
анализ, цитологическое исследование, посевы
материала на микобактерии туберкулеза и
неспецифическую микрофлору,
электрокардиография, функциональные
исследования легких, клинический анализ крови и
мочи, определение группы и резус-фактора крови.
Пациентам второй клинической группы
дополнительно проводили лечебно-диагностическую
видеоторакоскопию с целью верификации диагноза,
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ
• Одышка
• Сухой кашель, иногда с небольшим
•
•
•
•
количеством мокроты, при эмпиеме с
гнойной мокротой
Умеренные боли в грудной клетке
Слабость
Похудание
Потливость
Структура патологии в группах сравнения
I группа (n=91)
II группа (n=193)
Абс.
%
Абс.
%
Эмпиема плевры
21
23,0
37
19,2
Диссеминированн
ые процессы
18
19,6
42
21,7
Неспецифические
плевриты
18
19,6
33
17,1
Туберкулезные
плевриты
17
18,9
41
21,3
Канцероматозные
плевриты
17
18,9
40
21,7
Сопутствующая патология у больных
Возрастные
группы
I группа (n=91)
Мужчины
II группа (n=193)
Женщины
Мужчины
Женщины
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
ИБС
19,0
31,1
14,0
46,7
42,0
33,6
23,0
33,8
ГБ
17,0
27,9
12,0
40,0
36,0
28,8
20,0
29,4
Хронический
холецистит
15,0
24,6
9,0
30,0
17,0
13,6
13,0
19,1
Пептическая
язва желудка
9,0
14,8
2,0
6,7
11,0
8,8
4,0
5,9
Пептическая
язва ДПК
12,0
19,7
3,0
10,0
18,0
14,4
3,0
4,4
Сопутствующая патология у больных
(продолжение)
Возрастные
группы
I группа (n=91)
Мужчины
II группа (n=193)
Женщины
Мужчины
Женщины
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Гепатит В
4,0
6,6
1,0
3,3
12,0
9,6
4,0
5,9
Гепатит С
7,0
11,5
1,0
3,3
14,0
11,2
2,0
2,9
Хронический
пиелонефрит
4,0
6,6
1,0
3,3
11,0
8,8
2,0
2,9
Варикозная
болезнь
4,0
6,6
7,0
23,3
11,0
8,8
22,0
32,4
ДОА
3,0
4,9
1,0
3,3
5,0
4,0
4,0
5,9
Сахарный
диабет
5,0
8,2
8,0
26,7
11,0
8,8
16,0
23,5
Бронхиальная
астма
2,0
3,3
2,0
6,7
6,0
4,8
3,0
4,4
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ
ИНФИЛЬТРАТ
РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
( СПИД 4 – я стадия )
Метастатическое
поражение легких
ТЭЛА ( мелких ветвей )
Эмпиема плевры (картина при
видеоторакоскопии)
КАНЦИРОМАТОЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ
( аденокарцинома )
Видеоэндоскопическая картина
туберкулезного плеврита
Виды вмешательств у пациентов I – группы
Всего – 91 (100%)
Плевральная пункция - 22 (24,1%)
Дренирование плевральной полости- 47 (51,6%)
Торакотомия – 22 (24,3%)
Всего ВТО -193
Мужчин – 125 (67,8%)
Женщин – 68 (32,2%)
м/а – 106 (54,9%)
Наркоз - 87 (45,1%)
Виды ВТО
1.Биопсия плевры – 193
2.Плевродез - 77 (виды):
А. Лазерный – 15
Б.Физический (диатермокоагуляционный)-20
В. Химический (тальк) - 24
Г. Химиотерапевтический (блеоцин) – 18
3.ВТО резекции – 20
4.ВТО ассистированные (VATS)– 22
I – тип - 10
II – тип - 12
5.Декортикация – 24
Продолжительность ВТО
Вид оперативного вмешательства
Продолжительность
операции (мин. )
Закрытая видеоторакоскопическая
биопсия легкого
30,5±0,5
Видеоассистируемая
трансторакальная биопсия легкого
(1-й вариант)
35,0±2,5
Видеоассистируемая
трансторакальная биопсия легкого
(2-й вариант)
31,0±2,5
Плевродез
33,0±3,5
Декортикация легкого
45,5±1,5
Биопсия плевры
25,0±1,5
Биопсия плевры
Физический плевродез
(диатермокоагуляционный)
Лазерный плевродез (патент №28876)
Химиотерапевтический плевродез
(блеоцин)
Химический плевродез
(тальк)
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ
СШИВАЮЩИЙ АППАРАТ С
РЕТИКУЛЯТОРОМ
СМЕННЫЕ ОДНОРАЗОВЫЕ КАССЕТЫ
ДЛЯ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ
СХЕМА
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ
ОПЕРАЦИИ
ВТО – РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО ДЛЯ
БИОПСИИ ПРИ
ДИССЕМИНИРОВАННОМ
ПРОЦЕССЕ
СШИВАЮЩИЙ АППАРАТ УО - 40
Видеоассистированная резекция
лёгкого (I тип)
Видеоассистированная резекция, I тип
Видеоассистированная резекция легкого
(II - тип)
Видеоассистированная резекция
лёгкого (II – тип)
Оценка возможности рутинных методов диагностики
(пункция, дренирование плевральной полости)
экссудативных плевритов, диссеминированных процессов в
легких и эмпиемы плевры
Зависимость результативности биопсии от характера
патологии и способа исследования
I группа (n=91)
Абс.
II группа (n=193)
Верифицировано
(цитологически)
(до торакотомии)
Абс.
%
Абс.
Верифицировано
(гистологически)
Абс.
%
Диссеминированные процессы
(фиброзирующий
альвеолит,
саркоидоз и др.)
18
4
22,2
42
42
100
Туберкулезные
плевриты
17
10
58,8
41
40
97,6
Канцероматозны
е плевриты
17
11
64,7
40
39
97,5
Послеоперационные осложнения
Виды осложнений
1.Остаточная полость
1 группа
n = 67
2 группа
n=193
6 (8,6%)
5 (2,5%)
2.Осумкованный
Плеврит
8 (11,5%)
7 (3,6%)
3.Нагноение раны
9 (13,4%)
6 (3,1%)
4. Кровотечение из раны в
послеоперационном периоде ,
требующее повторного
оперативного вмешательства
(реторакотомии, дополнительное
ушивание раны)
5 (7,2%)
---
.
Сравнительная характеристика
результатов операций при диссеминированных
процессах в лёгких
ВТО вмешательства Торакотомия с
+ VATS
резекцией
1. Время операции
32,5 ± 2,5мин.
60 ± 5,5 мин
2. Болевой синдром
1,5 ± 0,5 дня
6,0 ± 1,5 дня
3. Сроки дренирования
2,0 ± 0,5 дня
4,0 ± 0,5 дня
4. Сроки пребывания
больных в стационаре
6,2 ± 0,5 дня
9,4 ± 0,5 дня
Сравнительная характеристика результатов
ВТО и традиционных методов при эмпиеме
плевры
Характеристики
Традиционные
методики
ВТО
1. Сроки дренирования
13 ±1,5 дня
8±1,2 дня
2. Сроки пребывания
15,1±2 дня
9±1,5 дня
3. Количество
конверсий
4 (19,1%)
2 (5,4%)
Алгоритм диагностики плевритов неясной этиологии (по
данным Британской ассоциации пульмонологов, 2001 г.)
Алгоритм диагностики плевритов неясной
этиологии (предлагаемый)
Выводы
Разработаны
и
усовершенствованы
способы
видеоторакоскопических
и
видеоассистированных
биопсий
с
морфологической верификацией патологического процесса, которые
позволяют на 39,2% увеличить точность диагностики у пациентов с
экссудативными плевритами и эмпиемой плевры (р ≤ 0,01).
-Определены показания
и противопоказания к видеоторакоскопи ческим и видеоассистированным операциям. В качестве показаний
определены
патологические
процессы
сопровождающиеся
экссудативным плевритом диссеминированными процессами в лёгких
и эмпиемой плевры. Кроме этого определены противопоказаниями к
эндоскопическим оперативным вмешательствам: инфаркт миокарда,
тромбоэмболия легочной артерии, угрожающие жизни нарушения
ритма и проводимости сердца, полиорганная недостаточность,
нарушения свертывающей системы крови и выраженная дыхательная
недостаточность, не связанная с плевральным синдромом.
- Разработаны и модифицированы методики эндоскопического
лечения плевритов канцероматозного происхождения (лазерный
плевродез, введение талька и блеоцина в плевральную полость,
патент № 28876), что позволяет добиться устойчивой ремиссии в
78,1% случаев и на 21,2% сократить количество рецидивов (р≤ 0,05).
Выводы (продолжение)
-При диссеминированных процессах в лёгких разработаны методы
забора биопсийного материала (видеоассистированные оригинальные
оперативные вмешательства с введением сшивающего аппарата УО –
40 через миниторакотомный доступ в плевральную полость, а также
выведением участка лёгкого через миниторакотомный доступ из раны,
подано 2 заявки на патент), что позволило добиться в 100%
верификации заболевания.
- Проведен сравнительный анализ эффективности применения
традиционных (плевральная пункция, дренирование плевральной
полости и торакотомия) и эндоскопических вмешательств в
диагностике и лечении пациентов с экссудативными плевритами,
диссеминированными процессами в лёгких различной этиологии и
эмпиемой плевры. Использование усовершенствованных
эндоскопических вмешательств позволяет снизить количество
послеоперационных осложнений в 3 раза, сократить сроки пребывания
в стационаре с 11,21,5 до 6,20,5 дней (р≤ 0,05).