Препараты, влияющие на гомеостаз

Препараты,
влияющие на гомеостаз
Жидкость в организме
60%
Внутриклеточное пространство
Внеклеточное пространство
40%
20%
плазма
5%
интестициальная
жидкость
15%
Жидкость в каждом жидкостном пространстве имеет определенный
состав электролитов.
К+, PO4‾
внутриклеточное пр-во
Na+, Сl-
межклеточное пр-во
Белки плазмы:
гаммаглобулины,
альбумины
(онкотическое
давление)
внутрисосудистое пр-во
внеклеточное пр-во
Na/К-зависимая
АТФ-аза
2 К+
внутриклеточные
белки
3 Na+
Na+
Внутриклеточные белки представляют
собой недиффундирующие анионы,
поэтому, для предотвращения развития
внутриклеточной гиперосмолярности
Na/К-зависимая АТФ-аза обеспечивает
неравномерный обмен Na на К в
соотношении 3:2.
Нарушение функции Na/К-зависимой
АТФ-азы (например, при ишемии или
гипоксии), приводит к
прогресирующему набуханию клеток.
Na+ - основной катион
внеклеточной жидкости,
концентрация которого в основном
и определяет объем внеклеточной
жидкости.
Следовательно, изменение объема
внеклеточной жидкости сопряжено
с изменениями общего содержания
Na в организме, что определяется
поступлением Na, его экскрецией
почками и внепочечными потерями.
Артериальный
конец капилляра
30 мм рт.ст.
5 мм рт.ст.
6 мм рт.ст.
Онкотическое
давление плазмы
13 мм рт.ст.
10 мм рт.ст.
5 мм рт.ст.
6 мм рт.ст.
Онкотическое
давление плазмы
Фильтрационное
давление
Венозный конец капилляра
Гидростатическое
давление в капилляре
Гидростатическое
давление интерстиция
Интерстициальное
онкотическое давление
28 мм рт.ст.
Эффективное
фильтрационное давление
Гидростатическое
давление в капилляре
Гидростатическое
давление интерстиция
Интерстициальное
онкотическое давление
28 мм рт.ст.
7 мм рт.ст.
Критерии степени дегидратации для детей
Для детей первого года
жизни
Для детей старше года
Степень дегидратации
Потеря массы тела
Потеря массы тела
1 степень
До 5%
До 3%
2 степень
6 – 10%
До 6%
3 степень
11 – 15%
До 9%
Клинический метод оценки ОЦК
Проявления
Степень
1
2
3
Слизистые оболочки
Влажные
Сухие
Очень сухие
Общий вид,
состояние (дети
младшего возраста)
Жажда, чувство
тревоги и
беспокойство
Жажда, беспокойство или
сонливость
Сонливость, потливость и
охлаждение кожных
покровов, возможно
коматозное состояние
Дыхание
В норме
Глубокое, м.б. учащенное
Глубокое и учащенное
Диурез
В норме
Снижен, моча темная
Моча не выделяется в
течение нескольких часов
ЧСС в покое
В норме
Частый и слабый
Частый и слабый
САД в покое
В норме
В норме или низкое
Ниже 90 мм рт.ст.
Лабораторный метод оценки ОЦК
показатель:
признаки дегидратации:
гематокрит (Ht)
рН артериальной крови
удельный вес мочи
анализ мочи
увеличение
метаболический ацидоз
> 1010
↑ уд.веса, содержание электролитов, рН мочи,
ацетоновые тела и т.д.
↑ или ↓
концентрация Na или Cl в плазме
Лабораторная диагностика различных видов дегидратации
Показатель
Норма
Вид дегидратации
Гипертоническая
Изотоническая
Гипотоническая
Осмотическая
концентрация
плазмы
270 – 295 мосм/л
Повышена
Норма
Понижена
Концентрация
Na плазмы
130 – 145
ммоль/л
Повышена
Норма
Понижена
Концентрация
общ. белка
65 – 85 г/л
Норма
Повышена
Повышена
Эритроциты
4,7 – 5,2х1012/л
Норма
Повышено
Повышено
Гематокрит
38 – 60%
Норма
Повышен
Повышен
Формулы для расчетов дефицита Na и K
Дефицит Nа ммоль/л = (Na должный (140) - Na истинный) х масса тела х f
Дефицит К ммоль/л = (Na должный (5) - К истинный) х масса тела х f
f – коэффициент содержания внеклеточной воды, зависящий от возраста
Недошенные
0,45
Новорожденные
0,4
Грудные дети
0,3
Дети младшего возраста
0,25
Дети школьного возраста
0,2
В среднем
0,3
Рассчитанная доза препарата прибавляется к суточной потребности
Принципы трансфузионной тактики:
1. Кристаллоидные р-ры – водные растворы низкомолекулярных ионов (солей),
иногда в сочетании с глюкозой. Кристаллоидные растворы быстро проникают сквозь
сосудистую стенку и распределяются преимущественно во внеклеточном пространстве
2. Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и препараты крови)
- Плазмозаменители (коллоидные растворы) – содержат не только ионы, но и
высоко-молекулярные соединения (белки и полисахариды), поддерживают коллоидноосмотическое давление плазмы и большей частью остаются в сосудистом русле
- Свежезамороженная плазма (элементы ДВС синдрома наблюдаются при любой
кровопотере, СЗП нужна не столько для увеличения ОЦК сколько для нормализации
факторов свертывания крови (в ней их содержится больше, чем в нативной плазме)
- Эритроцитарная масса - при массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК), ее
соотношение с СЗП должно быть около 1:3).
- Трансфузия тромбоцитов (при выраженной тромбоцитопении – ниже 50-60
тыс/мкл, связана обычно с ДВС)
3. Корригирующие растворы – предназначены для коррекции нарушений
гидроионного и кислотно-щелочного баланса
4. Переносчики кислорода следует использовать при вынужденном отказе от
гемотрансфузии и недостаточном массообмене О2
Средства для восполнения ОЦК
кристаллоиды
- моноионные
- полиионные
- гипоосмолярные
- изоосмолярные
- гиперосмолярные
природные
Альбумин, СМП
препараты желатина:
гелофузин, желатиноль
коллоиды
искусственные
декстраны: полиглюкин,
реополиглюкин
ГЭК: Рефортан, Стабизол,
Гемохес, Волювен и др.
пр-ты крови
Эритроцитарная масса,
тромбовзвесь, плазма
антигипоксанты
Реамберин, мафусол и др.
искусственные
переносчики О2
Перфторуглероды,
модифицированный Нb и др.
Краткая характеристика растворов, используемых при
проведении инфузионной терапии
Концентрация ионов, ммоль/л
Раствор
Осмотическая
концентрация,
мосм/л
Na+
К+
Са++
Mg++
Cl-
HCO3
NaCl 0,9%
145
-
-
-
145
-
290
NaCl 10%
855
-
-
-
855
-
1710
KCl 7,5%
-
1000
-
-
1000
-
2000
CaCl2 10%
-
-
898
-
898
-
1796
MgSO4 25%
-
-
-
2078
-
-
4156
Р-р Рингера
140
4
6
-
150
-
300
Глюкоза 5%
-
-
-
-
-
-
278
Глюкоза 10%
-
-
-
-
-
-
523
Глюкоза 20%
-
-
-
-
-
-
1110
Глюкоза 40%
-
-
-
-
-
-
2220
Полиглюкин
154
-
-
-
154
-
308
Реополиглюкин +
Глюкоза
-
-
-
-
-
-
667
Реополиглюкин +
NaCl
154
-
-
-
154
-
308
«Физиологические соотношения» растворов глюкозы натрия
Возраст
Соотношение глюкозы/солевые растворы
До 2 месяцев
4/1
3 мес – 1 год
3/1
1 год – 3 года
2/1
Старше 3 лет
1/1
Соотношения растворов глюкозы и натрия при различных
видах дегидратации
Вид дегидратации
Соотношение глюкозы/солевые растворы
Изотоническая
1 / 1 (дети первых месяцев жизни 2/1)
Гипотоническая (соледефицитная)
1 / 3 (дети первых месяцев жизни 1/2)
Гмпертоническая (вододефицитная)
3 / 1 (дети первых месяцев жизни 2/1)
Коллоидные растворы
природные
коллоиды
искусственные
- альбумин (5 и 25%)
- белковая фракция плазмы (СМП) - содержит
помимо альбумина α- и β-глобулины, что дает
возможность возникновения гипотонии
аллергического генеза во время трансфузии
препараты желатина: могут вызвать
опосредованные гистамином аллергические
реакции (запрещены к применению в США)
декстран – высокомолекулярный полимер
глюкозы, получается путем бактериальной
ферментации
- декстран с М 70000 (Полиглюкин, Макродекс)
более эффективно восполняет ОЦК за счет
большей молекулярной массы
- дестран с М 40000 (Реомакродекс,
Реополиглюкин) – не только восполняет ОЦК,
но и улучшает микроциркуляцию
ГЭК: Рефортан, Стабизол, Гемохес, Волювен
Инфузионная терапия дефицита ОЦК (ОЦПл)
Распределение воды между пространствами
организма (через 15 минут)
Кровезаменители
(осмолярность
мосм/л)
Внеклеточное пространство
Внутриклеточное
пространство
Плазма
Интерстициальная
жидкость
Коллоиды
+ 100%
-
-
Электролиты
+ 25%
+ 75%
-
Р-р глюкозы 5%
+ 7%
+ 28%
+ 65%
Свежезамороженная плазма (СЗП)
смесь трех белков: альбумина, глобулина и фибриногена
1. Риск передачи инфекций: гепатит С - 1/3300 переливаемых доз,
гепатит В - 1/200000 доз,
ВИЧ-инфекция - 1/225000 доз
2. Трансфузионный отек легких - 1/ 5000 трансфузий
3. Ухудшает состояние системы дыхания и продлевает ИВЛ (Причина реакция лейкоагглютинации антител,
поступающих с плазмой донора. СЗП содержит
донорские лейкоциты -от 0,1 до 1 х 108)
4. Активируют нейтрофилы, вызывая их адгезию на эндотелии
сосудов малого круга
Фармакологические свойства гемодинамических
кровезаменителей (коллоидов)
• Волемический эффект (=>100%) и его продолжительность (ч.)
• Относительная вязкость
• Коллоидно-осмотическое давление (мм рт.ст.)
• Дезагрегация эритроцитов
• Гемодилюция
• Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный
гемостаз (ГЭК, декстраны)
• Цитопротекторное действие «заклепки эндотелия» (ГЭК 200/0,5,450/0,7)
• Максимальная суточная доза (мл/кг/сутки или г/кг/сутки)
• Анафилактоидные реакции
• Синдром острого гиперонкотического повреждения почек (декстраны)
• Зуд кожи, слизистых (ГЭК)
Декстраны
1. Отрицательно воздействуют на систему свертывания крови снижают II, V, VIII факторы свертывания (Это связано с тем, что в растворе
декстрана содержится около 10% высокомолекулярной фракции с М >
100000 Д, такая молекула сорбирует на себя почти все факторы
свертывания.
2. Снижают функциональную активность тромбоцитов, обволакивая их и
блокируя их адгезивные свойства
3. Частые аллергические реакции.
Возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть
антитела на бактериальные полисахариды. Эти антитела взаимодействуют
с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая, в
свою очередь, приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.
4.Кроме того, крупные обломки декстрана способны блокировать почечные
канальцы, вызывая их “ожог” (“декстрановая” или “полиглюкиновая” почка).
Кровезаменители и объем плазмы
Раствор
Увеличение ОЦП, мл
(при инфузии 1 литра
раствора)
Продолжительность
эффекта, час
Р-р Рингера-лактата
200
2
5% р-р альбумина
500
24
20% р-р альбумина
400
24
Реополиглюкин
1000
6
Полиглюкин
800
24
Гидроксиэтилированный крахмал
(ГЭК)
Гидроксиэтиловый крахмал – искусственный коллоид, полученный
из разветвленного и стабильного компонента кукурузного крахмала
(амилопектина), к молекулам глюкозы которого присоединены
гидроксиэтиловые группы. Введение в состав молекулы гидроксиэтиловых остатков делает соединение устойчивым к действию
амилазы крови и повышает его физическую стабильность.
Препараты ГЭК характеризуются молекулярной массой и степенью
концентрация
замещения.
гидроксиэтилкрахмала
ГЭК (200/0,5) 6 % - Рефортан ГЭК
ГЭК (200/0,5) 10 % - Рефортан ГЭК
ГЭК (450/0,7) 6 % - Стабизол ГЭК
характеристика
молекулярного веса
характеристика
гидроксиэтилирования, молярное
замещение /МЗ/ (0,7)
Формула ГЭК
O- R1 (глюкоза или -CH2- CH2-OH)
R2-O
H
6
5
H
H
4
O-R2
R2-O
3
1
H
2
H
O- R1
O-R2 глюкоза
Молярное замещение ГЭК 200/0,5 (гемохес,
рефортан)
2
2
2
2
6
Единица
глюкозы
MЗ = 5/10 = 0,5
-CH2- CH2-OH
С2/С6 = 6,5/1
Молярное замещение ГЭК 130/0,4
(венофундин)
2
2
2
6
Единица
глюкозы
-CH2- CH2-OH
MЗ = 4/10 = 0,4
С2/С6 = 9/1
Значение различных параметров ГЭКа
и их влияние на фармакокинетику
Молярное замещение (МЗ) - выражается десятичной дробью,
означающей отношение числа гидроксиэтиловых групп к числу
остатков глюкозы.
Стабизол® - МЗ = 0,7 - это означает, что на
10 молекул глюкозы приходится
7 гидроксиэтиловых групп
Чем больше МЗ, тем дольше продолжается объемный эффект
Длительность объемного эффекта
для Рефортана 3 - 4 часа
для Стабизола
6 - 8 часа
Рефортан (ГЭК 200/0,5) 6 %
500 мл содержат следующие компоненты
 Гидроксиэтилкрахмал 200 000
 Натрия гидрохлорид
 Вода для инъекции
Осмолярность
к.о.д.
рН
30,00 г
4,5 г
до 500 мл
300 мосмоль/л
28 мм рт.ст.
4,0 - 7,0
Стабизол (ГЭК 450/0,7) 6 %
500 мл содержат следующие компоненты
 Гидроксиэтилкрахмал 450 000
 Натрия гидрохлорид
 Вода для инъекции
30,00 г
4,5 г
до 500 мл
Осмолярность
к.о.д.
рН
300 мосмоль/л
28 мм рт.ст.
4,0 - 7,0
Восполнение объема
Рефортан
Рефортан плюс
Стабизол
Достигаемый объем
относительно
введенного объема
жидкости (%)
100
130
100
Продолжительность в
часах
3-4
3-4
6-8
Изоонкотическое
Гиперонкотическое
Изоонкотическое
Коллоидно-осмотическое
давление
Пространственно
распределения
Выведение
главным образом внутрисосудистое
главным образом ренальное
Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК
и желатины (гелофузина)
Параметры
Растворы ГЭК (6%)
Стабизол
(Hetastarch)
Гемохес
(Pentastarch)
Венофундин
(Tetrastarch)
Гелофузин
Средний молек. вес, Д
450 000
200 000
130 000
30 000
Молярное замещение*
0,7
0,5
0,42
-
C2/C6
3,2/1
6,5/1
9/1
-
Волемический эффект, %
100%
100%
100%
100%
Продолжительность ВЭ, часы
6-8
3-4
3- 4
3- 4
Макс. суточная доза, мл/кг
20
33
50
200
КОД, мм. рт. ст
18
30
36
33
месяцы
недели
недели
2 суток
+
+
-
-
Заметно снижает
снижает
Снижает в
высоких дозах
Не влияет
Персистирование в СМФ
Цитопротекторное действие
Прямое отрицательное
воздействие на гемостаз
* - среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу
Сравнительная характеристика
гемодинамических кровезаменителей
Наименование раствора
Mw/ степень
замещения
ВЭ,%
Длит.
ВЭ, час.
ОВК
(N=3,2-5,6)
КОД,
мм.рт.ст
3-4
1,9
33
Производные желатина
Гелофузин
30
100
Производные декстрана
Полиглюкин
60
120
4-6
2,8-4
59
Реополиглюкин
35
140
3-4
4-5,5
90
Производные ГЭК
Волювен
130/0.4
100
4
1,3
36
Венофундин
130/0.4
100
4
1,3
36
ХАЕС – стерил 6%
200/0.5
100
3-4
1,4
36
Гемохес 6%
200/0.5
100
3-4
1,9
31
Рефортан 6%
200/0.5
100
3-4
1,4
28
ХАЕС-стерил 10%
200/0.5
145
3-4
2,5
68
Гемохес 10%
200/0.5
145
3-4
3,7
70
Рефортан плюс 10%
200/0.5
145
3-4
2,5
65
Стабизол 6%
450/0.7
100
6-8
3,0
18
Соотношение применения коллоидов в клиниках
СПбГМУ (1800 коек)
100%
80%
60%
40%
20%
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
03
20
04
0%
Гемохес 6%
Полиглюкин
Реополиглюкин
Желатиноль
Гелофузин